Retrofaryngeal adenoflegmon: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Man skiljer mellan retrofaryngeala abscesser och adenoflegmoner, laterala abscesser och adenoflegmoner i det perifaryngeala utrymmet, intrafaryngeala (viscerala) flegmoner, flegmonös lingual periamygdalit, Ludwigs angina, abscess i epiglottis, abscess i de laterala faryngeala vecken, sköldkörtelskada och cervikal mediastinit.

Enligt A.Kh. Minkovsky (1950) finns följande mekanismer i patogenesen av ovanstående komplikationer av flegmonös angina:

1. som ett resultat av spontan bristning av pus från en peritonsillär abscess direkt in i det perifaryngeala utrymmet;
2. vid skada på svalgets laterala vägg under öppning av en abscess;
3. som en komplikation av abscess-tonsillektomi;
4. vid trombos i tonsillvenerna och metastasering av variga embolier i det perifaryngeala utrymmet;
5. vid suppuration av lymfkörtlarna i det perifaryngeala utrymmet.

En viktig faktor som spelar en betydande roll i uppkomsten av flegmon i det parafaryngeala utrymmet är bindväven och den lösa cellulosa som fyller det, vilka utgör en gynnsam miljö för utvecklingen av patogena mikroorganismer. Med hjälp av styloglossusmuskeln, som går snett nedåt och inåt från halsutskottet till svalget, kan det parafaryngeala utrymmet villkorligt delas in i främre och bakre sektioner. Oftast sker ett genombrott av pus från en paratonsillär abscess i den främre delen. Stora kärl och nerver passerar längs det parafaryngeala utrymmet, genom vilkas mantlar infektionen kan spridas både i cefalisk och thorakal riktning, vilket orsakar variga komplikationer (abscesser) på motsvarande lokalisering. Dessa komplikationer underlättas också av det faktum att det parafaryngeala utrymmet är anslutet till det retrofaryngeala utrymmet som bildas av gapet mellan svalg- och prevertebral fascia, vars penetration av infektion orsakar djupa retrofaryngeala abscesser som sprider sig längs ryggraden. Nedtill övergår det parafaryngeala utrymmet i den mediana fissuren i halsen, som är belägen under PC:ns kropp mellan den mellersta och ytliga fascian på ena sidan och den djupa fascian på den andra. Närvaron av denna fissur är orsaken till infektionsspridningen i mediastinum, eftersom den (fissuren) vid den övre skåran i bröstbenet övergår i det främre mediastinum. Mellan de inre och yttre pterygoidmusklerna finns den pterygoide venösa plexusen, som tar emot grenar från tonsillerna och de parafaryngeala formationerna, och som kommunicerar med den nedre oftalmiska venen och, genom den mellersta cerebrala venen, med dura mater. Tromboflebit i ovanstående vener av tonsillogen natur kan leda till orbitala och intrakraniella purulenta komplikationer.

En predisponerande faktor för retrofaryngeal adenoflegmon är förekomsten av retrofaryngeala lymfkörtlar, nära förknippade med epifaryngeala lymfkörtlar och lymfkörtlar belägna på den bakre ytan av den mjuka gommen, och reagerar främst på paratonsillära purulenta processer. Dessa retrofaryngeala lymfkörtlar, belägna på båda sidor om det mediala planet i det retrofaryngeala utrymmet, är reducerade vid 3-4 års ålder, men innan dess spelar de en viktig patogenetisk roll i uppkomsten av retrofaryngeal flegmon i tidig barndom. Samma lymfkörtlar finns i den lösa bindväven och cellulosa i det retrofaryngeala utrymmet, som stratifierar det, belägna i lager mellan slemhinnan, bindväven, det muskelskiktet av faryngeala constrictorer, prevertebral fascia och muskler och direkt framför halskotornas kroppar. Således kan retrofaryngeal adenoflegmon definieras som en varig inflammation i retrofaryngeala lymfkörtlar och lös bindväv i det retrofaryngeala utrymmet, begränsad på den laterala sidan av kärl-nervknippet och utvecklad i faryngealt-mandibulära utrymmet på motsvarande sida. Ibland penetrerar pus in i de perivaskulära vävnaderna, vilket resulterar i bildandet av en lateral faryngeal abscess. Nedåt kommunicerar det retrofaryngeala utrymmet med det bakre mediastinum.

Den huvudsakliga infektionskällan vid abscesser i parafaryngeala utrymmet är patologiskt förändrade tonsiller eller paratonsillär abscess. Man bör dock komma ihåg att parafaryngeala abscesser kan ha odontogent eller öronursprung. Vid abscesser av tandursprung är de största förändringarna i faryngeala vävnader belägna intill den sjuka tanden (dess parodontit, pulpagangrän eller djup karies), avtagande mot tonsillerna. Vid abscesser av tonsillärt ursprung sker de största förändringarna i den "kausala" tonsillen och i vävnaderna som omger den.

Beroende på patientens ålder förekommer retrofaryngeal adenoflegmon i två former: retrofaryngeal adenoflegmon i tidig barndom och retrofaryngeal adenoflegmon hos vuxna.

Retrofaryngeal adenoflegmon i tidig barndom uppträder i form av abscessbildning i lymfkörtlar, oftast hos spädbarn i åldern 2-7 månader. Det kan orsakas av akut rinit eller tonsillit av adenoviral etiologi, men oftast provoceras det av akut adenoidit.

