Primär period av syfilis: hård schanker

Primär syfilis kännetecknas av utvecklingen av en hård chancre (ulcus durum, primär syfilom) vid introduktionsstället för bleka treponemas och regional lymfangit och lymfadenit. Primär syfilom börjar med bildandet av en röd fläck, som sedan övergår till ett begränsat infiltrat (papule). På grund av störningar i epidermis näring orsakade av den vaskulära lesionen som är karakteristisk för syfilis, uppstår nekros i mitten av infiltratet och erosion eller sårbildning bildas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogenes

Histologiskt uppvisar en typisk hård chancre ett antal patohistologiska tecken: avsaknad av epidermis (och en del av dermis) i den centrala zonen på grund av bildandet av foci och nekroszoner; i dermis - ett tätt perivaskulärt infiltrat bestående av lymfocyter och plasmaceller. Förändringar i dermis blod- och lymfkärl noteras i form av proliferation och infiltration av alla membran (panvaskulit) med utplåning och trombos av vissa kärl; talrika bleka trepopemata i alla områden (särskilt i kärlväggarna och deras omkrets).

Regional lymfadenit (samtidig bubo, regional skleradenit) utvecklas 5–7 dagar efter uppkomsten av hård schanker och är det andra obligatoriska kliniska symptomet på primär syfilis. Kliniskt kännetecknas skleradenit av en säregen förstoring och kompaktering av lymfkörtlarna närmast schankern. När hård schanker är lokaliserad på könsorganen genomgår de inguinala lymfkörtlarna karakteristiska förändringar. Om primärt syfilom är lokaliserat på läpparna och munslemhinnan förstoras de submentala och submandibulära lymfkörtlarna. När schanker är lokaliserad på överläppen förstoras parotiskörtlarna.

Lymfkörtlarna är förstorade till storleken av en böna, ett litet plommon, ibland ett duvägg, täta, inte sammansmälta eller sammansmälta med omgivande vävnader, rörliga, äggformade och helt smärtfria. Huden ovanför dem är oförändrad. När en sekundär infektion uppstår kan lymfkörtlarna bli smärtsamma. Det är typiskt att inte en lymfkörtel förstoras, utan en grupp ("plejad") av lymfkörtlar, där en av dem verkar vara den största. Skleradenit kan vara både bilateral och unilateral, och varbildas eller öppnas nästan aldrig. Efter 3-4 veckor med hård schanker börjar alla lymfkörtlar gradvis att förstoras och bli täta - en specifik polyadenit uppstår - ett viktigt medföljande symptom på slutet av primär och början av sekundär syfilis.

Regional lymfangit är en lesion av lymfkärlen längs längden från den hårda chancren till de närliggande lymfkörtlarna. I detta fall palperas lymfkärlet som en tät, elastisk, smärtfri sträng, ibland med förtjockningar längs sin bana.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symtom primär syfilis

De viktigaste kliniska tecknen på en typisk hård chancre är: erosion (sår) utan akuta inflammatoriska fenomen; ensam eller singel; regelbundna (runda eller ovala) konturer; tydliga gränser; storleken på ett litet mynt; elementet är upphöjt över den omgivande friska huden (slemhinnan); slät, glänsande ("lackerad") botten; sluttande (fatsformade) kanter; blåröd färg på botten; sparsam serös urladdning; tät-elastisk ("broskig") infiltration vid basen (nodulär, lamellär, bladformad); smärtlöshet; resistens mot lokal desinfektionsmedel och antiinflammatorisk behandling.

I slutet av den primära perioden observeras ibland allmänna influensaliknande besvär: huvudvärk, ben-, led- och muskelsmärta, allmän svaghet, sömnlöshet och ökad kroppstemperatur.

Hård schanker kvarstår vanligtvis tills den sekundära perioden börjar och läker snart, kvarstår sällan i flera veckor och efter uppkomsten av ett generaliserat utslag, ännu mer sällan - läker innan sekundära manifestationer uppstår. Detta beror främst på dess storlek.

