Maligna tumörer i maxillary sinus: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Tumörer i maxillary sinus är otolaryngologiska sjukdomar som både faller inom maxillofacialkirurgers kompetens (främst), och i vissa kliniska och anatomiska varianter, särskilt de som rör maxillary-etmoidalblandningar, inom rhinologers kompetens.

I de allra flesta fall (80–90 %) är dessa tumörer epiteliom; 10–12 % är sarkom, vanligtvis hos barn och unga vuxna. Oftast härrör maxillärcancer från de bakre cellerna i etmoidea labyrinten eller kanten av överkäkens alveolära process. I sin struktur är både epiteliala och mesenkymala maligna tumörer i maxillärbihålan identiska med de som förekommer i näshålan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symtom på maligna tumörer i maxillary sinus

Symtom på maligna tumörer i maxillary sinus är extremt varierande och beror på tumörens stadium och lokalisering. Samma stadier särskiljs som för maligna tumörer i näshålan.

Det latenta stadiet är asymptomatiskt och går oftast obemärkt förbi. Endast i sällsynta fall upptäcks det av en slump vid undersökning av en patient för "polypös etmoidit", vilket i huvudsak är samma "symtom" som vid cancer i näshålan.

Det stadium av tumörmanifestation där tumören, efter att ha uppnått en viss storlek, kan detekteras i den superolaterala regionen av näsan eller i regionen av den nedre väggen av maxillary sinus vid kanten av alveolärprocessen eller i den retromandibulära regionen.

Steget av tumör extraterritorialisering kännetecknas av att neoplasmen har gått ut över maxillary sinus.

Den berömda franske öron-näs-hals-läkaren Sebilo beskriver tre kliniska och anatomiska former av maxillary sinus cancer. "Suprastrukturella neoplasmer", i författarens terminologi, dvs. tumörer som härrör från etmoideumlabyrinten och penetrerar maxillary sinus uppifrån.

Symtom på maligna tumörer i maxillary sinus är följande: mukopurulent utsöndring av smutsig grå färg med en blandning av blod, ofta illaluktande, ofta - näsblod, särskilt allvarliga vid arrosion av den främre etmoideumartären; progressiv ensidig obstruktion av näsgångarna, neuralgi i den första grenen av trigeminusnerven, anestesi av dess innervationszoner, medan palpation av dessa zoner orsakar svår smärta. Vid främre och bakre rhinoskopi avslöjas samma bild som beskrivits ovan för tumörer i näshålan av etmoidalt ursprung. Histologisk undersökning ger i många fall inte positiva resultat, därför bör histologisk undersökning upprepas flera gånger vid biopsi eller borttagning av "banala medföljande polyper".

Vid punktering av maxillary sinus i denna form av cancer är det vanligtvis omöjligt att få några signifikanta bevis till förmån för dess närvaro, såvida inte ett "vakuum" detekteras eller hemolyserat blod kommer in i sprutan under sugning. Tillägget av en sekundär infektion till en befintlig tumör i maxillary sinus komplicerar diagnosen avsevärt, eftersom sådana patienter diagnostiseras med kronisk eller akut purulent inflammation i sinus, och den verkliga sjukdomen upptäcks endast under operation.

Vidare utveckling av denna tumörform leder till dess tillväxt in i orbita, vilket orsakar symtom som diplopi, exoftalmos, lateral och nedåtgående förskjutning av ögongloben, oftalmoplegi på den drabbade sidan som ett resultat av immobilisering av de extraokulära musklerna av tumören och skador på motsvarande okulomotoriska nerver, oftalmodyni, optisk neurit, kemos och ofta orbital flegmon.

"Mesostrukturneoplasm", dvs. en tumör i maxillary sinus "av eget ursprung". Sådana tumörer i den latenta perioden upptäcks praktiskt taget inte på grund av att de uppstår under denna period under tecken på en banal inflammatorisk process, som alltid är sekundär. I det utvecklade stadiet orsakar tumören samma symtom som beskrivits ovan, men i denna form är den dominerande riktningen för exterritorialisering ansiktsområdet. Tumören sprider sig genom den främre väggen i riktning mot hundgropen, zygomatiskt ben, och att växa genom den övre väggen in i orbita kan i undantagsfall orsaka en bild.

Tumören kan också sprida sig in i näshålan och orsaka dess blockering, in i etmoideumlabyrinten genom etmoideumplattan, vilket påverkar luktnerverna, och vidare mot sinus sphenoidalis. Tumörens spridning längs den bakre väggen nedåt och lateralt orsakar dess penetration in i den retromaxillära regionen och in i CN.

