Purulent artrit

Uttrycket "purulent artrit" menas olika former av icke-specifika inflammatoriska och nekrotiska processer som förekommer i gemensam kavitet och i paraartikulära vävnader. Purulent artrit av stora leder i strukturen av purulenta kirurgiska sjukdomar är 12-20%. Hittills uppvisar deras behandling stora svårigheter, vilket indikeras av en hög procentuell återkommande sjukdom, vilken är 6,1-32,3%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Vad orsakar purulent artrit?

Eventuella pyogena mikrober som tränger in i foghålan kan orsaka inflammation i fogen eller ledningen som helhet, purulent artrit. De vanligaste patogenerna är Staphylococcus aureus, E. Coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Mikrobiologiska studier visar ofta föreningar tillväxt av gramnegativa och grampositiva organismer med hög mikrobiell kontamination ledvätska och omgivande vävnader (upp till 108-109 mikrobiella kroppar i en g vävnad). Gram-negativa mikroorganismer dominerar (Pseudomonas aeruginosa och Acinetobacter).

Det finns purulenta artrit av stora leder av exogent och endogent ursprung. Exogen purulent artrit utvecklas efter öppna ledskador (traumatiska och skottskador), efter injektion och kirurgisk behandling av olika skador och slutna ortopediska sjukdomar (efterinsprutning och postoperativa). Endogen purulent artrit är en komplikation av olika sjukdomar och en sekundär manifestation av sepsis.

Den stora majoriteten av patienter på purulenta artrit av stora leder har posttraumatisk sjukdom. Vid skottlossningar av stora leder observeras purulenta komplikationer oftare (32-35%) än vid öppna frakturer av annan genesis (14-17%). Efter kirurgiska och injektionsåtgärder utvecklas de i 6-8% av fallen. Postinjektionspurulent artrit av stora leder är sällsynt. Det uppträder i allmänhet efter införandet av de gemensamma hålighetens steroid läkemedel (vanligen Kenalog) cirka deformerande artrozoartrita, reumatoid artrit, och diabetisk osteoartropati. Post-traumatisk purulent artrit i halva fallen påverkar fotleden. I gruppen patienter med postinjektionsartrit, dominerar knäledsskador.

Varaktigheten och allvarlighetsgraden av renulent artrit är orsaken till den långlivade förlusten av förmåga att arbeta hos patienter i 40-45% av fallen. I den allmänna strukturen av funktionshinder är purulent artrit av stora leder 11,7-12,5%.

Förutsättningarna för utveckling av infektion i fogen är en kränkning av dess integritet och tillgänglighet av flytande kaviteter, omgiven av synovialmembranet med en rik kapillärnätverk. Beroende på stadiet av utveckling av inflammatorisk artrit kan uppträda som synovit (inflammation i synovialmembranet endast) paraartikulyarnoy flegmone, panartrita, kondrit och osteoartrit. Synamiums inflammation kan vara purulent eller serös. I fortplantningen av den inflammatoriska processen i ledbrosk och benvävnad bildas purulent-destruktiv osteoartrit, paraartikulyarnaya abscess, epifyseal osteomyelit, panarthritis.

Symptom på purulent artrit

Purulent artrit manifesterar sig på olika sätt, dess symptom beror på prevalensen av processen. Isolerad bursit och nederlag i synovialmembranet manifesteras huvudsakligen av smärta och ömhet i palpation. Aktiva rörelser är begränsade på grund av smärta, de gemensamma ökar i volymen, hudvecken slätas ut; bestämma hypertermi och spolning av huden. Förlindningen av ligamentapparaten leder till patologisk rörlighet eller dislokation av leden. Den huvudsakliga diagnostiska metoden är punktering av foget med efterföljande undersökning av punctatet. Utvecklingsstadiet av purulent artrit och graden av skada av parartikulär vävnad bestäms genom kliniska metoder och använder en uppsättning av samma objektiva kriterier som vid osteomyelit. Det bör noteras att MR i inflammatoriska gemensamma sjukdomar har en högre känslighet än CT. Artroskopi har stora diagnostiska förmågor vid bestämning av graden av skada på intraartikulära strukturer.

