Purulent perikardit

Inflammatoriska processer i hjärtsäcken – perikardbursan – kan ha olika uppkomst- och utvecklingsmekanismer, och variera i behandlingsmetoder och prognos. Purulent perikardit har dock det mest ogynnsamma förloppet: många fall av denna sjukdom slutar med döden. Specialister anser det vara oerhört viktigt att utföra operativa diagnostiska åtgärder i tid med ytterligare väl genomtänkt behandling. [ 1 ]

Epidemiologi

Purulent perikardit är ett sällsynt tillstånd som förekommer hos mindre än 1 % av patienter med hjärtproblem. Enligt västeuropeiska uppskattningar är patologin oftast provocerad av stafylokocker, streptokocker och pneumokocker. Bland de associerade lesionerna är empyem och lunginflammation vanliga.

Hos patienter med immunbrist eller efter thoraxkirurgiska ingrepp isoleras i de flesta fall Staphylococcus aureus (30 %) och svampinfektion (20 %). Anaeroba patogener kan isoleras från orofaryngeala regionen.

Infektionsmedel sprids hematogent, antingen genom det retrofaryngeala området, hjärtklaffar eller subdiafragma.

Neisseria meninghitidis kan påverka hjärtsäcken genom att initiera en immunassocierad steril effusion, eller genom direkt infektion och utveckling av ett varigt svar.

Det mikroskopiska mönstret hos patienter med iatrogen och HIV-associerad immunsuppression kan vara mer varierat och exotiskt.

I allmänhet förstås purulent perikardit som en infektiös (oftare mikrobiell) exsudativ inflammation i hjärtsäcken, under vars utveckling det sker en ansamling av exsudativt pus i perikardbursan. Purulent perikardit är i de flesta fall en sekundär sjukdom, som fungerar som en komplikation av andra kardiovaskulära, respiratoriska (pulmonologiska), gastroenterologiska och traumatiska patologier.

Bland andra typer av perikardit förekommer den purulenta varianten i cirka 8% av fallen.

Hittills har det skett en viss ökning av det totala antalet fall av perikardit, och samtidigt en minskning av antalet variga perikardinflammationer.

Sjukdomen kännetecknas av en dålig prognos vid underlåtenhet att ge snabb medicinsk vård, och en ganska god prognos vid adekvat snabb behandling.

Purulent perikardit åtföljs av ansamling av exsudativt pus, både i en separat sinus och i hela perikardhålan. Samtidigt kan volymen av exsudat variera - från 100 till 1000 ml. Patienter i alla åldrar och kön kan bli sjuka. [ 2 ]

Orsaker purulent perikardit

Purulent perikardit är en övervägande sekundär sjukdom som utvecklas när något infektiöst agens - från andra infektionsfokus i kroppen - kommer in i perikardhålan.

Många mikroorganismer som finns i miljön kan fungera som smittämnen. Det kan vara bakterier, spiroketer, rickettsier, patogena svampar, protozoer och virus. Smittämnen kan ha en direkt skadlig effekt på hjärtsäcken eller orsaka negativa förändringar i immunförsvaret, vilket leder till att kroppens försvarssystem misslyckas.

Immunsystemets funktionalitet regleras av endokrina och nervösa mekanismer. Många stressfaktorer och andra patogenetiska faktorer framkallar immunitetsstörningar, vilket försvagar försvaret mot infektionspåverkan. Därför utvecklas ofta purulent perikardit mot bakgrund av psyko-emotionell överbelastning och svår stress.

Kroppens antipatogena försvar mot infektiösa invasioner utförs av två typer av immunitet:

• Medfödd immunitet bestäms av en genetisk (ärftlig) faktor;
• Förvärvat immunitet bildas under livsprocessen.

Hos de flesta patienter uppstår en purulent process i perikardiet mot bakgrund av lunginflammation, pleuraempyem, mediastinit, pulmonell eller subdiafragmatisk abscess, endo- och myokardit. I denna situation kommer patogenen in i perikardbursan från närliggande anatomiska strukturer.

