Myxom i hjärtat och mjukvävnad

För en heterogen grupp av primära neoplasmer av mjukvävnader i form av godartade mesenkymala tumörer finns det en definition som myxom.

Denna term introducerades under andra hälften av 1800-talet av den berömda tyske patologen Rudolf Virchow.

[ 1 ]

Epidemiologi

Eftersom denna typ av tumör är en sällsynt patologi förs ingen allmän statistik, och WHO registrerar endast prevalensen av hjärtmyxom – på en nivå av 0,01–0,02 %. I cirka 5 % av fallen är myxom ett ärftligt tecken på en familjär genetisk patologi.

Myxom står för 48 % av primära godartade hjärttumörer hos vuxna och 15 % hos barn. Enligt European Journal of Cardio-Thoracic Surgery är de flesta tumörer lokaliserade i vänster förmak (60–87 %).

Höger kammare står för 8 % av myxom, medan vänster kammarmyxom diagnostiseras i cirka 4 % av fallen. Mitralisklaffen står för 6 % av myxomfallen, och multipla tumörer diagnostiseras hos 20 % av patienterna.

Myxom är tre gånger vanligare hos kvinnor; den genomsnittliga åldersspannet för patienterna är 44-56 år.

Enligt vissa uppgifter drabbar intramuskulärt myxom främst personer efter 50, och incidensen är 0,1-0,13 per 100 tusen personer.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker myxom

Sådana neoplasmer upptäcks sällan, och hittills är de specifika orsakerna till myxom okända. Det är inte exakt fastställt hur länge myxom växer, men dessa sporadiska tumörer kännetecknas av en lång bildningsperiod. De finns förresten inte bara i mjukvävnader på nästan vilken lokalisering som helst, utan även i lederna.

Det viktigaste histologiska kännetecknet för myxom är närvaron av en slemmig (mukopolysackarid) massa, ofta inkapslad, med fibroblastceller fritt inbäddade i den, vilket gör att den liknar mesenkym - den vävnad från vilken all bindväv, blodkärl och muskelfibrer bildas under kroppens prenatala utveckling.

Vanligtvis har myxom en oval eller sfärisk form, en gelatinös yta och en fibrös kapsel som växer in i intilliggande muskelvävnad på en tunn stjälk eller bred bas.

[ 6 ]

Patogenes

Tydligen orsakas patogenesen av en kränkning av differentieringen av mesenkymala celler och bildandet av modifierade fibroblaster som producerar överskott av sulfaterade mukopolysackarider (glykosaminoglykaner) och omogna fibrösa vävnadsceller.

I ett försök att fastställa etiologin för denna typ av neoplasm har forskare funnit att cirka 7 % av alla myxom som bildas i hjärtstrukturer är associerade med det ärftliga Carney-komplexet, vilket inkluderar – förutom myxom i hjärtat och huden – hyperpigmentering av huden, primär nodulär adrenokortikal dysplasi (som manifesterar sig som symtom på hyperkortisolism) och hypofysadenom med ökad utsöndring av somatotropiskt hormon.

Detta syndrom orsakas av en deletion av genen som kodar för proteinkinas A-enzymet i lokus 17q2, vilket spelar en ledande roll i processen för differentiering av strukturella proteiner, såväl som tillväxt och delning av celler i alla kroppens vävnader. Dessutom, som utländsk klinisk praxis visar, utvecklar patienter med denna genetiska patologi i 8 fall av 10 först ett hudmyxom, och efter ett tag bildas ett myxom i hjärtat.

Dessutom har det visat sig att avvikelser i kromosomerna 2, 12, 13 och 15 är involverade i bildandet av hjärtmyxom. Emellertid anses inte mer än 10–12 % av myxomen vara genetiska; i andra fall erkänns dessa tumörer som idiopatiska.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symtom myxom

Beroende på tumörens placering skiljer sig både de första tecknen på myxomutveckling och dess kliniska symtom i senare skeden åt.

Till exempel, när en tumör växer i inre organ eller skelettmuskler, är dess enda symptom närvaron av en växande homogen massa som inte orsakar smärta eller inflammation och ofta upptäcks av en slump.

I det inledande skedet manifesterar hjärtmyxom sig inte på något sätt, och i cirka 15 % av fallen är de helt asymptomatiska. Men allt eftersom tumören växer kan hjärtsvikt utvecklas - med andnöd vid ansträngning (upp till ortopné), attacker av andningssvårigheter på natten (på grund av lungödem), ascites och hepatomegali. Patienter klagar över arytmi och bröstsmärtor, noterar ihållande cyanos i huden och särskilt i fingrarna (vilket tyder på problem med blodcirkulationen).

Vänsterförmaksmyxom kan orsaka atrioventrikulär klaffinsufficiens på grund av tumörmassans konstanta rörelse, vilket hindrar dem från att stängas och kan skada sentrådarna (ackordorna) i hjärtat. Symtom på myxom på denna plats är mycket lika dem vid mitralisk stenos och hjärtsvikt, inklusive yrsel, andningsproblem, hosta och hemoptys, svår kakexi med subfebril temperatur.