Klassificering

Beroende på sättet att penetrera mikroorganismer kan purulent artrit vara primärt - som en följd av ledskada och sekundär - under övergången från den inflammatoriska processen från de omgivande eller avlägsna foci av inflammation. Tre typer av artrit särskiljs av mängden vävnadsskada:

Purulent artrit utan destruktiva förändringar i de gemensamma elementen:

• utan nederlag av paraartikulär vävnad;
• med purulenta inflammationer och purulenta nekrotiska sår i den paraartikala regionen.

Purulent artrit med destruktiva förändringar i kapseln, ledband och brosk:

• utan nederlag av paraartikulär vävnad;
• med purulent inflammation och purulenta nekrotiska sår i den parartikala regionen;
• med purulenta fistler i den paraartikala regionen.

Purulent artros med destruktiva förändringar av ledbrusk och osteomyelit hos ben:

• utan nederlag av paraartikulär vävnad;
• med purulent inflammation och purulenta nekrotiska sår i den parartikala regionen;
• med purulenta fistler i den paraartikala regionen.

Mjukvävnadsskada kan representeras av följande former: paraartikulyarnaya abscess, nekrotiska och varig granulering sår inom stora lederna, varig fistlar paraartikulyarnoy området. Vidden av vävnadsskada bestämmer naturen av den primära skador under trauma, storleken av den primära kammaren och volymen av variga kirurgiska ingrepp (nedsänkning metalosteosynthesis kompliceras av purulent infektion, och många kirurgiska behandlingar, vilket oundvikligen skulle leda till en ökning i den initiala sårets storlek).

[11], [12]

Behandling av purulent artrit

Purulent artrit behandlas liksom osteomyelit.

Kirurgisk behandling

Taktiken för kirurgisk behandling baseras på principerna för metoden för aktiv kirurgisk hantering av purulenta sår. Den består av följande huvudkomponenter:

• punktering sjuksköterska;
• Flödes-aspirationsdränering av foghålan med perforerade rör följt av långvarig tvättning av foghålan med lösningar av antiseptika och antibiotika;
• radikal kirurgisk behandling av purulent fokus med excision av alla icke-livskraftiga mjukvävnader och resektion av nekrotiska platser;
• lokal behandling av såret i den para-artikulära regionen med multikomponentsalvor på en polyetylenglykolbasis eller under betingelser med en kontrollerad bakteriell miljö;
• ytterligare fysikaliska metoder för sårbehandling: en pulserande ström av antiseptika och antibiotika, lågfrekvent ultraljudsexponering genom lösningar av antibiotika och proteolytiska enzymer;
• tidig plastlindning och ersättning av en mjukvävnadsdefekt med fullskaliga vaskulära transplantat;
• rekonstruktiv osteoplastikkirurgi.

Analys av resultaten av behandlingen vid tidigare steg visade att behandlingens komplexitet berodde på följande faktorer:

• svårighet att bestämma arten och omfattningen av skador på en stor gemensam och omgivande vävnad med traditionella diagnosmetoder
• svårighetsgraden av lesionen och svårigheten att bekämpa den purulenta infektionen i håligheten på grund av de anatomiska och funktionella egenskaperna hos dess struktur;
• användningen av ett stort antal palliativa operationer konstruerade endast för avlopp av hålrummet, även med destruktiva former av lesion;
• framgångsrikt vald och långsiktig immobilisering i flertrinsbehandling, vilket signifikant förvärrar de funktionella resultaten vid behandling av purulent artrit utan destruktiva förändringar.
• svårighetsgraden av primärskadskador med arthritis efter injektion.

Kirurgisk taktik och volym kirurgisk behandling planeras beroende på resultaten av en omfattande undersökning av patienten. Beroende på den kirurgiska situationen (volymen, naturen och egenskaperna hos lesionsstrukturerna) används de grundläggande principerna för kirurgisk behandling av purulenta artrit av stora leder i ett eller flera steg.