Ibland sprider sig infektionen från avlägsna foci med blod- eller lymfflöde. Detta kan observeras vid peritonit eller osteomyelit, infektion i halsen och sepsis, difteri och tonsillit, parodontit och odontogen flegmon, peritonsillär eller mjukdelsabscess. I vissa fall uppstår mikrobiell infektion mot bakgrund av en minskning av immuniteten på grund av virala patologier (vattkoppor, influensa, mässling, etc.): kockens purulent perikardit utvecklas. [ 3 ], [ 4 ]

Utvecklingen av en purulent process kan vara en komplikation av perikardiell punktion, hjärt- och thoraxkirurgiska manipulationer, mekaniskt trauma på hjärtat. Det finns kända fall av mikrobiell inflammation orsakad av förekomsten av aortaaneurysm, malign esofagustumör, svampsjukdomar. [ 5 ]

Infektiösa patogener som framkallar de flesta fall av purulent perikardit:

• Kockenflora, gram(-)mikroorganismer (Proteus, Pseudomonader, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (hos patienter med hjärnhinneinflammation);
• Svampflora och protozoer (mycket mindre vanliga än bakterier).

De orsakssamband som orsakar purulent perikardit är särskilt sällsynta:

• Mikrobiella patogener (legionella, aktinobaciller, hemophilus influenzae, histoplasmos och tularemipatogener);
• Icke-mikrobiella patogener av blastomykos, amöbiasis, aspergillos, nocardios, koccidiosis, candidiasis, toxoplasmos.

Riskfaktorer

Purulent perikardit är en sällsynt sjukdom som oftast drabbar personer som tidigare har lidit av perikardiella patologier, eller har försvagat immunförsvar - till exempel efter att ha genomgått kemoterapikurser.

Ytterligare riskfaktorer kan inkludera:

• En historia av kranskärlsinterventioner;
• Hemodialys;
• Allvarlig undertryckning av immunförsvaret;
• Kronisk alkoholism, drogberoende, svår stress;
• Självmedicinering med antibiotika;
• Brösttrauma, lungsjukdomar.

Tidigare, innan antibiotikabehandling infördes inom medicinen, komplicerade varig perikardit ofta sjukdomar som lunginflammation, endokardit, hjärnhinneinflammation och andra infektiösa och inflammatoriska patologier, inklusive osteomyelit, dermatit och otit media.

Det är viktigt att inse att faktorer i sig inte orsakar varig perikardit, utan bidrar avsevärt till den. Det är viktigt att vara medveten om dessa faktorer, eftersom många av dem leder till utveckling av biverkningar som är både hälso- och livshotande för patienten.

Svårighetsgraden av perikardit, dess symtom och slutresultat beror på det allmänna hälsotillståndet, immunförsvarets tillstånd och en viss persons fysiologi. Människor som lever en hälsosam livsstil, äter rätt och följer hygieniska normer är mycket mindre benägna att stöta på ett sådant problem som varig perikardit.

Det är ingen hemlighet att frekvent stress, alkohol- och droganvändning, felaktig kost och förekomsten av kroniska sjukdomar maximalt försvagar människans immunförsvar och hindrar kroppen från att tillräckligt motstå infektioner. Alkohol och droger stör nervsystemets normala funktion, minskar dess aktivitet och blockerar flödet av grundläggande livsprocesser. Som ett resultat skadas inre organ, berusningen ökar och kroppen förlorar sin förmåga att försvara sig.

En annan vanlig punkt är okontrollerad, oberättigad och felaktig användning av antibiotika, vilket orsakar "tillvänjning" av patogena mikroorganismer och förstörelse av nyttig flora. Som ett resultat av självbehandling med antibakteriella läkemedel förlorar immunförsvaret förmågan att självständigt och effektivt bekämpa den infektiösa invasionen, och riskerna för att utveckla variga processer i kroppen ökar flera gånger.

För att förhindra förekomsten av patologi är det nödvändigt att noggrant följa reglerna och normerna för personlig och allmän hygien, överge dåliga vanor, undvika stressiga situationer och skador, behandla eventuella infektiösa och inflammatoriska processer i kroppen i tid och inte självmedicinera.

Vanliga riskfaktorer att hålla utkik efter:

• Höga kolesterol- och triglyceridnivåer i blodet;
• Högt blodtryck;
• Rökning;
• Låg fysisk aktivitet;
• Övervikt;
• Diabetes.

Ytterligare risk finns alltid hos personer med kranskärlssjukdom, särskilt mot bakgrund av rökning, åderförkalkning, högt blodtryck, hypodynami, fetma, kraftigt eller permanent försvagat immunförsvar. [ 6 ]

Patogenes

Utvecklingen av purulent perikardit orsakas av att ett infektiöst agens kommer in i perikardutrymmet. Infektionen aktiverar processerna för produktion av purulent exsudat - effusion i perikardiets bursa. Patologin är oftare sekundär - det vill säga den utvecklas på grund av andra infektiösa processer i kroppen. Primär sjukdom är mycket sällsynt.

