Medelhavslymfom i tunntarmen: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Vid uttalad dysplasi av lymfoidvävnad och maligna lymfom med plasmacytisk differentiering observeras ofta monoklonala gammopatier. I detta fall motsvarar gammopatiernas natur i regel plasmacellsekretionen i det område där lymfomet utvecklas.

Bland paraproteinemiska hemoblastoser som selektivt påverkar tunntarmen är den vanligaste Seligmanns lymfom, beskrivet av honom och medförfattare 1968. Namnen på denna sjukdom som finns i litteraturen karaktäriserar dess heterogena symtom: "Seligmanns lymfom", "tarmform av tung a-kedjesjukdom", "primärt lymfom i övre tunntarmen", "Mellanösternlymfom", "Medelhavslymfom"; enligt WHO:s nomenklatur - "immunoproliferativ sjukdom i tunntarmen".

Trots den detaljerade beskrivningen av fall med en unik klinisk och morfologisk bild finns det inga etablerade uppfattningar om etiologin och patogenesen för detta lymfom i litteraturen. Befintliga hypoteser baseras på den möjliga rollen av långvarig lokal antigenstimulering av tunntarmen av mikroorganismer i områden med hög förekomst av tarminfektioner, samt på patienternas genetiska predisposition, effekten av ett onkogent virus som liknar i struktur den gen som kontrollerar syntesen av IgA.

Denna sjukdom förekommer huvudsakligen under andra och tredje decenniet av livet, hos män - 1,7 gånger oftare än hos kvinnor.

Patologin baseras på primär desorganisation i B-cellslymfocytopoiessystemet med karakteristisk överdriven infiltration av tunntarmsslemhinnan (mindre ofta organ där IgA också syntetiseras - nasofarynx, bronker) med celler där patologiskt immunglobulin bestäms. Störningar i proteinsyntesen uttrycks i fullständig avsaknad av lätta α- och β-kedjor av immunglobulin i molekylens struktur och bildandet av defekta tunga α-kedjor som saknar Fd-fragmentet. Liknande förändringar noteras också i regionala lymfkörtlar. Endast 10-25% av de beskrivna lymfomen uppstår med uppkomsten av en monoklonal IgA-komponent i blodet. Denna egenskap gör att vi kan betrakta denna sjukdom som en av tre immunkemiska varianter av tungkedjesjukdom: α-kedjor (Seligmann), mycket mindre vanliga sjukdomar i y-kedjor (Franklin) och ft-kedjor (Forte).

I det första skedet dominerar symtom på nedsatt absorption. Patienterna klagar över lös avföring 10–15 gånger per dag, buksmärtor, illamående, kräkningar, dessa symtom har noterats i flera månader innan de sökt läkarvård. Huden är blek, lätt flagnande, akrocyanos och svår utmattning förekommer. Viktunderskottet är 13–27 kg. Cervikala, axillära och inguinala lymfkörtlar är i vissa fall något förstorade. Levern är inte förstorad. I enstaka observationer är mjälten involverad i processen med sin lätta förstoring. Palpation avslöjar smärta i alla delar av buken, särskilt runt naveln. Buken är uppsvälld, det finns en "degig" känsla under armen. Blindtarmen är svullen av gaser, mullrande och stänkande ljud hörs. Avföringen är flytande, mörkgrön, upp till 2500 g per dag. I perifert blod - måttlig anemi, trombocytopeni upp till 9x10 ¹¹ /l, antalet leukocyter varierar (5,6-23,0x10 ¹¹ /l) beroende på den åtföljande inflammationen. ESR accelereras till 25-54 mm/h. Mängden totalt protein är från 24,5 till 59,6 g/l; albuminer - 40-45%; globuliner: a1 - 3-4,5%, a2 - 12,3-22%, beta - 15-16,7%, y - 15-22,2%; blodkalium - 2,5-3,7; natrium - 120-126 mmol/l. I en immunologisk studie av perifera blodlymfocyter - en måttlig minskning av antalet T-celler och en ökning av B-lymfocyter.