Hård schanker kan vara en eller flera. Vid samtidig penetration av infektion genom flera ingångsportar är de resulterande hårda chankrerna i samma utvecklingsstadium. Dessa är de så kallade tvillingchankrerna. Om infektionen inträffade vid olika tidpunkter (till exempel som ett resultat av upprepade sexuella kontakter med flera dagars mellanrum), kommer chankrerna att uppstå vid olika tidpunkter och skilja sig från varandra i mognadsgrad. Dessa är de så kallade sekventiella chankrerna. Lokaliseringen av den hårda chankren beror på smittvägen. Vid sexuell infektion uppträder hård schanker vanligtvis på könsorganen eller på angränsande områden (kjolar, buk, insida lår, perineum, anus). Vid icke-sexuell infektion är hård schanker lokaliserad extragenitalt (till exempel på läppar, tunga, bröstkörtlar, fingrar). Andra platsen efter könsorganen när det gäller frekvensen av lokalisering av primärt syfilom är munslemhinnan (läppar, tandkött, tunga, mjuk gom, tonsiller). Andra lokaliseringar av hård schanker är sällsynta.

Formulär

Atypiska former av hård schanker inkluderar indurativt ödem, schanker-amygdalit och schanker-panaritium.

Vid indurativt ödem kännetecknas det av smärtfri, tät svullnad av labia eller förhuden. Avsaknaden av akuta inflammatoriska fenomen är karakteristiskt, vilket skiljer indurativt ödem från processer som bartholinit eller inflammatorisk fimos. Huden i lesionen får en stillastående blåaktig färg eller behåller sin normala färg.

Chankre-amygdalit kännetecknas endast av en skarp, vanligtvis ensidig förstoring av tonsillerna. Tonsillen är tät, akuta inflammatoriska fenomen saknas. Chankre-amygdalit är mycket lik indurativt ödem. Denna atypiska chankre misstas ofta för vanlig tonsillit.

Chancre-paparicium är den mest atypiska av alla chancres. Den simulerar verkligen panaritium: den distala falangen är ödematös, blåröd till färgen, åtföljd av skarpa, "skjutande" smärtor, täckta med purulent-nekrotisk plack. Sedan uppstår erosioner och sår.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikationer och konsekvenser

Om schankern blir komplicerad kan phimosis, paraphimosis, gangrenisering av den primära syfilisen och hos kvinnor vulvit och vulvovaginit utvecklas.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling primär syfilis

Fyra decenniers klinisk användning visar att parenteralt penicillin G är effektivt för att lösa lokala lesioner (lesionsläkning och förebyggande av sexuell överföring) och för att förebygga långsiktiga följdsjukdomar. Emellertid har adekvata jämförande studier för att bestämma den optimala penicillinbehandlingen (dos, behandlingstid, läkemedel) inte genomförts. Ännu mindre data finns tillgängliga för användning av andra läkemedel.

Rekommenderad behandling för vuxna

Patienter med primär eller sekundär syfilis bör behandlas enligt följande behandling:

Bensatinpenicillin G 2,4 miljoner enheter intramuskulärt en gång

OBS: Rekommendationer för behandling av syfilis hos gravida kvinnor och HIV-infekterade patienter diskuteras i relevanta avsnitt.

Rekommenderat system för barn

Efter nyföddhetsperioden bör barn som diagnostiserats med syfilis genomgå en CSF-undersökning för att utesluta neurosyfilis, och en noggrann anamnes av både barnet och modern bör tas för att avgöra om syfilis är medfödd eller förvärvad (se Medfödd syfilis). Barn med förvärvad primär eller sekundär syfilis bör utredas (inklusive samråd med barnavårdstjänsten) och behandlas enligt behandlingsregim för syfilis hos barn (se Sexuella övergrepp eller våldtäkt mot barn).

Bensatinpenicillin G, från 50 000 U/kg IM till en vuxendos på 2,4 miljoner U IM i en engångsdos

Andra överväganden för patienthantering

Alla patienter med syfilis bör testas för HIV. I områden med hög prevalens av HIV-infektion bör patienter med primär syfilis testas för HIV igen efter 3 månader om den initiala reaktionen var negativ. Vid serokonversion bör intensiv antiviral behandling påbörjas omedelbart.

Syfilitiska patienter som även har lesioner i nervsystemet eller ögat bör undersökas noggrant (inklusive CSF-undersökning och spaltlampundersökning av ögonen). Dessa patienter bör behandlas enligt undersökningsresultaten.