Specialister indikerar förekomsten av fem huvudsakliga patogenetiska mekanismer för purulent perikardit:

1. Infektiösa patogener sprids från närliggande områden - till exempel lokaliserade i bröstet.
2. Infektionen sprider sig hematogent - med blodomloppet når man hjärtsäcken.
3. Infektion infiltrerar från hjärtmuskeln - till exempel kan myokardit leda till utveckling av purulent perikardit.
4. Kirurgiska ingrepp på hjärtat och kärlen, penetrerande trauma (sår) bidrar till att smittämnen kommer in direkt i hjärtsäcken eller närliggande strukturer.
5. Infektion från diafragman färdas till subdiafragman och hjärtsäcken.

Spridningen av pneumokockflora sker vanligtvis från andningsorganen, men Staphylococcus aureus migrerar oftare via hematogen väg.

Patomorfologin vid purulent perikardit inkluderar fibrinösa, serösa och purulent-inflammatoriska stadier. Måttlig effusion påverkar inte perikardskiktens sugförmåga, så i detta skede noteras endast rodnad, ödem och deskvamation av mesotelet, samt fibrinavsättning mellan perikardskikten. Mellan epikardiet och perikardiet skapar närvaron av fibrinsträngar effekten av ett så kallat "hårigt" hjärta.

Intensiva effusionsprocesser i perikardbursan åtföljs först av en ansamling av exsudat, i vilket det finns fibrinösa fibrer, exfolierat mesotelium och blodkroppar. När infektionen kommer in i perikardbursan blir exsudatet purulent: patogener, protozoer, svampinfektion etc. uppträder i kompositionen.

I skedet av varbildning och ytterligare ärrbildning kan förkalkning och ossifikation av ärr uppstå, vilket avsevärt försämrar hjärtfunktionen. Ärrbildningsprocesser kan sprida sig inte bara till epikardiets och perikardiets lager, utan även involvera endokardiet. Styrkan och amplituden av hjärtkontraktionerna påverkas, och interventrikulära septum tar huvudbelastningen: konstriktiv perikardit utvecklas. [ 7 ]

Symtom purulent perikardit

Varig perikardit börjar akut, med feber och frossa, andnöd. Sjukdomen föregås ofta av tonsillit, lunginflammation, samt destruktiva förändringar i lungorna, sepsis och så vidare. Ofta finns det hjärtsmärtor, perikardiella mumlingar hörs. Komplikationer utvecklas ganska snabbt (det är viktigt att inte missa dem): varig mediastinit, pleuraempyem. Tillväxt av komplikationer ökar dramatiskt sannolikheten för död, även med antibiotikabehandling. Patientens dödsorsak blir ofta:

• Hjärttamponad;
• Konstriktiva förändringar;
• Förgiftning av kroppen.

Om den underliggande sjukdomen (grundorsaken) har behandlats med antibiotika kan varig perikardit börja på ett suddigt, utsuddat sätt, vilket gör den mycket svårare att upptäcka.

Det huvudsakliga tecknet på perikardit i allmänhet är svår intratorakal smärta och hosta. Bilden är inte specifik, så det är nödvändigt att vara uppmärksam på andra möjliga symtom - till exempel blir patienten något lättare om hen lutar överkroppen framåt. Dessutom kan det finnas:

• Andnöd, även i vila;
• Obehagskänsla i vänster extremitet, axel, skulderblad, nacke;
• Ökat smärtsyndrom vid djup inandning eller utandning.

Allt eftersom den variga inflammatoriska processen utvecklas ökar febern. Viktigt: feber mot bakgrund av en annan, samtidig infektiös process kan distrahera uppmärksamheten och maskera varig perikardit. Därför bör diagnosen ställas så noggrant som möjligt.

De grundläggande kliniska tecknen anses vara följande:

• Ökande feber;
• Ansträngd andning;
• Intratorakal smärta med möjlig "rekyl" till vänster sida av bålen (främst till vänster övre extremitet eller skulderblad);
• Pulsparadoxalitet;
• Förstorad lever;
• Ökat centralt ventryck;
• Ökad vätskeansamling i bukhålan;
• Auskultation: perikardiell friktionsmumling.

Ett överväldigande antal patienter rapporterar feber och febertillstånd, och många har andningssvårigheter. Bröstsmärtor förekommer hos ungefär varannan patient, och paradoxal puls och förhöjt centralt ventryck förekommer hos tre till fyra av tio patienter.

