Orsaker till ökad bilirubinhalt i blodet

Bilirubin i blodet är förhöjt i följande situationer:

• Ökad intensitet av erytrocythemolys.
• Skada på leverparenkym med störning av dess bilirubinutsöndrande funktion.
• Brott mot utflödet av galla från gallgångarna till tarmarna.
• Störningar i aktiviteten hos enzymlänken som säkerställer biosyntesen av bilirubinglukuronider.
• Nedsatt leverutsöndring av konjugerat (direkt) bilirubin i galla.

Ökad hemolysintensitet observeras vid hemolytiska anemier. Hemolysen kan också förstärkas vid vitamin B12 bristanemier, malaria, massiva vävnadsblödningar, lunginfarkter och krossningssyndrom (okonjugerad hyperbilirubinemi). Som ett resultat av ökad hemolys bildas fritt bilirubin intensivt från hemoglobin i retikuloendotelceller. Samtidigt kan levern inte bilda en så stor mängd bilirubinglukuronider, vilket leder till en ökning av fritt bilirubin (indirekt) i blod och vävnader. Men även vid betydande hemolys är okonjugerad hyperbilirubinemi vanligtvis obetydlig (mindre än 68,4 μmol/l) på grund av leverns höga kapacitet att konjugera bilirubin. Förutom ökat bilirubin åtföljs hemolytisk gulsot av ökad utsöndring av urobilinogen i urin och avföring, eftersom det bildas i tarmarna i stora mängder.

Den vanligaste formen av okonjugerad hyperbilirubinemi är fysiologisk gulsot hos nyfödda. Orsakerna till denna gulsot inkluderar accelererad hemolys av röda blodkroppar och omognad i leverns absorptions-, konjugations- (minskad aktivitet av uridindifosfatglukuronyltransferas) och utsöndring av bilirubin. På grund av att bilirubin som ackumuleras i blodet är i ett okonjugerat (fritt) tillstånd, kan det övervinna blod-hjärnbarriären när dess koncentration i blodet överstiger albuminmättnadsnivån (34,2-42,75 μmol/l). Detta kan leda till hyperbilirubinemisk encefalopati. Under den första dagen efter födseln ökar koncentrationen av bilirubin ofta till 135 μmol/l, hos för tidigt födda barn kan den nå 262 μmol/l. För behandling av sådan gulsot är stimulering av bilirubinkonjugeringssystemet med fenobarbital effektiv.

Okonjugerad hyperbilirubinemi inkluderar gulsot orsakad av verkan av läkemedel som ökar nedbrytningen (hemolysen) av röda blodkroppar, till exempel acetylsalicylsyra, tetracyklin, etc., såväl som de som metaboliseras med deltagande av uridindifosfatglukuronyltransferas.

Vid parenkymatös gulsot förstörs hepatocyter, utsöndringen av direkt (konjugerat) bilirubin i gallkapillärerna försämras, och det går direkt in i blodet, där dess innehåll ökar avsevärt. Dessutom minskar levercellernas förmåga att syntetisera bilirubinglukuronider, vilket leder till att mängden indirekt bilirubin också ökar. En ökning av koncentrationen av direkt bilirubin i blodet leder till att det uppträder i urinen på grund av filtrering genom membranet i njurglomeruli. Indirekt bilirubin, trots ökningen av koncentrationen i blodet, går inte in i urinen. Skador på hepatocyter åtföljs av en kränkning av deras förmåga att förstöra mesobilinogen (urobilinogen) som absorberas från tunntarmen till di- och tripyrroler. En ökning av halten urobilinogen i urinen kan observeras även under den preikteriska perioden. Vid höjdpunkten av viral hepatit är en minskning och till och med försvinnande av urobilinogen i urinen möjlig. Detta förklaras av det faktum att ökande stagnation av galla i leverceller leder till en minskad utsöndring av bilirubin och följaktligen till en minskning av bildandet av urobilinogen i gallvägarna. Senare, när levercellernas funktion börjar återhämta sig, utsöndras galla i stora mängder, och urobilinogen uppträder återigen i stora mängder, vilket i denna situation betraktas som ett gynnsamt prognostiskt tecken. Stercobilinogen går in i den systemiska cirkulationen och utsöndras av njurarna med urinen i form av urobilin.

De främsta orsakerna till parenkymatös gulsot inkluderar akut och kronisk hepatit, levercirros, giftiga ämnen (kloroform, koltetraklorid, paracetamol), massiv spridning av cancer i levern, alveolär echinokocker och multipla leverabscesser.

Vid viral hepatit korrelerar graden av bilirubinemi till viss del med sjukdomens svårighetsgrad. Således, vid hepatit B, i en mild form av sjukdomen, överstiger bilirubinhalten inte 90 μmol/l (5 mg%), i en måttlig form ligger den inom 90-170 μmol/l (5-10 mg%), i en svår form överstiger den 170 μmol/l (över 10 mg%). Med utvecklingen av leverkoma kan bilirubin öka till 300 μmol/l eller mer. Man bör komma ihåg att graden av ökning av bilirubin i blodet inte alltid beror på svårighetsgraden av den patologiska processen, utan kan bero på utvecklingshastigheten av viral hepatit och leversvikt.

Okonjugerade typer av hyperbilirubinemi inkluderar ett antal sällsynta syndrom.

