Purulent artrit

Termen "purulent artrit" hänvisar till olika former av ospecifika inflammatoriska och nekrotiska processer som förekommer i ledhålan och i paraartikulära vävnader. Purulent artrit i stora leder står för 12–20 % av alla purulenta kirurgiska sjukdomar. Hittills har behandlingen av dem varit mycket svår, vilket framgår av den höga andelen återfall av sjukdomen, som uppgår till 6,1–32,3 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vad orsakar purulent artrit?

Alla pyogena mikrober som har trängt in i ledhålan kan orsaka inflammation i ledelementen eller leden som helhet, varig artrit. De vanligaste patogenerna är Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Mikrobiologiska studier visar ofta en ökning av förekomsten av gramnegativa och grampositiva mikroorganismer med hög mikrobiell kontaminering av ledvätskan och omgivande vävnader (upp till 108-109 mikroorganismer i 1 g vävnad). Gramnegativa mikroorganismer dominerar (Pseudomonas aeruginosa och Acinetobacter).

Man skiljer mellan varig artrit i stora leder av exogent och endogent ursprung. Exogen varig artrit utvecklas efter öppna ledskador (posttraumatiska och skottskador), efter injektion och kirurgisk behandling av slutna skador samt olika ortopediska sjukdomar (postinjektion och postoperativ). Endogen varig artrit är en komplikation av olika sjukdomar och en sekundär manifestation av sepsis.

Den stora majoriteten av patienter med varig artrit i stora leder har en posttraumatisk genes av sjukdomen. Vid skottskador i stora leder observeras variga komplikationer oftare (32–35 %) än vid öppna frakturer av annan genes (14–17 %). Efter kirurgiska ingrepp och injektioner utvecklas de i 6–8 % av fallen. Varig artrit i stora leder efter injektion är ganska sällsynt. Som regel uppstår det efter administrering av steroidläkemedel i ledhålan (oftast Kenalog) vid deformerande artros, reumatoid polyartrit och diabetisk osteoartropati. Posttraumatisk varig artrit drabbar fotleden i hälften av fallen. I gruppen patienter med artrit efter injektion dominerar skador på knäleden.

Varaktigheten och svårighetsgraden av varig artrit orsakar ihållande förlust av arbetsförmåga hos patienter i 40–45 % av fallen. I den övergripande strukturen av funktionsnedsättning står varig artrit i stora leder för 11,7–12,5 %.

Förutsättningarna för utveckling av infektion i leden är en kränkning av dess täthet och förekomsten av vätskehåligheter omgivna av ett synovialmembran med ett rikt kapillärnätverk. Beroende på utvecklingsstadiet av den inflammatoriska processen kan artrit uppstå i form av synovit (inflammation i endast synovialmembranet), paraartikulär flegmon, panartrit, kondrit och artros. Inflammation i synovialmembranet kan vara varig eller serös. När den inflammatoriska processen sprider sig till ledbrosk och benvävnad bildas varig-destruktiv artros, paraartikulär flegmon, epifysär osteomyelit och panartrit.

Symtom på purulent artrit

Purulent artrit manifesterar sig på olika sätt, dess symtom beror på processens förekomst. Isolerad bursit och skada på synovialmembranet manifesterar sig huvudsakligen i smärta och ömhet vid palpation. Aktiva rörelser begränsas på grund av smärta, leden ökar i volym, hudveck slätas ut; hypertermi och hyperemi i huden identifieras. Förstöring av ligamentapparaten leder till patologisk rörlighet eller dislokationer av leden. Den huvudsakliga diagnostiska metoden är en punktering av leden med efterföljande undersökning av punkteringen. Utvecklingsstadiet av purulent artrit och omfattningen av skada på paraartikulära vävnader bestäms med kliniska metoder och med hjälp av en uppsättning av samma objektiva kriterier som vid osteomyelit. Det bör noteras att vid inflammatoriska sjukdomar i lederna har MR en högre känslighet än CT. Artroskopi har större diagnostiska möjligheter att bestämma graden av skada på intraartikulära strukturer.