Den kliniska symtomatologin kan kompletteras av en bild av samtidiga infektiösa patologier, i synnerhet:

• Lunginflammation (särskilt pneumokockpneumoni);
• Mellanöreinflammation;
• Dermatologiska infektioner;
• Meningit (främst meningokocksjukdom);
• Osteomyelit (stafylokockinflammation);
• Subdiafragmaabscesser.

Första tecken

Purulent perikardit har oftast ett akut, svårt förlopp, vilket åtföljs av markant berusning, svår feber, tecken på förestående hjärttamponad i akut eller subakut form.

Purulent variant av patologin uppstår ofta som en följd av hjärttrauma, med exsudativt pus som ansamlas i perikardbursan. I en sådan situation kan patienten endast överleva tack vare snabb diagnos och kirurgiskt ingrepp. Ju snabbare purulent inflammation utvecklas, desto sämre är prognosen för patienten.

Den akuta formen av patologin börjar med en temperaturökning och uppkomsten av värkande smärta i regionen av den övre delen av hjärtat eller den nedre tredjedelen av bröstbenet. Ibland är sådan smärta skarp och påminner om hjärtinfarkt eller pleurit. Bestrålning av vänster extremitet, axel eller nacke, såväl som epigastriumområdet är möjlig.

Hos vissa patienter är smärtan inte särskilt uttalad, utan manifesterar sig i form av svårt obehag, en känsla av tyngd och tryck i bröstet. Andningen blir mycket svår när man går eller står. Viss lindring av andnöden kommer om patienten sätter sig ner och böjer sig lätt framåt.

När varet trycker på de övre luftvägarna uppstår torrhosta på grund av irritation i diafragmanerven. Reflexkräkningar förekommer hos vissa patienter.

Med ökande volym av varigt exsudat som ackumuleras i perikardbursan utvecklas hjärttamponad. Komplikationen åtföljs av en otillräcklig blodtillförsel till vänster kammare och, som en konsekvens, insufficiens av stora cirkulationen. Problemet manifesterar sig med utveckling av ödem, svullnad i halsvenerna, vätskeansamling i bukhålan och leverförstoring.

Samtidigt eller strax innan börjar temperaturen stiga. Först är den subfebril - cirka 37,5°C, sedan utvecklas feber. Pulsen är paradoxal (sänks vid inandning), blodtrycket sjunker.

Tecken som är karakteristiska för de flesta patienter med purulent perikardit:

• Hektisk feber med fruktansvärda frossa;
• Svår svaghet, plötslig energiförlust;
• Riklig svettning;
• Aptitlöshet.

Vid hjärtdysfunktion uppstår blåfärgning av extremiteter, andnöd, hjärtklappning, tyngdkänsla och hjärtsmärta. Bilden liknar ofta en anginaattack.

Kompression av närliggande strukturer åtföljs av svullnad i de cervikala venösa kärlen, hosta, sväljningsstörningar.

Undersökningen avslöjar ett utvidgat område med hjärttrubbighet på alla sidor, förstoring av kärlknippet i II interkostalrummet, förändringar i hjärtats konfiguration.

Vid auskultation dämpas hjärttonerna, "galopp"-rytmen och arytmier är möjliga, bronkofoni och bronkiala respiratoriska toner noteras.

Perkussion avslöjar ett avtrubbat ljud, vilket minskar om patienten lutar sig framåt.

Om vård inte ges i tid omvandlas varig perikardit till en fibrotisk eller adhesiv variant, vilket kräver perikardektomi. [ 8 ]

Stages

I modern medicinsk klassificering fortskrider perikardit genom följande steg:

• Fibrotiskt stadium (exsudat ackumuleras i en relativt liten mängd, fibrinavsättning är märkbar mellan perikardialskikten och perikardiets sugförmåga bevaras);
• Seröst stadium (exsudat ackumuleras mer intensivt, innehåller mesotelelement, blodkroppar och fibrinflingor);
• Purulent stadium (i exsudatet finns smittämnen, det kan finnas processer av förkalkning, ärrbildning, vilket begränsar hjärtats kontraktila funktion).

Den inflammatoriska processen börjar från den viscerala delen nära organets bas. En liten mängd exsudat absorberas i cirkulationssystemet, fibrinavsättning börjar på perikardialskikten. Gradvis fångar den inflammatoriska reaktionen hela perikardiet, vilket gör det svårt att absorbera vätska. Exsudat börjar ackumuleras. Infektionen tilltar, vilket åtföljs av feber och tecken på förgiftning av kroppen. [ 9 ]

Formulär

• Den effusiva, flytande, exsudativa typen av perikardit.