• Crigler-Najjars syndrom typ I (medfödd icke-hemolytisk gulsot) är associerat med en rubbning i bilirubinkonjugeringen. Syndromet är baserat på en ärftlig brist på enzymet uridindifosfatglukuronyltransferas. Blodserumundersökning visar en hög koncentration av totalt bilirubin (över 42,75 μmol/l) på grund av indirekt (fritt). Sjukdomen slutar vanligtvis dödligt under de första 15 månaderna, endast i mycket sällsynta fall kan den manifestera sig i tonåren. Fenobarbital är ineffektivt och plasmaferes ger endast en tillfällig effekt. Fototerapi kan minska koncentrationen av bilirubin i blodserumet med nästan 50 %. Den huvudsakliga behandlingsmetoden är levertransplantation, som bör utföras i ung ålder, särskilt om fototerapi är omöjlig. Efter organtransplantation normaliseras bilirubinmetabolismen, hyperbilirubinemi försvinner och prognosen förbättras.
• Crigler-Najjars syndrom typ II är en sällsynt ärftlig sjukdom som orsakas av en mindre allvarlig defekt i bilirubinkonjugeringssystemet. Den kännetecknas av ett mer benignt förlopp jämfört med typ I. Koncentrationen av bilirubin i blodserumet överstiger inte 42,75 μmol/l, allt ackumulerande bilirubin är indirekt. Differentiering mellan typ I och II av Crigler-Najjars syndrom är möjlig genom att bedöma effekten av fenobarbitalbehandling genom att bestämma bilirubinfraktionerna i blodserumet och innehållet av gallpigment i gallan. Vid typ II (i motsats till typ I) minskar koncentrationerna av totalt och okonjugerat bilirubin i blodserumet, och innehållet av mono- och diglukuronider i gallan ökar. Det bör noteras att Crigler-Najjars syndrom typ II inte alltid förlöper godartat, och i vissa fall kan koncentrationen av totalt bilirubin i blodserumet vara högre än 450 μmol/L, vilket kräver fototerapi i kombination med administrering av fenobarbital.
• Gilberts sjukdom är en sjukdom som orsakas av minskad absorption av bilirubin av hepatocyter. Hos sådana patienter minskar aktiviteten hos uridindifosfatglukuronyltransferaser. Gilberts sjukdom manifesteras av en periodisk ökning av koncentrationen av totalt bilirubin i blodet, sällan överstigande 50 μmol/l (17-85 μmol/l); dessa ökningar är ofta förknippade med fysisk och emotionell stress och olika sjukdomar. Samtidigt sker inga förändringar i andra indikatorer på leverfunktion, det finns inga kliniska tecken på leverpatologi. Speciella diagnostiska tester är av stor betydelse vid diagnos av detta syndrom: ett fastetest (ökning av bilirubinnivåerna under fasta), ett fenobarbitaltest (intag av fenobarbital, vilket inducerar konjugerande leverenzymer, orsakar en minskning av koncentrationen av bilirubin i blodet), med nikotinsyra (intravenös administrering av nikotinsyra, vilket minskar den osmotiska resistensen hos röda blodkroppar och därigenom stimulerar hemolys, leder till en ökning av koncentrationen av bilirubin). I klinisk praxis under senare år har mild hyperbilirubinemi orsakad av Gilberts syndrom upptäckts ganska ofta - hos 2-5% av de undersökta individerna.
• Dubin-Johnsons syndrom, kronisk idiopatisk gulsot, tillhör den parenkymatösa typen av gulsot (konjugerad hyperbilirubinemi). Detta autosomalt recessiva syndrom är baserat på en störning i leverns utsöndring av konjugerat (direkt) bilirubin till galla (en defekt i det ATP-beroende transportsystemet i canaliculi). Sjukdomen kan utvecklas hos barn och vuxna. Koncentrationen av totalt och direkt bilirubin i blodserumet är förhöjd under lång tid. Aktiviteten av alkaliskt fosfatas och innehållet av gallsyror förblir inom normala gränser. Vid Dubin-Johnsons syndrom är även utsöndringen av andra konjugerade substanser (östrogener och indikatorsubstanser) nedsatt. Detta är grunden för diagnosen av detta syndrom med hjälp av färgämnet sulfobromoftalein (bromsulfaleintest). Störning av utsöndringen av konjugerat sulfobromoftalien leder till dess återgång till blodplasman, varvid en sekundär ökning av dess koncentration observeras (120 minuter efter testets start är koncentrationen av sulfobromoftalien i serum högre än efter 45 minuter).
• Rotorsyndrom är en form av kronisk familjär hyperbilirubinemi med en ökning av den okonjugerade fraktionen av bilirubin. Syndromet är baserat på en kombinerad störning av mekanismerna för glukuronidering och transport av bundet bilirubin genom cellmembranet. Vid utförande av ett bromsulfaleintest, till skillnad från Dubin-Johnsons syndrom, sker ingen sekundär ökning av koncentrationen av färgämnet i blodet.

Vid obstruktiv gulsot (konjugerad hyperbilirubinemi) försämras gallutsöndringen på grund av blockering av den gemensamma gallgången av en sten eller tumör, som en komplikation av hepatit, vid primär levercirros, vid intag av läkemedel som orsakar kolestas. Ökat tryck i gallkapillärerna leder till ökad permeabilitet eller störning av deras integritet och inträde av bilirubin i blodet. På grund av att koncentrationen av bilirubin i gallan är 100 gånger högre än i blodet, och bilirubin är konjugerat, ökar koncentrationen av direkt (konjugerat) bilirubin i blodet kraftigt. Indirekt bilirubin är något förhöjt. Mekanisk gulsot leder vanligtvis till en ökning av bilirubin i blodet (upp till 800-1000 μmol/l). Halten av stercobilinogen i avföringen minskar kraftigt, fullständig obstruktion av gallgången åtföljs av en fullständig frånvaro av gallpigment i avföringen. Om koncentrationen av konjugerat (direkt) bilirubin överstiger njurtröskeln (13–30 μmol/l) utsöndras det i urinen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]