Metoden för behandling av purulent artrit väljs i enlighet med typen av sjukdom. Med purulent artrit utan destruktiva förändringar i de gemensamma elementen (typ I) observeras synovit och purulent exsudat i gemensamma hålrummet. Efter bestämning av mängden skada utförs punktering och dränering av håligheten hos den stora fogen med ett perforerat silikonrör. Båda ändarna av röret avlägsnas till huden genom separata punkteringar. Om det behövs, beroende på konfigurationen av den drabbade leden, används flera dräneringsrör. I allvarliga fall utförs dränering under övervakning av ultraljud eller CT. I framtiden etableras långsiktigt flödesaspiration med lösningar av antiseptika och antibiotika som väljs ut enligt mikroorganismernas känslighet. Den genomsnittliga varaktigheten av tvättning av hålrummet är 20-25 dagar. Det bör understrykas att långvarig dränering av flödes-aspiration är av största vikt vid behandling av isolerad artrit när det fortfarande är möjligt att bevara den anatomiska och funktionella integriteten hos den drabbade leden. Under den här tiden, mot bakgrund av systemisk antibiotikabehandling, i de allra flesta fall kan purulent artrit elimineras. Behandling av variga sår och mjukvävnadsdefekter substitutions paraartikulyarnoy regionen hos patienter med purulent nekrotisk och variga sår i området utförs enligt principerna för behandling av variga sår.

Kirurgisk behandling av patienter som har artrit eller varig destruktiva förändringar kapsel, ligament och brosk (II typ) är bredare artrotomi, nonviable mjuk vävnad excision, resektion av de påverkade ledytor. Dränering av kaviteten utförs under visuell kontroll på det sätt som beskrivits ovan med anslutningen av ett flödes-aspirationssystem. Restaurering av kapseln och fullblåst hud utförs först eller i början av tiden med en av metoderna för plastikkirurgi. Immobilisering eller artrosis utförs med hjälp av en ortos eller extern fixeringsanordning.

Behandling är mest tunga villkorade patienter pyo-nekrotisk process omfattar alla element i en led, och sprider sig till ben som utgör leden, orsakar deras förstörelse och sekvestrering (III typ), inkluderar alla de aktiva principerna i metoden för kirurgisk behandling av septisk artrit. Kirurgi är resektion av den förstörda gemensamma, bred spridning av varig fokus med excision av nonviable mjukdels resektion och slutdrabbade områdena i benet inom den friska vävnaden. Efter en radikal kirurgisk behandling av purulenta foci bildas omfattande sårytor och bendefekter. Efter resektion av artikulära ytor framställs ledgång i leden genom användning av en yttre fixeringsanordning. Om bendefekten är mer än 3 cm, utförs den doserade tillvägagångssättet för fragmenten av benen följt av deras kompression. Den resulterande defekten av en lång ben- eller limkortning korrigeras med hjälp av metoden för distraktions-osteosyntes av Ilizarov.

Kirurgisk behandling av Pyo-nekrotiska sår paraartikulyarnoy region och excising en fistel med purulent ärr-förändrad hud integument åtföljs av bildning av stora sårytor och mjukvävnadsdefekter. För deras stängning och fullständig återhämtning av huden i områden paraartikulyarnyh använder olika metoder för plastikkirurgi - från plast sår fria band split hudtransplantat i icke-funktionella zonen till flera olika plaster perfuserade klaffar, inklusive mikrokirurgisk teknik. Naturen av återvinningsoperationer beror på storleken på sårfel hos mjukvävnad. Primär och tidig plastikkirurgi möjliggör tidig stängning av omfattande sårytor med fullblåst hud. Detta skapar optimala förutsättningar för den gemensamma funktionen av det gemensamma eller det effektiva uppförandet av osteoplastiska operationer och bildandet av benkallus.

Användningen av metoden för aktiv kirurgisk behandling av purulent artrit gör det möjligt att eliminera ett purulent fokus för att återställa den drabbade lemmens förmåga att återhämta sig. Under de senaste åren vid behandling av allvarlig artrit med intakt ledbrosk och en begränsad inflammatorisk process har artroskopisk teknik blivit effektiv. Denna teknik tillåter att överge öppen arthrotomi och tidig synovektomi hos en betydande del av patienterna, vilket leder till bättre resultat hos vem som har purulent artrit.