Under den inflammatoriska processen sker en ansamling av exsudativa sekret i perikardhålan. Om normen betraktas som 15 till 50 ml av denna vätska, ökar denna volym med patologi till 0,5 liter eller mer. Som ett resultat - vätskan sätter tryck på hjärtats strukturer, dess funktion försämras, det finns andningssvårigheter, smärta bakom bröstbenet, hjärtfrekvensen ökar, blodtrycket minskar. Sannolikheten för dödsfall ökar.

• Akut perikardit.

Akut variant av patologin uppstår på grund av en infektiös process, inklusive sepsis, reumatism, tuberkulos. Den inflammatoriska reaktionen sprider sig till de yttre och inre perikardiala skikten. Först fortskrider sjukdomen av den "torra" typen, sedan övergår den till exsudativ perikardit.

• Kronisk form.

I avsaknad av snabb behandling av akut perikardiell patologi omvandlas processen till en kronisk: perikardialskikten tjocknar och därefter - fäster, klibbar ihop. Det sker en temperaturökning, patienter klagar över svår intratorakal smärta.

• Konstriktiv form.

Konstriktiv variant fungerar som en komplikation av den akuta formen av exsudativ perikardit. Patologin uppstår ofta hos patienter med njur- eller hematologiska sjukdomar, tuberkulos, reumatism eller efter tidigare skador. Problemet ligger i vidhäftningen (limningen) av hjärtbursans skivor, vilket negativt påverkar vitala organs funktion. Hjärtsäcken tjocknar, kalciumsalter ackumuleras i den, förkalkningsprocesser startar: ett specifikt "hjärtaskal" bildas.

• Traumatisk form.

Bröstskador i hjärtområdet (trubbiga, penetrerande, skottlossna etc.) kan leda till utveckling av en traumatisk form av inflammation. Symtomen är klassiska: hjärtsmärtor, andnöd.

• Purulent form.

Ofta är purulent perikardit en komplikation av hjärtkirurgi eller posttraumatisk inflammation, men i de allra flesta fall är "boven" en infektion - i synnerhet särskilt utbredd Staphylococcus aureus. Patologin åtföljs av en ansamling av exsudativt pus i perikardbursan. Patienten utvecklar tecken på berusning, feber och andnöd uppstår, ganska svår hjärtsmärta.

• Ospecifik form.

Torrtypspatologisk process utvecklas som ett resultat av en allergisk eller infektiös reaktion och förlöper i form av alternerande återfall och remissioner. Under återfallen upplever patienten ökad temperatur, hjärtsmärtor och perikardiell friktion.

• Fibrinös form.

Fibrinös, eller torr, form av patologi är mer karakteristisk för barndomen och utvecklas ofta hos patienter som lider av reumatism. Kärnan i sjukdomen är att exsudat helt försvinner från hjärtats bursa, vilket avsevärt komplicerar dess arbete. Problemet åtföljs av svår stickande och värkande smärta, andningssvårigheter.

Av exsudativ effusions natur kan perikardiell inflammation vara serös, fibrinös, purulent och blandad - till exempel purulent-fibrinös eller serös-purulent.

Purulent-fibrotisk perikardit manifesteras genom kondensation av exsudat med bildandet av purulenta fickor.

Serös purulent perikardit är i sin tur ett övergående tillstånd där det serösa exsudatet gradvis omvandlas till purulent vätska, och den klara utgjutningen blir mer grumlig: purulent inflammation utvecklas. [ 10 ]

Komplikationer och konsekvenser

Med snabb behandling kan purulent perikardit behandlas framgångsrikt. Om behandlingen inte försenas går purulent inflammation över utan komplikationer och påverkar inte kroppens funktionalitet och livskvalitet negativt.

Irreversibla förändringar i organet och olika komplikationer uppstår om patienten söker medicinsk hjälp sent, liksom i närvaro av kroniska kranskärls- och andra patologier.

Vad varig perikardit kan leda till:

• Till hjärttamponad (perikardbursa fylls med pus, hjärtat pressas till den grad att dess aktivitet helt upphör);
• Inflammation i andra lager -- endokardiet, myokardiet;
• Till fibrotisk perikardiell förtjockning och efterföljande försämrad koronarfunktion;
• Till hjärtsvikt, åtföljd av svår cirkulationssvikt som påverkar alla organ och system;
• Till septiska komplikationer.

