Neutropeni hos barn

Neutropeni uppstår som ett syndrom eller diagnostiseras som en primär sjukdom hos neutrofila leukocyter och/eller deras prekursorer. Kriteriet för neutropeni hos barn över ett år och vuxna är en minskning av det absoluta antalet neutrofiler (band och segmenterade) i perifert blod till 1,5 tusen per 1 μl blod och mindre, hos barn under det första levnadsåret - till 1 tusen per 1 μl och mindre.

[ 1 ]

Orsaker till neutropeni hos barn

Orsakerna till neutropeni är indelade i tre huvudgrupper.

• Nedsatt produktion av neutrofiler i benmärgen på grund av defekter i progenitorceller och/eller mikromiljö eller nedsatt migration av neutrofiler till den perifera cirkulationen - främst ärftlig neutropeni och neutropenisyndrom vid aplastisk anemi.
• Brott mot förhållandet mellan cirkulerande celler och parietalpoolen, ansamling av neutrofiler i inflammationsfokus - omfördelningsmekanism.
• Förstöring i perifer blodomlopp och i olika organ av fagocyter - immunneutropeni och hemofagocytiska syndrom, sekvestrering under infektioner, påverkan av andra faktorer.

Kombinationer av ovanstående etiologiska faktorer är möjliga. Neutropenisyndrom är karakteristiska för många blodsjukdomar [akut leukemi, aplastisk anemi, myelodysplastiskt syndrom], bindvävssjukdomar, primära immunbristtillstånd, virus- och vissa bakterieinfektioner.

Cyklisk neutropeni. En sällsynt (1–2 fall per 1 000 000 invånare) autosomalt recessiv ärftlig sjukdom. Familjära varianter av cyklisk neutropeni har en dominant nedärvningstyp och debuterar som regel under det första levnadsåret. Sporadiska fall förekommer i alla åldrar.

Cyklisk neutropeni baseras på en kränkning av granulopoesregleringen med ett normalt, till och med ökat innehåll av kolonistimulerande faktor under återhämtningsperioden från krisen. Hos patienter med cyklisk neutropeni har en mutation av neutrofil elastasgenen beskrivits, men i allmänhet är mekanismen för utveckling av cyklisk neutropeni heterogen.

Kronisk genetiskt betingad neutropeni med nedsatt neutrofilfrisättning från benmärgen (myelokakexi). Autosomalt recessivt nedärv antas. Neutropeni orsakas av två defekter: förkortad livslängd för neutrofiler, deras accelererade apoptos i benmärgen och minskad kemotaxi. Dessutom minskar granulocyternas fagocytiska aktivitet. Förändringar i myelogrammet är typiska: benmärgen är normo- eller hypercellulär, den granulocytiska serien är förhöjd med ett normalt förhållande av cellulära element och en övervikt av mogna celler. Hypersegmentering av kärnorna i segmenterade neutrofiler i benmärgen och vakuolisering av cytoplasman observeras, antalet granuler i den minskar. I perifert blod - leuko- och neutropeni i kombination med monocytos och eosinofili. Pyrogentestet är negativt.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symtom på neutropeni hos barn

Den kliniska bilden av neutropeni bestäms främst av neutropenins svårighetsgrad, och sjukdomsförloppet beror på dess orsak och form. Mild neutropeni kan vara asymptomatisk eller så kan patienter utveckla frekventa akuta virus- och lokaliserade bakterieinfektioner som svarar väl på standardbehandlingsmetoder. Måttliga former kännetecknas av frekventa återfall av lokaliserad purulent infektion och akuta luftvägsinfektioner, återkommande orala infektioner (stomatit, gingivit, parodontos). Det kan finnas ett asymptomatiskt förlopp, men med agranulocytos. Svår neutropeni kännetecknas av ett allmänt svårt tillstånd med berusning, feber, frekventa svåra bakterie- och svampinfektioner, nekrotiska lesioner i slemhinnorna, mer sällan huden, destruktiv lunginflammation, hög risk för sepsis och hög dödlighet vid otillräcklig behandling.

Kliniska symtom på kronisk genetiskt betingad neutropeni - återkommande lokaliserade bakterieinfektioner, inklusive lunginflammation, återkommande stomatit, gingivit - uppträder under det första levnadsåret. Mot bakgrund av bakteriella komplikationer uppstår neutrofil leukocytos, som efter 2-3 dagar ersätts av leukopeni.

Diagnos av neutropeni

Diagnos av neutropeni baseras på sjukdomshistoria, bedömning av familjehistoria, klinisk bild och dynamik på hemogram. Ytterligare studier som möjliggör diagnos av etiologi och former av neutropeni inkluderar:

• kliniskt blodprov med trombocytantal 2-3 gånger i veckan i 6 månader;
• undersökning av benmärgspunktion vid svår och måttlig neutropeni; speciella tester (kulturella, cytogenetiska, molekylära etc.) utförs vid behov.
• bestämning av serumimmunoglobulininnehåll;
• studie av titern av antigranulocytantikroppar i patientens blodserum med bestämning av antigranulocytantikroppar mot membranet och cytoplasman hos neutrofiler med användning av monoklonala antikroppar - enligt anvisningarna (typiskt för virusassocierade former).

Allmänna diagnostiska kriterier för genetiskt betingade neutropenier är förvärrad ärftlighet, manifest klinisk bild från de första månaderna i livet, konstant eller cyklisk neutropeni (0,2-1,0x10 ⁹ /l neutrofiler) i kombination med monocytos och i hälften av fallen - med eosinofili i perifert blod. Antigranulocytantikroppar saknas. Förändringar i myelogrammet bestäms av sjukdomsformen. Molekylärbiologiska metoder kan avslöja en genetisk defekt.

Diagnosen cyklisk neutropeni dokumenteras med blodprov 2–3 gånger i veckan i 6 veckor; myelogram krävs inte.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandling av neutropeni hos barn

En patient med ett absolut neutrofilantal <500/μl och feber, oavsett misstänkt orsak till neutropeni, bör omedelbart påbörja empirisk antibakteriell behandling som är effektiv mot patogener som oftast orsakar infektioner hos dessa patienter (inklusive de som är associerade med kemoterapi - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp.). Ytterligare taktik bestäms av neutropenins art och förlopp.

Den huvudsakliga metoden för behandling av cyklisk neutropeni är granulocytkolonistimulerande faktor (filgrastim eller lenograstim) i en daglig dos på 3–5 mcg/kg subkutant. Läkemedlet administreras 2–3 dagar före krisen och fortsätter tills blodvärdena återgår till det normala. En annan taktik är kontinuerlig behandling med granulocytkolonistimulerande faktor dagligen eller varannan dag 2–3 mcg/kg subkutant. Detta är tillräckligt för att hålla neutrofilantalet över 0,5/mcl, vilket säkerställer en tillfredsställande livskvalitet för patienterna. Vid infektioner används antibakteriell och lokal behandling. Risken för leukemi ökar inte.

Aktiv behandling av kronisk genetiskt betingad neutropeni utförs under förvärring av bakteriell infektion med bredspektrumantibiotika. I svåra fall förskrivs granulocytkolonistimulerande faktor och donatorgranulocyter transfunderas.