Penetration av T. pallidum in i cerebrospinalvätskan, åtföljd av patologiska förändringar i cerebrospinalvätskan, förekommer hos vuxna med primär eller sekundär syfilis. Emellertid utvecklar endast ett litet antal patienter neurosyfilis efter behandling med de behandlingar som presenteras i denna översikt. Trots förekomsten av kliniska symtom och tecken som tyder på nervsystems- och ögonpåverkan rekommenderas därför inte lumbalpunktion för rutinmässig utvärdering av patienter med primär eller sekundär syfilis.

Uppföljande observation

Utebliven respons på behandling kan förekomma med alla behandlingar. Det är dock ofta svårt att utvärdera behandlingssvaret, och det finns inga definitiva kriterier för dess effektivitet. Serologiska testvärden kan minska långsammare hos patienter med en tidigare syfilitisk infektion. Upprepad klinisk och serologisk testning utförs efter 3 månader och igen efter 6 månader; om resultaten är ofullständiga kan testning utföras oftare.

Hos patienter med ihållande eller återkommande symtom och tecken, eller hos patienter som bibehåller en 4-faldig ökning av titrar över baslinjen eller den titer som erhölls i en tidigare studie, indikerar dessa tecken antingen behandlingsmisslyckande eller återinfektion. Dessa patienter bör behandlas igen efter testning för HIV-infektion. En lumbalpunktion är nödvändig trots möjligheten till återinfektion.

Om patienter med primär eller sekundär syfilis inte uppvisar en fyrfaldig minskning av icke-treponemala testtitrar efter 6 månaders behandling, anses behandlingen vara ineffektiv. Sådana patienter bör testas på nytt för HIV-infektion. Den optimala behandlingen av sådana patienter är oklar. Sådana patienter bör som ett minimum genomgå ytterligare klinisk och serologisk övervakning. HIV-infekterade patienter bör övervakas oftare (dvs. efter 3 månader istället för 6). Om det inte finns någon garanti för att uppföljning kommer att genomföras, rekommenderas förnyad behandling. Vissa experter rekommenderar CSF-testning i sådana situationer.

För återbehandling rekommenderar de flesta experter 3 veckovisa injektioner av bensatinpenicillin G 2,4 miljoner enheter intramuskulärt om inte cerebrospinalvätskan (CSF) indikerar neurosyfilis.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Särskilda anmärkningar

• Allergi mot penicillin

Hos män och icke-gravida kvinnor med penicillinallergi och primär eller sekundär syfilis bör behandlingen utföras enligt en av följande behandlingar, och det är mycket viktigt att övervaka boteförloppet.

Rekommenderade system

Doxycyklin 100 mg oralt 2 gånger dagligen i 2 veckor

Eller tetracyklin 500 mg oralt 4 gånger dagligen i 2 veckor.

Det finns färre data om klinisk användning av doxycyklin jämfört med tetracyklin, men doxycyklin tolereras bättre. Vid behandling av patienter som är intoleranta mot doxycyklin eller tetracyklin är det viktigt att säkerställa att de fullföljer behandlingen och återkommer för uppföljande utvärdering.

De farmakologiska och antimikrobiella egenskaperna hos ceftriaxon och begränsade studier tyder på att ceftriaxon är effektivt, men dessa data är otillräckliga för att bedöma de långsiktiga effekterna av dess användning. Den optimala dosen och behandlingstiden för ceftriaxon har inte fastställts, men den rekommenderade dosen på 1 g dagligen kan användas om treponemocidala blodnivåer bibehålls i 8 till 10 dagar. Engångsdos ceftriaxon är ineffektiv för behandling av syfilis.

Hos män och icke-gravida kvinnor för vilka fullständig behandling och uppföljning kan garanteras kan oralt administrerad erytromycin 4 gånger dagligen i 2 veckor vara en alternativ behandling om det tolereras. Erytromycin är dock mindre effektivt än andra rekommenderade läkemedel.

Om ovanstående läkemedel är otoleranta och uppföljning inte är möjlig, bör patienterna genomgå desensibilisering och ges penicillin. Om möjligt rekommenderas hudallergitester för penicillin (se Behandling av patienter med penicillinallergi).

Graviditet

Gravida patienter med penicillinallergi bör desensibiliseras vid behov och sedan behandlas med penicillin (se Behandling av patienter med penicillinallergi och syfilis under graviditet).