Hjärttamponad utvecklas som ett resultat av ansamling av stora mängder pus i perikardutrymmet och ökat tryck i bursan. Detta resulterar i hjärtkompression och cirkulationskollaps på grund av minskad hjärtminutvolym och systemisk venös stas. Tamponad utvecklas snabbt eller gradvis, beroende på hastigheten av exsudatansamling. Den kliniska bilden av komplikationen varierar från andningssvårigheter och uppkomst av perifert ödem till utveckling av cirkulationskollaps. Tidiga tecken inkluderar hjärtklappning, svåra andningsproblem, ödem, ökat ventryck och utbuktande halsvener, samt vidgade gränser för relativ hjärttrubbning. Blodtrycket kan sjunka till ett kollaptoidt tillstånd.

Vid gradvis insättande av tamponad, uppmärksamma symtom på högerkammarsvikt, leverförstoring, ascites och pleurautgjutning, samt pulsparadoxalitet (markant minskning av systoliskt blodtryck - mer än 10 mm Hg. - vid inandning). [ 11 ]

Diagnostik purulent perikardit

Standarddiagnostik inkluderar undersökning, intervju med patienten, lyssning och perkussion. Bland laboratoriemetoderna är följande ledande:

• Ett allmänt blodprov för att bestämma nivån av vita blodkroppar och sedimentation;
• C-reaktivt proteinpoäng;
• Utvärdering av troponin och kreatinkinas (hjärtspecifika proteiner och enzymer).

Blodprover visar ökad erytrocytsedimentationshastighet och leukocytos, leukocytformeln är förskjuten åt vänster, α-globulin, fibrinogen och haptoglobin i plasma är förhöjda.

Instrumentell diagnos representeras vanligtvis av följande procedurer:

• Elektrokardiografi;
• Ekokardiografi;
• Granska röntgen av bröstorganen;
• Ibland en datortomografi eller magnetkameraundersökning.

Röntgenbilder avslöjar sådana avvikelser:

• Utvidgning av hjärtkonturerna;
• Omvandling av en akut hjärt-lungvinkel till en trubbig;
• Förlust av hjärtats midjemått;
• Skarp minskning av pulsationsamplituden i hjärtkonturerna (upp till fullständig förlust mot bakgrund av bevarande av storkärlspulsation).

Elektrokardiogrammet visar en minskning av spänningarna i QRS-komplexet och T-tanden.

Den mest informativa är ekokardiografi. Studien hjälper till att bedöma arten och volymen av exsudat, upptäcka kalciumavlagringar.

Den intraperikardiella vätskans karaktär är purulent, protein förekommer i stora mängder, nivån av leukocyter i effusionen överstiger 10 000/ml (främst representerad av makrofager och granulocyter). Nivån av adenosindeaminas är inte förhöjd.

Datortomografi och magnetisk resonanstomografi används för att bestämma storleken och omfattningen av exsudativ spridning.

Perikardiocentes utförs vid bekräftad purulent perikardit.

Om man misstänker tuberkulös orsak till varig inflammation i hjärtsäcken undersöks perikardiellt exsudat direkt. Mycobacterium tuberculosis kan detekteras med utstryk, odling och histologi. [ 12 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos utförs vid olika typer av inflammatoriska perikardiella processer, såväl som vid patologier av icke-inflammatorisk etiologi (hydroperikard, hemoperikard, kyloperikard). Differentiering utförs genom uteslutning baserat på resultaten av allmänna diagnostiska åtgärder.

Uppmärksamhet ägnas åt sannolikheten för annan kardiomegali:

• Kardiomyopatier;
• Isolerad myokardit;
• Av vissa medfödda hjärtfel;
• Superior vena cava syndrom i mediastinala tumörprocesser;
• Vänstersidig pleurautgjutning (utgjutningsvolymen förändras med andning, detekteras posteriort från vänster kammare och samtidigt frånvarande framför den, ackumuleras inte posteriort från vänster förmak);
• Kardiopati på grund av levercirros.

Differentialdiagnos utförs med hänsyn till symtomatiska egenskaper, med inblandning av laboratoriediagnostiska procedurer och bilddiagnostiska undersökningar.

Begynnande tamponad kräver ytterligare diagnos.