Vid röntgenundersökning, mot bakgrund av utvidgade veck i jejunums slemhinna, syns spridda flera oklara, ställvis sammanfogade runda och ovala fyllningsdefekter med en diameter på 0,5-0,8 cm, vilket skapar en nodulär relief. Ställvis kan tarmen vara krampaktigt sammandragen, och förstorade regionala lymfkörtlar kan bilda små fördjupningar i tarmväggen.

Under endoskopisk undersökning är slemhinnan i tolvfingertarmen och de första delarna av jejunum lös och rödgrå.

Vid bestämning av immunglobuliner med radiell immunodiffusionsmetod kan en minskning av IgG och IgM och en signifikant ökning av IgA upp till 4400 x 10³ ^IE /l detekteras. En studie med monospecifikt serum mot IgA indikerar dock en måttlig mängd normalt IgA och en signifikant mängd av dess defekta monomerer - tunga kedjor, vilka kan vara heterogena i elektroforetisk mobilitet och molekylvikt. Fria α-kedjor, liksom deras föreningar, kan bestämmas i duodenalinnehåll, saliv, avföring och urin.

Histologisk undersökning av en biopsi av tunntarmsslemhinnan avslöjar utjämning av villi, kompression av kryptorna, infiltration av det egentliga lagret av celler med varierande grad av plasmabildning, på vissa ställen av mogna plasmaceller, på vissa ställen i infiltratet finns celler som inte uppvisar tydliga tecken på differentiering, i vars cytoplasma kristalloida inneslutningar finns, vars natur inte är fastställd. Förändringar i lymfkörtlarna kan vara ganska varierande: i det inledande skedet finns bilden av reaktiv hyperplasi av lymfoidvävnad med ett ökat antal plasmaceller, senare, med upprepade biopsier, förloras mönstret av folliklar, immunoblaster börjar dominera bland små lymfocyter, vilket mot bakgrund av proliferation av kapillärer i de parakortikala zonerna skapar en bild som liknar angioimmunoblastisk lymfadenopati. Karakteristiskt för denna variant av lymfom är förekomsten av säregna cellformer bland lymfocyter, plasmablaster och immunoblaster, ibland liknande Pirogov-Langhans-, Sezary-celler och Berezovsky-Sternberg-celler, vilket i vissa fall leder till felaktig diagnos av lymfogranulomatos eller retikulosarkom. Övervikt av immunoblaster med tydliga tecken på nukleär atypi indikerar utveckling av immunoblastiskt lymfosarkom. I slemhinnan i tunntarmen och lymfkörtlarna bestäms även intercellulära amorfa eller kristalloida inneslutningar som är karakteristiska för tungkedjesjukdom, vilka uppfattar och inte uppfattar hematoxylin, med en positiv PAS-reaktion.

Behandling av isolerade former av tunntarmslymfom innebär excision av det tumörpåverkade segmentet i frisk vävnad. Emellertid indikerar tillgänglig erfarenhet av behandling av denna sjukdom en signifikant terapeutisk effekt vid långvarig användning av tetracyklin i upp till 1 år eller mer. Om behandlingen påbörjas i stadium I av sjukdomen kan remission uppnås över flera år. Mekanismen för denna effekt är fortfarande oklar. Dessutom rekommenderas vinkristin, cyklofosfamid och prednisolon i kombination med dem. Långvarig användning av glukokortikoider ensamma orsakar inte remission.

När sjukdomen fortskrider till II "blast"-stadiet, när lymfosarkomcellernas infiltration av tarmväggen sträcker sig till alla lager, ökar risken för perforation av tarmväggen och peritonit. Generalisering av tumören till de perifera lymfkörtlarna dikterar behovet av en behandlingsmetod enligt scheman avsedda för höggradiga maligna lymfom.

Sjukdomsförloppet åtföljs av uttalade degenerativa förändringar i de inre organen, vilket bidrar till utvecklingen av infektiösa komplikationer (abscesserande lunginflammation, inflammation i hjärnmembranen, hemorragiskt syndrom), vilka är dödsorsakerna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]