Klassificering

Beroende på mikroorganismernas penetrationsvägar kan purulent artrit vara primär - som ett resultat av ledskador, och sekundär - när den inflammatoriska processen rör sig från omgivande eller avlägsna inflammationsfokus. Beroende på volymen av vävnadsskada skiljer man sig åt tre typer av artrit:

Purulent artrit utan destruktiva förändringar i ledelementen:

• utan skador på paraartikulära vävnader;
• med purulent inflammation och purulent-nekrotiska sår i den paraartikulära regionen.

Purulent artrit med destruktiva förändringar i kapsel, ligament och brosk:

• utan skador på paraartikulära vävnader;
• med purulent inflammation och purulent-nekrotiska sår i den paraartikulära regionen;
• med purulenta fistlar i den paraartikulära regionen.

Purulent artros med destruktiva förändringar i ledbrosk och osteomyelit i benen:

• utan skador på paraartikulära vävnader;
• med purulent inflammation och purulent-nekrotiska sår i den paraartikulära regionen;
• med purulenta fistlar i den paraartikulära regionen.

Mjukvävnadsskador kan representeras av följande former: paraartikulär flegmon, purulent-nekrotiska och purulent-granulerande sår i området kring en stor led, purulenta fistlar i det paraartikulära området. Omfattningen av vävnadsskadan avgör arten av den primära skadan under traumat, storleken på det primära purulenta fokuset och volymen av kirurgiska ingrepp (immersionsmetallosteosyntes komplicerad av purulent infektion och många kirurgiska behandlingar som oundvikligen ledde till en ökning av sårens ursprungliga storlek).

[ 11 ], [ 12 ]

Behandling av purulent artrit

Purulent artrit behandlas på samma sätt som osteomyelit.

Kirurgisk behandling

Taktiken för kirurgisk behandling baseras på principerna för metoden för aktiv kirurgisk hantering av variga sår. Den består av följande huvudkomponenter:

• ledpunktion;
• flödesaspirationsdränage av ledhålan med perforerade rör följt av långvarig sköljning av ledhålan med antiseptiska och antibiotikalösningar;
• radikal kirurgisk behandling av det purulenta fokuset med excision av alla icke-livskraftiga mjukvävnader och resektion av nekrotiska områden;
• lokal behandling av sår i den paraartikulära regionen med flerkomponentssalvor baserade på polyetylenglykol eller i en kontrollerad abakteriell miljö;
• ytterligare fysiska metoder för sårbehandling: pulserande ström av antiseptika och antibiotika, lågfrekvent ultraljudsexponering genom lösningar av antibiotika och proteolytiska enzymer;
• tidig plastisk förslutning av såret och ersättning av mjukvävnadsdefekten med helskiktsvaskulariserade flikar;
• rekonstruktiv benplastikkirurgi.

Analys av behandlingsresultaten i tidigare skeden visade att behandlingens komplexitet berodde på följande faktorer:

• svårigheten att fastställa arten och omfattningen av skador på en stor led och omgivande vävnader med hjälp av traditionella diagnostiska metoder;
• svårighetsgraden av lesionen och svårigheten att bekämpa purulent infektion i kaviteten, på grund av de anatomiska och funktionella egenskaperna hos dess struktur;
• användningen av ett stort antal palliativa operationer utformade endast för kavitetsdränering, även i destruktiva former av skador;
• dåligt vald och långvarig immobilisering under flerstegsbehandling, vilket avsevärt försämrar de funktionella resultaten vid behandling av purulent artrit utan destruktiva förändringar;
• svårighetsgraden av primär ledskada vid former av artrit efter injektion.

Kirurgisk taktik och omfattningen av den kirurgiska behandlingen planeras beroende på resultaten av en omfattande undersökning av patienten. Beroende på den kirurgiska situationen (omfattning, art och egenskaper hos skadorna på strukturerna) tillämpas de grundläggande principerna för kirurgisk behandling av varig artrit i stora leder i ett eller flera steg.