Om icke-inflammatoriskt exsudat ansamlas i perikardbursan kan exsudativ perikardit föreligga. Detta bör beaktas vid diagnos och förskrivning av behandling. Således övervakas sannolikheten för att utveckla sådana tillstånd:

• Hydroperikard - ansamling av en stor volym fibrinfritt perikardiellt exsudat (s.k. transudat) i hjärtbursan. Problemet kan uppstå vid svår högerkammarsvikt och åtföljs av perifert ödem, ascites och pleurautsudation. Det finns ingen bröstsmärta, perikardiellt friktionsmuml eller EKG-förändringar typiska för perikardit.
• Hemoperikardium - ansamling av blod i perikardutrymmet, till exempel vid sår eller trauma, efter hjärtkirurgi. Sjukdomen kräver akut perikardiocentes.
• Kyloperikardium - uppstår när perikardutrymmet är i kombination med den thorakala lymfkanalen. Det kan uppstå på grund av trauma, medfödd defekt eller som en komplikation av mediastinalt lymfangiom, hamartom etc.

Behandling purulent perikardit

Terapeutiska åtgärder för purulent perikardit inkluderar:

• Efterlevnad av diet och behandlingsregimen;
• Antiinflammatorisk, symtomatisk och etiotropisk behandling;
• Minska volymen av exsudativt pus med ytterligare kontroll av dess dynamik;
• Individuellt och, om indicerat, behandling för hjärtsvikt.

Sängläge ordineras med rekommenderad halvliggande position - särskilt under feber, cirkulationssvikt och smärtsyndrom.

Förändringar i näringsintaget förutsätter en fraktionerad kost med eliminering av salt och normalisering av drickandet.

Akut dränering av perikardhålan för att förhindra hjärttamponad är indicerat. Antibiotika administreras parenteralt i minst 14–28 dagar, samt intraperikardiellt samtidigt med intensiv avgiftning, immunotropa och symtomatiska terapeutiska åtgärder.

När ett septiskt tillstånd utvecklas liknar doserna av antibakteriella läkemedel de som förskrivs för hjärnhinneinflammation.

Om patologins svampliknande natur bekräftas utförs perikardiektomi.

Bakteriell purulent perikardit behandlas med skyddade penicilliner i kombination med aminoglykosider. Efter att ha fastställt den exakta etiologin för den inflammatoriska purulenta processen förskrivs etiotropisk behandling (beroende på orsaksmedlet).

Antibiotikabehandlingens varaktighet är minst 14–28 dagar.

Intravenös antibiotikabehandling utförs tills febertillståndet är helt eliminerat och nivån av leukocyter i blodet normaliseras. Om patienten är i kritiskt tillstånd, eller om administrering av penicillinläkemedel är omöjlig, förskrivs vankomycin, fluorokinoloner och cefalosporiner av tredje generationen i frånvaro av en bekräftad patogen.

Behandling med antibiotika fortsätter under kontroll av bilden av bakteriologisk diagnostik och undersökning av varig flytning. [ 13 ]

Surgical treatment

Det vanligaste kirurgiska ingreppet som används för varig perikardit är perikardiocentes, eller perikardiell punktering, vilket snabbt kan förebygga och lösa hjärttamponad och till och med klargöra orsaken till den inflammatoriska processen.

Det är omöjligt att utföra proceduren på patienter med koagulopatier, såväl som de som genomgår aktiv antikoagulantiabehandling. En relativ kontraindikation är ett blodplättantal på mindre än 50x109/L.

Perikardiocentes kan inte utföras om patienten är närvarande:

• Aortic aneurysm;
• Postinfarktruptur av hjärtmuskeln;
• Traumatiskt hemoperikardium.

Dessa fall är indikationer för hjärtkirurgi.

Kardiologen bör granska resultaten av lungröntgen och ekokardiografi innan punktionen påbörjas. Proceduren kan utföras i standardläge eller under elektrokardiografisk kontroll.

För adekvat rörelse av exsudativt pus i perikardbursan bör patienten inta en halvsittande position. Dessutom kontrolleras blodtryck och saturationsvärden.

Instrument som krävs för att utföra perikardiocentes:

• Intra-nål nålar;
• An expanding tool;
• Ledande instrument;
• Böjd röntgentät kateter;
• Multidirektionell röradapter.

Punkten för perikardiell punktion (om Larrey-metoden används) är spetsen av vinkeln från revbensbågen på vänster sida till märgbasen. Om Marfan-metoden ska användas utförs punktionen vid märgbasen på vänster sida.

Perikardiocentes är en ganska komplex manipulation med risk för skador på kranskärlsvävnader och kranskärl. Bland de mest ogynnsamma komplikationerna är perforation eller bristning av kranskärl eller myokardium, men sådana problem är mycket sällsynta. Andra möjliga komplikationer inkluderar:

• Pneumothorax;
• Bildandet av en luftemboli;
• Hjärtrytmrubbningar;
• Perforering av bukorganen;
• Pulmonary edema;
• Bildning av en fistel i den inre bröstartären.

