Portosystemisk encefalopati: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Portosystemisk encefalopati är ett reversibelt neuropsykiatriskt syndrom som utvecklas hos patienter med portosystemisk shunting. Symtomen på portosystemisk encefalopati är främst neuropsykiatriska (t.ex. förvirring, flappande tremor, koma). Diagnosen baseras på kliniska symtom. Behandling av portosystemisk encefalopati innebär vanligtvis att eliminera den akuta orsaken, begränsa proteinintaget och administrera oralt laktulos.

Termen "portosystemisk encefalopati" återspeglar tillståndets patofysiologi bättre än hepatisk encefalopati eller hepatisk koma, men alla tre termerna används omväxlande.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker till portosystemisk encefalopati

Portosystemisk encefalopati kan förekomma vid fulminant hepatit orsakad av virusinfektion, läkemedel eller toxiner, men är vanligare vid cirros eller andra kroniska sjukdomar där betydande portosystemiska kollateraler bildas som ett resultat av portalhypertension. Encefalopati uppstår efter portosystemisk shuntning, såsom anastomoser mellan portvenen och vena cava [portacaval anastomos eller transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS)].

Hos patienter med kronisk leversjukdom utlöses akuta episoder av encefalopati vanligtvis av orsaker som kan korrigeras. De vanligaste av dessa är metabolisk stress (t.ex. infektion; elektrolytobalans, särskilt hypokalemi; uttorkning; diuretikaanvändning), tillstånd som ökar proteinabsorptionen i tarmen (t.ex. gastrointestinal blödning, proteinrik kost) och ospecifika CNS-depressiva medel (t.ex. alkohol, lugnande medel, smärtstillande medel).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patofysiologi för portosystemisk encefalopati

Portosystemisk shuntning resulterar i frisättning av metaboliter i den systemiska cirkulationen, vilka måste elimineras av levern och är toxiska för hjärnan, särskilt cortex. De exakta ämnen som orsakar hjärntoxicitet är inte kända. Ammoniak, en produkt av proteinnedbrytning, spelar en viktig roll, men andra faktorer [t.ex. förändringar i hjärnans bensodiazepinreceptorer och gamma-aminosmörsyra (GABA) neurotransmission] kan också bidra. Serumnivåerna av aromatiska aminosyror är vanligtvis höga och grenade aminosyror är låga, men dessa förhållanden orsakar sannolikt inte encefalopati.

Symtom på portosystemisk encefalopati

Symtomen och manifestationerna av encefalopati tenderar att utvecklas progressivt. Tills måttlig nedsättning av hjärnfunktionen uppstår är tecknen på encefalopati vanligtvis subtila. Konstruktiv apraxi, där patienten inte kan reproducera ett enkelt mönster (som en stjärna), utvecklas tidigt. Upphetsning och mani kan utvecklas eller inte. En karakteristisk "fladdrande" tremor (asterixis) upptäcks om patienten håller armarna utsträckta med handlederna böjda nedåt. Neurologiska brister är vanligtvis symmetriska. Neurologiska manifestationer i koma återspeglar vanligtvis bilateral diffus hemisfärisk dysfunktion. Tecken på hjärnstamsdysfunktion utvecklas först när komat fortskrider, ofta flera timmar eller dagar före döden. En unken, sötaktig lukt i andedräkten (leverlukt från munnen) kan observeras oavsett stadium av encefalopati.

Diagnos av portosystemisk encefalopati

Diagnosen är vanligtvis klinisk, men ytterligare tester kan hjälpa. Psykometrisk testning kan avslöja subtila neuropsykiatriska avvikelser som kan bidra till att verifiera tidiga tecken på encefalopati. Ammoniaknivåer fungerar vanligtvis som en laboratoriemarkör för encefalopati, men är varken specifika eller mycket känsliga och indikerar inte svårighetsgraden av encefalopati. EEG visar vanligtvis diffus svagvågsaktivitet även vid mild encefalopati och kan vara tillräckligt känslig för att vara specifik för tidig encefalopati. CSF-testning är vanligtvis onödig; den enda konsekventa avvikelsen är en mild ökning av protein.