Behandlingsmetoden för purulent artrit väljs baserat på sjukdomstyp. Vid purulent artrit utan destruktiva förändringar i ledelementen (typ I) observeras synovit och purulent exsudat i ledhålan. Efter att ha fastställt lesionens omfattning utförs en punktering och dränering av ledhålan i en stor led med ett perforerat silikonrör. Båda ändar av röret förs ut till huden genom separata punktioner. Vid behov, beroende på den drabbade ledens konfiguration, sätts flera dräneringsrör in. I svåra fall utförs dränering under ultraljuds- eller datortomografikontroll. Därefter upprättas långvarig flödesaspirationsdränering med antiseptiska och antibiotikalösningar valda baserat på mikroorganismernas känslighet för dem. Den genomsnittliga varaktigheten av ledsköljningen är 20-25 dagar. Det bör betonas att långvarig flödesaspirationsdränering är av största vikt vid behandling av isolerad artrit, när det fortfarande är möjligt att bevara den drabbade ledens anatomiska och funktionella integritet. Under denna tid, mot bakgrund av systemisk antibakteriell behandling, kan fenomenet purulent artrit i den överväldigande majoriteten av fallen elimineras. Behandling av purulenta sår och ersättning av mjukvävnadsdefekter i den paraartikulära regionen hos patienter med purulent inflammation och purulent-nekrotiska sår i detta område utförs enligt principerna för behandling av purulenta sår.

Kirurgisk behandling av patienter med purulent artrit och destruktiva förändringar i kapsel, ligament och brosk (typ II) består av bred artrotomi, excision av icke-livskraftig mjukvävnad, resektion av drabbade ledytor. Dränering av kaviteten utförs under visuell kontroll på ovan beskrivet sätt med anslutning av ett flödesaspirationssystem. Restaurering av kapsel och full hud utförs primärt eller i tidiga stadier med någon av metoderna inom plastikkirurgi. Immobilisering eller artrodes utförs med hjälp av en ortos eller en extern fixeringsanordning.

Behandling av de svåraste patienterna, där den purulent-nekrotiska processen täcker alla delar av leden och sträcker sig till de ben som utgör leden, vilket orsakar deras destruktion och sekvestrering (typ III), inkluderar alla principer för metoden för aktiv kirurgisk behandling av purulent artrit. Kirurgiskt ingrepp består av resektion av den skadade leden, vid öppning av det purulenta fokuset med excision av icke-livskraftiga mjukvävnader och ändresektion av de drabbade benområdena inom friska vävnader. Efter radikal kirurgisk behandling av det purulenta fokuset bildas omfattande sårytor och bendefekter. Efter resektion av ledytorna utförs artrodes av leden med hjälp av en extern fixeringsanordning. Om bendefekten är över 3 cm utförs en doserad approximation av benfragment med efterföljande kompression. Den resulterande defekten i det långa benet eller förkortningen av extremiteten korrigeras med hjälp av Ilizarovs distraktionsosteosyntesmetod.

Kirurgisk behandling av purulent-nekrotiska sår i det paraartikulära området, samt excision av purulenta fistlar med ärrbildning, åtföljs av bildandet av omfattande sårytor och mjukvävnadsdefekter. För att stänga dem och återställa fullvärdig hud i de paraartikulära områdena används olika metoder inom plastikkirurgi - från sårplastikkirurgi med en fri delad hudflik i en icke-funktionell zon till plastikkirurgi med olika blodförsörjda flikar, inklusive mikrokirurgiska tekniker. Arten av de restaurerande operationerna beror på storleken på de resulterande sårdefekterna i mjukvävnaden. Primär och tidig plastikkirurgi möjliggör tidig stängning av omfattande sårytor med fullvärdig hud. Detta skapar optimala förutsättningar för normal ledfunktion eller effektiv osteoplastisk kirurgi och kallusbildning.

Användningen av metoden för aktiv kirurgisk behandling av purulent artrit gör det möjligt att eliminera det purulenta fokuset och återställa den drabbade extremitetens stödförmåga. Under senare år har artroskopiska tekniker effektivt använts vid behandling av svår artrit med intakt ledbrosk och en begränsad inflammatorisk process. Denna teknik gör det möjligt att avstå från öppen artrotomi och tidig synovektomi hos en betydande del av patienterna, vilket leder till bättre resultat för de med purulent artrit.