Symtom och kliniskt förlopp av retrofaryngeal adenoflegmon. Förutom förhöjd kroppstemperatur och rinnande näsa har barnet problem med att suga och svälja, samt problem med att svälja via näsan eller strupen. På grund av dessa problem "tar" barnet inte bröstet eller flaskan, eftersom det inte kan svälja mjölken som rinner ut ur munnen eller näsan. Barnets sömn är orolig och åtföljs av skrik, snarkning och väsande andning. Abscessen kan vara lokaliserad i nasofarynx, och sedan uppstår problem med nasal andning och slutet nasalt tal. När abscessen är lokaliserad i de nedre delarna av svalget uppstår kvävningsattacker på grund av svullnad i laryngofarynx, kompression av struphuvudet och problem med att svälja på grund av kompression av matstrupens ingång.

Faryngoskopi avslöjar en fluktuerande svullnad på svalgets bakvägg, täckt med hyperemisk slemhinna, belägen något lateralt. Nasofaryngeal abscess, som hos barn bestäms genom palpation, är också belägen något lateralt, eftersom det retrofaryngeala utrymmet, beläget i nivå med nasofarynx och svalg, är uppdelat i två halvor av en medialt belägen fibrös septum.

Abcessen utvecklas under 8–10 dagar och kan öppna sig av sig själv, med var som rinner in i struphuvudet och luftstrupen och når de nedre luftvägarna. Barnet dör sedan av kvävning, vilket uppstår till följd av larynxkramp och fyllning av små bronker med variga massor.

Diagnosen ställs utifrån den kliniska bilden och resultatet av en punktion eller öppning av abscessen. Om en retrofaryngeal abscess uppstår under difteri i svalget eller scharlakansfeber, orsakar direkt diagnos stora svårigheter, eftersom tecknen på abscessen maskeras av symtomen på dessa infektionssjukdomar. Retrofaryngeal adenoflegmi bör differentieras från varbildning av ett lipom i den bakre svalgväggen.

Behandling av retrofaryngeal adenoflegmon sker omedelbart kirurgiskt, genom att öppna abscessen utan någon bedövning. Vid massiva abscesser och andningssvikt placeras barnet, insvept i ett lakan, i rosenställning (liggande på rygg med skulderbladen på bordskanten och huvudet bakåt) och hålls av en assistent. Munnen öppnas med en munknäppning, och abscessen öppnas vid den största utbuktningen med trubbiga medel med lämpligt instrument med snabb spridning av dess grenar. Omedelbart efter att abscessen öppnats, på kirurgens order, vänder assistenten omedelbart barnet med ansiktet nedåt och fötterna uppåt så att varet rinner in i munhålan. Om andningen upphör, vilket är sällsynt, utförs rytmiska ryckningar i tungan eller artificiell ventilation, luftstrupen intuberas. För detta måste rummet där operationen utförs vara utrustat och försett med lämplig återupplivningsutrustning.

Vid små bölder placeras barnet, insvept i ett lakan, på assistentens lår, som vid adenotomi, med huvudet lutat framåt, tungan pressas nedåt med en spatel och bölden öppnas med ett snabbt snitt nerifrån och upp med en inlindad skalpell, snittlängden är 1 cm. Efter öppning lutar assistenten omedelbart barnets huvud framåt och nedåt för att förhindra att var kommer in i luftvägarna.

Under de följande och de efterföljande dagarna efter att abscessen öppnats, sprids sårets kanter isär. Återhämtning sker inom några dagar, men om kroppstemperaturen inte sjunker, barnets allmäntillstånd är otillfredsställande och det inte finns någon märkbar positiv dynamik i sjukdomen, bör man misstänka förekomsten av ytterligare en abscess, lunginflammation eller penetration av var i angränsande vävnader eller i mediastinum. I det senare fallet är prognosen kritisk.

Retrofaryngeal adenoflegmon hos vuxna är ett sällsynt fenomen, dess orsak, tillsammans med paratonsillär abscess, kan vara allmänna infektionssjukdomar (till exempel influensa), främmande kroppar i svalget eller dess termiska eller kemiska brännskador, olika ulcerösa processer (från vulgärt aftöst till specifikt), faryngealt trauma. Dessa komplikationer hos vuxna är allvarliga och kompliceras ofta av mediastinit.

Sekundära retrofaryngeala adenoflegmoner som komplikationer av purulenta processer i angränsande anatomiska strukturer är också ett sällsynt fenomen, liknande osteit i skallbasen, atlasens främre båge och faryngeala abscesser av rhinogen etiologi.

Kirurgisk behandling av äldre barn och vuxna utförs genom transoral öppning av abscessen med preliminär appliceringsanestesi med en 5-procentig kokainlösning eller en 3-procentig dikainlösning, eller efter infiltrationsanestesi av slemhinnan med en 1-procentig novokainlösning. Extern åtkomst till en parafaryngeal abscess används extremt sällan vid omfattande laterala flegmoner i halsen, när bred dränering av abscesskaviteten är nödvändig med efterföljande behandling av öppet sår. Den externa metoden används vid cervikal mediastinotomi när cervikal mediastinit diagnostiseras.

[ 1 ]