Differentialdiagnos bör utesluta andra potentiella sjukdomar som kan orsaka liknande manifestationer (t.ex. infektion, subduralt hematom, hypoglykemi, intoxikation). Om portosystemisk encefalopati bekräftas bör orsaken till dess progression klargöras.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandling av portosystemisk encefalopati

I milda fall leder avlägsnande av orsaken vanligtvis till att encefalopatin reverseras. Det andra målet med behandlingen är att avlägsna giftiga matsmältningsprodukter från kroppen, vilket uppnås genom ett antal metoder. Tarmen bör rengöras med ett lavemang eller, vanligare, genom oral administrering av laktulossirap, som kan användas för sondmatning hos patienter i koma. Denna syntetiska disackarid är ett osmotiskt rengöringsmedel. Det sänker också pH-värdet i tjocktarmen, vilket minskar bildandet av ammoniak i avföringen. Den initiala dosen (30-45 ml oralt tre gånger dagligen) bör justeras så att patienten har två eller tre mjuka avföringar dagligen. Kostprotein bör också elimineras (20-40 g per dag är tillåtet i måttliga fall), och bristen på kalorier kompenseras med orala eller intravenösa kolhydrater.

Sedering förvärrar encefalopati och bör undvikas om möjligt. Vid koma på grund av fulminant hepatit ökar noggrann omvårdnad och kosthantering, tillsammans med förebyggande och behandling av komplikationer, chansen till överlevnad. Högdoserade glukokortikoider, utbytestransfusioner och andra komplexa åtgärder som syftar till att eliminera cirkulerande toxiner förbättrar vanligtvis inte resultatet. Klinisk försämring sker på grund av den snabba utvecklingen av leversvikt, och patienter kan endast räddas genom levertransplantation.

Andra behandlingar, inklusive levodopa, bromokriptin, flumazenil, natriumbensoat, transfusioner med grenade aminosyror, ketoanaloger av essentiella aminosyror och prostaglandiner, har varit ineffektiva. Resultat från sofistikerade plasmafiltreringssystem (konstgjord lever) är uppmuntrande men kräver ytterligare studier.

Prognos för portosystemisk encefalopati

Vid kronisk leversjukdom leder avlägsnande av orsaken till encefalopati vanligtvis till att den reverseras utan ihållande neurologiska följdsjukdomar. Vissa patienter, särskilt de med portokaval shunting eller TIPS, kräver permanent läkemedelsbehandling; irreversibel extrapyramidal funktionsnedsättning eller spastisk parapares utvecklas sällan. Koma (stadium 4 encefalopati) vid fulminant hepatit är dödlig hos 80 % av patienterna trots intensiv behandling; kombinationen av progressiv kronisk leversvikt och portosystemisk encefalopati är också ofta dödlig.

Kliniska stadier av portosystemisk encefalopati

Etapp	Kognitiv sfär och beteende	Neuromuskulär funktion
0 (subklinisk)	Asymptomatisk förlust av kognitiva förmågor	Frånvarande
1	Sömnstörningar; koncentrationssvårigheter; depression; ångest eller irritabilitet	Monoton röst; tremor; dålig handstil; konstruktiv apraxi
2	Dåsighet; desorientering; dåligt korttidsminne; beteendestörningar	Ataxi; dysartri; fladdrande tremor; automatism (gäspningar, blinkningar, sugningar)
3	Dåsighet; förvirring; minnesförlust; ilska; paranoia eller annat konstigt beteende	Nystagmus; muskelstelhet; hyper- eller hyporeflexi
4	Koma	Vidgade pupiller; okulocefaliska eller okulovestibulära reflexer; decerebrerad hållning

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]