Myxom i höger förmak kan orsaka symtom på pulmonell hypertension: ökad trötthet, svår andnöd under dagen, perifert ödem i nedre extremiteterna, svimning, hosta.

Ett stort högerkammarmyxom manifesterar sig med symtom på lungartärförträngning i form av anginasmärta, dyspné och svimning. Ett vänsterkammarmyxom i progressionsstadiet orsakar en hemodynamisk störning såsom en kammarfyllningsdefekt hos hälften av patienterna – på grund av nedsatt blodflöde genom mitralisklaffen.

När ett periartikulärt myxom bildas är ledvärk och minskad rörlighet möjlig. Kutana myxom förekommer hos patienter med Carneys syndrom och är enstaka eller flera inkapslade konkrement – mjuka knutor (upp till 2,5 cm i diameter) av hudfärg, ofta med blodkärl – i ansiktet, bålen eller extremiteterna.

Myxom i bukhålan, som har ett kollagent eller fibröst membran, orsakar ibland en känsla av obehag och dov smärta när det når betydande storlek. Och med myxom i blindtarmen kan det finnas samma tecken som vid kronisk inflammation i blindtarmen.

[ 10 ], [ 11 ]

Formulär

I den internationella klassificeringen av mjukdelstumörer – WHO Classification of Soft Tissue Tumors (4:e upplagan 2013) – bland alla klasser av benigna neoplasmer, återfinns definitionen av ”myxom” i klassen tumörer med osäker differentiering (G9).

Experter har identifierat följande typer: intramuskulärt myxom, periartikulärt myxom, ytligt angiomyxom, djupt (lokalt aggressivt) angiomyxom, dermalt myxom i nervhöljena (neurotekom).

Hjärtmyxom skiljer sig inte åt i denna klassificering, men kardiologer noterar följande varianter: förmaksmyxom - vänster förmak (vanligtvis upptäckt efter 40 år) eller höger förmak (lokaliserat på förmaksseptum); ventrikulära myxom (bildade i hjärtats ventriklar), mitralisklaff (extremt sällsynt).

Intramuskulärt myxom bildas i djupet av skelettmusklerna i övre och nedre extremiteterna - myxom i låret, myxom i benet; i muskelvävnaden i axlarna eller skinkorna. Tumören kan förekomma isolerat, såväl som i kombination med Albright syndrom. Multipla formationer i muskelvävnad mot bakgrund av fibrös dysplasi (ersättning av benvävnad med fibrös) definieras som Mazabroud syndrom.

Periartikulärt myxom kan hittas i axeln eller armbågen; i knäområdet (88 % av fallen), höftleden, fotleden eller hälen. Läkare noterar riskfaktorer för uppkomsten av sådana formationer: ledartros eller tidigare skador.

Lokalt invasiva typer inkluderar myxom i käken, en sällsynt intraossös tumör som oftast uppträder i underkäken. Den klassificeras som en långsamt växande odontogen tumör, dvs. bildad från den mesenkymala delen av tandköttet. Myxom är möjligt i gommen i munnen, på tandköttet eller kinden.

Med hjälp av hårdvaruvisualisering kan tumörer i denna grupp identifieras vid skallbasen och på tinningbenet, i nackområdet, såväl som vänstersidig supraklavikulär (periklavikulär) bildning eller myxom i den högra supraklavikulära regionen.

Hos vuxna, tillsammans med serösa och mucinösa cystor eller arteriovenösa missbildningar i bäckenet, avslöjar datortomografi och magnetresonanstomografi en sådan primär retroperitoneal neoplasm i bäckenet som bäckenmyxom eller retroperitonealmyxom i höften.

Godartade tumörer som bildas i det retroperitoneala utrymmet: extraorganaggressivt angiomyxom eller myxom i bukhålan, såväl som i blindtarmen (appendix), vilket oftare diagnostiseras som en mukocele (slemhinnecysta) i blindtarmen, vilket kan vara associerat med peritonealt pseudomyxom (histologiskt representerande ett mucinöst adenokarcinom eller cystadenom).

Även aggressivt (infiltrativt) angiomyxom kan vara anogenital – myxom i labia, vulvovaginalområdet och perineum, och dess förekomst är mest sannolikt hos patienter i klimakteriet.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikationer och konsekvenser

Även om dessa tumörer är godartade till sin natur, har de allvarliga konsekvenser och komplikationer.

Som kardiologer noterar är de farligaste komplikationerna av hjärtmyxom systemisk emboli, som förekommer hos 30–45 % av patienter med tumörer i vänster förmak och i 10 % av fallen med tumörer i höger förmak. Vänsterkammarmyxom har den högsta embolifrekvensen (mer än 60 %).