Det är viktigt att inse att perikardiocentes hos patienter med varig perikardit är en nödvändig åtgärd, utan vilken det finns all risk för dödsfall.

I vissa fall finns behov av perikardiektomi - kirurgiskt avlägsnande eller bred resektion av parietala och viscerala skikt. Ingreppet är indicerat för patienter med stora volymer purulent exsudat, med frekventa återfall, resistens mot läkemedelsbehandling, samt i avsaknad av effekt från upprepad perikardiocentes.

Förebyggande

Förebyggande av purulent perikardit består av en uppsättning åtgärder av allmän karaktär, eftersom specifika förebyggande åtgärder inte har utvecklats.

Först och främst är det nödvändigt att i tid behandla eventuella infektiösa och inflammatoriska processer i kroppen, utan att vänta på att problemet förvärras och att smittämnen sprids i hela kroppen.

Det rekommenderas att motionera måttligt, leva en aktiv livsstil, ta långa promenader i frisk luft, simma och cykla, ge sig ut på vandringsturer. Nästan all fysisk aktivitet som ger en person glädje och lindrar nervösa spänningar är välkommen.

Det är lämpligt att vänja sig vid härdningsprocedurer: en utmärkt återställande effekt ger en kontrastdusch eller dousing, att gå barfota på gräs, vatten eller snö, våt gnuggning och inslagning.

Man bör inte glömma tillräcklig vila. Tillräcklig sömntid för en frisk person är minst 8 timmar (optimalt 9 timmar) per dag. Vissa särskilt aktiva personer bör inte försumma möjligheten att vila under dagen.

Näring spelar en viktig roll i uppkomsten av många sjukdomar, inklusive perikardit. Det har länge varit känt att regelbunden konsumtion av fet, salt och kryddstark mat negativt påverkar hjärt-kärlsystemet: en person utvecklar fetma, kärlenes elasticitet försämras, blodcirkulationen försämras och det finns problem med blodtrycket. Dessutom påverkar en stor mängd salt i kosten njurfunktionen negativt, vilket resulterar i ödem och hjärtat utsätts för onödig belastning. Regelbunden konsumtion av starkt te och kaffe samt alkoholhaltiga drycker är också oönskat.

Specifika förebyggande åtgärder vid infektiösa-inflammatoriska processer och immunsuppression bör diskuteras med den behandlande läkaren - kardiolog, internist, infektionsspecialist, reumatolog, immunolog. Ignorera förebyggande åtgärder, eftersom alla problem är lättare att förebygga. Du bör under inga omständigheter ta antibiotika "för profylax". All antibiotikabehandling bör ordineras av en medicinsk specialist baserat på befintliga indikationer.

Prognos

Purulent perikardit kräver akut medicinsk intervention och konstant övervakning av patienten. Utan snabb och adekvat behandling är utgången dödlig. Om patologin upptäcks i tid och alla nödvändiga terapeutiska manipulationer utförs, återhämtar sig 85 % av patienterna utan att negativa långsiktiga konsekvenser uppstår. Intravenös antibiotikabehandling bör påbörjas empiriskt redan innan diagnostisk bakteriologisk information erhålls. Ett annat särskilt viktigt steg, utöver antibiotikabehandling, är användningen av dränering. Exsudativt pus dräneras och ackumuleras ofta snabbt. Intraperikardiell trombolys används för att förhindra exsudatdränering: denna läkemedelsbehandling används tills det slutgiltiga beslutet om kirurgiskt ingrepp fattas. I vissa fall är subklaviaperikardstomi och kavitär perikardsköljning lämpliga. Dessa procedurer möjliggör en mer fullständig dränering av pus.

Brist på kompetent behandling är en garanti för dödlig utgång för en patient med den purulent formen av sjukdomen: patientens död inträffar till följd av ökad berusning och utveckling av hjärttamponad. Med adekvat och snabb läkemedelsbehandling ökar chanserna för ett gynnsamt resultat dramatiskt. Komplex terapi, utförd av kvalificerade specialister på en specialiserad kardiologisk avdelning eller klinik, bidrar till att minska dödligheten till 10-15 %.

Buren och även framgångsrikt behandlad purulent perikardit är en indikation för vidare registrering hos specialist i kardiologi eller hjärtkirurgi.