Progressiv multifokal leukoencefalopati: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Progressiv multifokal leukoencefalopati (subkortikal encefalopati) är en långsam virusinfektion i centrala nervsystemet som utvecklas vid immunbristtillstånd. Sjukdomen leder till subakut progressiv demyelinisering av centrala nervsystemet, multifokala neurologiska defekter och död, vanligtvis inom ett år. Diagnosen baseras på kontrastförstärkta datortomografi- eller magnetresonanstomografidata, samt resultat från cerebrospinalvätskans PCR. Behandlingen är symptomatisk.

ICD-10-kod

A81.2. Progressiv multifokal leukoencefalopati.

Epidemiologi för progressiv multifokal leukoencefalopati

Patogenens källa är en människa. Smittvägarna har inte studerats tillräckligt, man tror att patogenen kan överföras både via luftburna droppar och via feko-oral väg. I de allra flesta fall är infektionen asymptomatisk. Antikroppar finns hos 80-100 % av befolkningen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vad orsakar progressiv multifokal leukoencefalopati?

Progressiv multifokal leukoencefalopati orsakas av JC-viruset i familjen Papovaviridae, släktet Polyomavirus . Virusgenomet representeras av cirkulärt RNA. Progressiv multifokal leukoencefalopati (PMLE) orsakas troligtvis av reaktivering av det utbredda JC-viruset i papovavirusfamiljen, som vanligtvis kommer in i kroppen under barndomen och förblir latent i njurarna och andra organ och vävnader (t.ex. mononukleära celler i centrala nervsystemet). Det reaktiverade viruset har en tropism för oligodendrocyter. De flesta patienter med sjukdomen har hämning av cellulär immunitet på grund av AIDS (den vanligaste riskfaktorn), lymfo- och myeloproliferativa sjukdomar (leukemi, lymfom) eller andra sjukdomar och tillstånd (t.ex. Wiskott-Aldrich syndrom, organtransplantation). Risken att utveckla progressiv multifokal leukoencefalopati hos patienter med AIDS ökar med ökande virusmängd; incidensen av progressiv multifokal leukoencefalopati har nu minskat på grund av den utbredda tillgången på mer effektiva antiretrovirala läkemedel.

Patogenes av progressiv multifokal leukoencefalopati

CNS-skador uppstår hos individer med immunbrist orsakade av AIDS, lymfom, leukemi, sarkoidos, tuberkulos och farmakologisk immunsuppression. JC-viruset uppvisar uttalad neurotropism och infekterar selektivt neurogliaceller (astrocyter och oligodendrocyter), vilket leder till störningar i myelinsyntesen. Flera demyeliniseringspunkter finns i hjärnvävnaden i hjärnhalvorna, hjärnstammen och lillhjärnan, med maximal densitet vid gränsen mellan grå och vit substans.

Symtom på progressiv multifokal leukoencefalopati

Sjukdomens debut är gradvis. Sjukdomen kan debutera med patientens tafatthet och klumpighet, därefter förvärras rörelsestörningarna till den grad att de leder till hemipares. Multifokal skada på hjärnbarken leder till utveckling av afasi, dysartri, hemianopsi, samt sensorisk, cerebellär och hjärnstamssvikt. I vissa fall utvecklas transversell myelit. Demens, psykiska störningar och personlighetsförändringar noteras hos 2/3 av patienterna. Huvudvärk och kramper är typiska för AIDS-patienter. Progressiv sjukdomsprogression leder till döden, vanligtvis 1-9 månader efter debuten. Förloppet är progressivt. Neurologiska symtom på progressiv multifokal leukoencefalopati återspeglar diffus asymmetrisk skada på hjärnhalvorna. Hemiplegi, hemianopsi eller andra förändringar i synfältet, afasi, dysartri är typiska. Den kliniska bilden domineras av störningar i högre hjärnfunktioner och medvetandestörningar följt av svår demens. Progressiv multifokal leukoencefalopati slutar med döden inom 1-6 månader.

Diagnos av progressiv multifokal leukoencefalopati

Progressiv multifokal leukoencefalopati bör övervägas vid oförklarlig progressiv hjärndysfunktion, särskilt hos patienter med underliggande immunbrist. PMLE tyder på enstaka eller flera vita substanslesioner som detekteras på kontrastförstärkt datortomografi eller magnetresonanstomografi (CT eller MRI). T2-viktade bilder visar en högintensiv signal från den vita substansen, med kontrastackumulering i periferin i 5–15 % av onormala lesioner. CT visar vanligtvis flera asymmetriska konfluenta foci med låg densitet som inte ackumulerar kontrast. Detektion av JC-virusantigen i CSF med PCR i kombination med karakteristiska förändringar på MRI bekräftar diagnosen progressiv multifokal leukoencefalopati. Standardundersökning av CSF är vanligtvis normal, serologiska studier är inte informativa. Ibland utförs en stereotaktisk hjärnbiopsi för differentialdiagnos, vilket dock sällan är motiverat.

CT och MRI avslöjar områden med låg densitet i hjärnans vita substans; viruspartiklar detekteras i hjärnvävnadsbiopsier (elektronmikroskopi), virusantigenet detekteras med immuncytokemi och virusgenomet (med PCR). JC-virus replikerar i primatcellkultur.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling av progressiv multifokal leukoencefalopati

Det finns ingen effektiv behandling för progressiv multifokal leukoencefalopati. Behandlingen är symptomatisk. Cidofovir och andra antivirala läkemedel är i kliniska prövningar och verkar inte ge önskade resultat. Aggressiv antiretroviral behandling är indicerad för HIV-infekterade patienter, vilket förbättrar prognosen för patienter med progressiv multifokal leukoencefalopati på grund av en minskning av virusmängden.