Emboli utvecklas på grund av separation av tumörfragment och deras inträde i blodomloppet, vilket kan leda till blockering av kranskärlen med utveckling av hjärtinfarkt, en ökning av trycket i lungcirkulationen (utveckling av pulmonell hypertension) och upphörande av blodflödet i lungartären.

Emboli kan påverka hjärnkärlen och orsaka hjärninfarkt och neurologiska skador: synnedsättning, kramper, hemipares, afasi och progressiv demens.

Stora förmaksmyom kan orsaka förträngning av hjärtklaffarna – mitralis- eller trikuspidalstenos – och plötslig död.

Sekveliknande effekter associerade med Carney-komplexet inkluderar återkommande tillväxt av myxom i cirka 12–22 % av familjära fall.

En odontogen tumör i överkäken kan leda inte bara till ansiktsdeformation, utan också till andningssvårigheter eller obstruktion av maxillary sinus.

[ 15 ]

Diagnostik myxom

Korrekt diagnos av myxom kräver mycket klinisk erfarenhet, och för varje typ av dessa formationer finns det skillnader i diagnostiska procedurer. Myxom i huden kräver histologi; för att identifiera Carti-komplexet är det nödvändigt att analysera vissa immunohistologiska markörer (analysen utförs efter att tumören har avlägsnats).

Blodprov krävs: allmänna, elektrolyt- och troponinnivåer, β-globulin (blodkoagulationsfaktor VIII), ESR, C-reaktivt protein, immunoglobuliner (IgM, IgE och IgA), sköldkörtelhormonnivåer och ACTH.

Hittills inkluderar markörer för myxom lokaliserade till hjärtat interleukin-6 (IL-6) och interleukin-8 (IL-8) i serum, såväl som fosfolipas A2.

Resultaten av studierna visade att monoklonala antikroppar mot transmembranproteinet CD34, associerade med differentieringen av prolongerade hematopoetiska stamceller (LT-HSC), kan vara en markör för denna typ av neoplasm i andra strukturer i kroppen.

Instrumentell diagnostik av hjärtmyxom använder EKG, transesofageal och transthorakal ultraljuds-ekokardiografi, angiokardiografi och magnetisk resonanstomografi.

[ 16 ], [ 17 ]

Differentiell diagnos

Mycket viktig differentialdiagnos av myxom. Differentialdiagnos av hjärtmyxom inkluderar därför att skilja dess symtom från tecken på hjärtfel, kardiomegali, bakteriell endokardit, primär pulmonell hypertension, lungemboli, regurgitation och/eller stenos av mitralis-/trikuspidalklaffen, samt från fibrosarkom, lipom, hemangiom och desmoidumtumör.

Myxom i muskelvävnad kan misstas för sarkom. Och kutana myxom bör differentieras från lipom, dermatofibrom, intraepiteliala cystiska lesioner, basalcellsepiteliom eller basalcellscancer.

Ultraljud, datortomografi och magnetresonanstomografi (MR) används för att visualisera massorna på andra platser. Läkare upptäcker tumören men kan inte differentiera den, så en korrekt diagnos kan endast ställas efter kirurgiskt avlägsnande av formationen och dess histologiska undersökning.

[ 18 ], [ 19 ]

Behandling myxom

Kirurgisk behandling, det vill säga fullständigt avlägsnande av ett symptomatiskt myxom, är erkänt som den enda korrekta metoden för att behandla dessa neoplasmer.

Man tror att endast kirurgi för hjärtmyxom – ibland brådskande på grund av symtomens svårighetsgrad och i samtliga fall som kräver att patienten ansluts till en artificiell blodcirkulationsmaskin (ABM) och användning av hypotermisk kardioplegi – kan förhindra utvecklingen av livshotande komplikationer.

Listan över absoluta kontraindikationer för omedelbar kirurgisk intervention inkluderar stroke och hjärnblödning.

Tillgång till tumören, tekniken för dess borttagning, samt behovet av manipulationer på hjärtklaffarna (deras annuloplastik eller ersättning med endoprotes) bestäms beroende på myxomets lokalisering. Men ett obligatoriskt villkor är omfattande resektion av all tumörvävnad och excision av dess fästplats för att utesluta återfall, och minimal påverkan på tumören - för att undvika lokal emboli under operationen.

Rehabilitering efter borttagning av myxom varierar från patient till patient: allt beror på operationens komplexitet och den enskilda patientens tillstånd. Men i vilket fall som helst är det en ganska långdragen process.

Enligt europeiska kliniker är dödligheten efter sådana operationer 5–6 %.

[ 20 ]

Förebyggande

Läkare vet inte hur man förhindrar bildandet av myxom. Och efter operation för att ta bort det råder läkare patienter att genomgå ekokardiografi under de kommande fem åren för att säkerställa att ingen ny tumör uppstår.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prognos

Prognosen är god och överlevnadsgraden efter hjärtmyxomkirurgi är hög. Men om tumören inte avlägsnas helt kan den växa tillbaka.

Lyckad borttagning av tumören befriar patienten från denna sjukdom.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]