Lungsarkoidos - orsaker och patogenes

Orsaker till pulmonell sarkoidos

Orsakerna till sarkoidos är okända. Under lång tid fanns det en uppfattning att sarkoidos var en specifik form av tuberkulos och därför orsakades av Mycobacterium tuberculosis. För närvarande är dock denna synvinkel impopulär och delas endast av enskilda forskare. Tre viktiga omständigheter talar mot sarkoidosens tuberkulösa natur - negativa tuberkulinreaktioner hos de flesta patienter med sarkoidos, avsaknaden av effekt av behandling med antituberkulosläkemedel och den höga effektiviteten av behandling med glukokortikoidläkemedel.

Det är dock möjligt att sarkoidos i vissa fall orsakas av ovanliga, förändrade mykobakterier, vilket framgår av likheten mellan sarkoid och tuberkulöst granulom, samt upptäckten av mycket små former av mykobakterier hos många patienter med sarkoidos.

För närvarande övervägs rollen av följande möjliga etiologiska faktorer för sarkoidos: yersinios, virus- och bakterieinfektioner, svamp, parasitinvasion, tallpollen, beryllium, zirkonium och vissa läkemedel (sulfonamider, cytostatika).

Det vanligaste antagandet handlar om sjukdomens polyetiologiska uppkomst. Medfödd predisposition för sarkoidos utesluts inte (familjära former av sarkoidos har beskrivits, liksom mer frekvent detektion av HLA-A1-, B8-, B13-antigener hos patienter med sarkoidos jämfört med den allmänna befolkningen).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogenes av pulmonell sarkoidos

För närvarande anses sarkoidos vara en primär immunsjukdom som uppstår som svar på en okänd etiologisk faktor och kännetecknas av utvecklingen av alveolit, bildandet av granulom som kan fibrosera eller försvinna.

Till viss del liknar patogenesen för sarkoidos patogenesen för idiopatisk fibroserande alveolit.

Som svar på inverkan av den etiologiska faktorn utvecklas sjukdomens initiala stadium - ansamling av alveolära makrofager och immunkompetenta celler i alveolerna, lungornas interstitiella vävnad. Alveolära makrofager spelar en stor roll. Deras funktionella aktivitet ökar kraftigt. Alveolära makrofager hyperproducerar ett antal biologiskt aktiva substanser:

• interleukin-1 (stimulerar T-lymfocyter och attraherar dem till inflammationsstället, dvs. den interstitiella vävnaden i lungorna och alveolerna);
• plasminogenaktivator;
• fibronektin (främjar en ökning av antalet fibroblaster och förbättrar deras biologiska aktivitet);
• mediatorer som stimulerar aktiviteten hos monocyter, lymfoblaster, fibroblaster, B-lymfocyter (för mer information, se ”Idiopatisk fibroserande alveolit”).

Som ett resultat av aktivering av alveolära makrofager ackumuleras lymfocyter, fibroblaster och monocyter, och T-lymfocyter aktiveras avsevärt. Aktiverade T-lymfocyter utsöndrar interleukin-2, under vars inverkan T-effektorlymfocyter aktiveras och producerar ett antal lymfokiner. Tillsammans med detta producerar T-lymfocyter, liksom alveolära makrofager, ett antal ämnen som stimulerar proliferationen av fibroblaster och följaktligen utvecklingen av fibros.

Som ett resultat av utvecklingen av de ovan nämnda cellulära relationerna utvecklas sjukdomens första morfologiska stadium - lymfoid-makrofag-infiltration av det drabbade organet (i lungvävnaden - detta är utvecklingen av alveolit). Sedan, under inverkan av mediatorer som produceras av aktiverade T-lymfocyter och makrofager, uppstår epitelioida cellgranulom. De kan bildas i olika organ: lymfkörtlar, lever, mjälte, spottkörtlar, ögon, hjärta, hud, muskler, ben, tarmar, centrala och perifera nervsystemet, lungor. Den vanligaste lokaliseringen av granulom är intratorakala lymfkörtlar och lungor.

Granulom har följande struktur. Granulomets centrala del består av epitelioida och jättelika flerkärniga Pirogov-Langenghans-celler, de kan bildas från monocyter och makrofager under inverkan av aktiverade lymfocyter. Lymfocyter, makrofager, plasmaceller och fibroblaster finns längs granulomets periferi.

Granulom vid sarkoidos liknar tuberkulösa granulom, men till skillnad från de senare kännetecknas de inte av kaseös nekros; dock kan tecken på fibrinoidnekros observeras vid vissa sarkoidgranulom.

Granulom producerar ett antal biologiskt aktiva substanser. År 1975 fastställde Liebermann att granulom vid sarkoidos producerar angiotensinkonverterande enzym. Det produceras av endotelet i lungkärlen, såväl som av alveolära makrofager och epitelioida celler i sarkoidgranulomet. Det har fastställts att en hög nivå av angiotensinkonverterande enzym korrelerar med hög aktivitet i den patologiska processen vid sarkoidos. Det är möjligt att produktionen av angiotensinkonverterande enzym av granulomceller spelar en viss roll i bildandet av fibros. En hög nivå av angiotensinkonverterande enzym leder till ökad bildning av angiotensin-II, vilket stimulerar processerna för fibrosbildning. Det har fastställts att sarkoidgranulom också producerar lysozym, vilket korrelerar med aktiviteten i den patologiska processen och produktionen av angiotensinkonverterande enzym.

Vid sarkoidos har man även konstaterat en kalciummetabolismrubbning, vilken manifesterar sig som hyperkalcemi, kalciumuri, kalciumavlagringar och bildandet av förkalkningar i njurar, lymfkörtlar, vävnader i nedre extremiteter och andra organ. Det antas att ökad produktion av vitamin D, där alveolära makrofager och granulomceller deltar, är viktig för utvecklingen av hyperkalcemi. Vid granulom är även alkaliskt fosfatasaktivitet ökad, vilket vanligtvis föregår granulomets fibrosstadium.

Sarkoidosgranulom finns huvudsakligen i de subpleurala, perivaskulära och peribronkiala delarna av lungorna, i den interstitiella vävnaden.

Granulom kan vara helt resorberade eller fibroserade, vilket leder till utveckling av diffus interstitiell lungfibros (stadium III av pulmonell sarkoidos) med bildandet av en "bikakelunga". Utveckling av interstitiell lungfibros observeras hos 5–10 % av patienterna, men Basset (1986) fann utveckling av fibros i 20–28 % av fallen.

Granulom som utvecklas vid sarkoidos måste differentieras från granulom vid exogen allergisk alveolit.

Avsaknaden av transformation av det granulomatösa stadiet till fibros kan förklaras av den ökade produktionen av alveolära makrofager och lymfocyter av faktorer som hämmar fibroblasttillväxt och fibrosbildning.