Tumörtillväxt genom den bakre väggen av sinus maxillaris leder till skador på de anatomiska strukturerna i CPN, särskilt pterygoidmusklerna (trismus), nervstrukturerna i pterygopalatinganglion (Sluders syndrom). I utländsk litteratur kallas neoplasmer i supra- och mesostrukturen för "rhinologers tumörer", vilket betyder att denna form av maligna neoplasmer i bihålorna är rhinokirurgernas ansvar.

"Infrastrukturtumörer" eller tumörer av "tandtyp", eller "tandläkarcancer i överkäken". Utgångspunkten för tumörtillväxt är överkäkens alveolära process. Dessa tumörer upptäcks mycket tidigare än de ovan beskrivna formerna, eftersom ett av de första klagomålen som en patient uppsöker läkare (tandläkare) om är outhärdlig tandvärk. Sökningar efter en "sjuk" tand (djup karies, pulpit, parodontit) ger vanligtvis inga resultat, och borttagning av en "misstänkt tand" som har behandlats upprepade gånger lindrar inte smärtan, som fortsätter att besvära patienten med ökande intensitet. Ett annat symptom på denna tumörform är orsakslös tandlossning, ofta tolkad som parodontit eller parodontit, men borttagning av sådana tänder lindrar inte den svåra neuralgiska smärtan. Och endast i detta fall misstänker den behandlande läkaren förekomsten av en tumör i överkäkens alveolära process. Som regel, när man tar bort tänder vars rötter har direkt kontakt med den nedre väggen i maxillary sinus, vid alveolär processcancer, uppstår perforeringar av denna vägg, genom vilka tumörvävnaden börjar prolapsera under de kommande dagarna, vilket redan borde eliminera tvivel om diagnosen.

"Diffus neoplasma"

Denna term, som definierar det sista utvecklingsstadiet av en malign tumör i maxillary sinus, introducerades av den berömda rumänska ÖNH-onkologen V. Racoveanu (1964). Med genstadiet menar författaren ett sådant tillstånd hos tumören där det är omöjligt att bestämma dess ursprung, och själva tumören har vuxit till alla angränsande anatomiska inversioner, vilket ger ansiktsområdet, med författarens ord, "utseendet av ett monster". Sådana former anses vara absolut opererbara fall.

Utvecklingen av maligna tumörer i maxillary sinus bestäms av tumörens anatomopatologiska struktur. Lymfosarkom och så kallade mjuka sarkom kännetecknas således av extremt snabb tillväxt, förödande invasion av omgivande vävnader, tidig metastasering till kranialhålan och deras kliniska manifestationer - alla ovan beskrivna dysfunktioner i angränsande organ och feber. Som regel orsakar de dödliga komplikationer innan metastaser till avlägsna organ uppstår. Fibroblastiska sarkom, eller kondro- och osteosarkom (de så kallade hårda sarkomen), särskilt neoplasmer i infrastrukturen, kännetecknas av betydligt långsammare utveckling, sårbildar inte eller sönderfaller, vilket gör att dessa tumörer kan nå enorma storlekar. Till skillnad från "mjuka" tumörer är dessa tumörer resistenta mot strålbehandling och i vissa fall mottagliga för kirurgisk behandling.

Kräftan i överkäken, efter att ha passerat sinus anatomiska gränser, växer in i de omgivande mjukvävnaderna, vilket orsakar deras karies och sårbildning, och om patienten inte dör vid denna tidpunkt, metastaserar den till de regionala, pretrakeala och cervikala lymfkörtlarna. I detta skede är prognosen obestridd, patienten dör inom 1-2 år.

Komplikationer: "cancer"-kakexi, hjärnhinneinflammation, blödning, aspiration och metastatiska bronkopulmonala lesioner.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnos av maligna tumörer i maxillary sinus

Diagnostik orsakar svårigheter under patologiperioden. I efterföljande stadier orsakar förekomsten av karakteristiska onkologiska och kliniska tecken i kombination med röntgen- eller datortomografidata inga svårigheter. Differentialdiagnostik är av stor betydelse och måste utföras med följande nosologiska former.

Banal bihåleinflammation. Den maligna tumören skiljer sig från de kliniska manifestationerna av denna sjukdom genom de starkaste, obotliga, neuralgiska smärtorna orsakade av skador på trigeminusnervens första gren, ofta oftalmodyni; illaluktande gråaktigt blodig flytning, ibland massiv blödning från bihålan. Röntgenologiskt kännetecknas tumörer av suddiga konturer av maxillary sinus, betydande skuggning av bihålan och andra fenomen som indikerar tumörens spridning till angränsande vävnader.

En paradental cysta kännetecknas av långsam utveckling, avsaknad av karakteristisk smärta, invasion i omgivande vävnader och näsutsöndring typisk för en tumör.

Godartade tumörer har samma egenskaper som paradentala cystor.

Andra sjukdomar från vilka maligna tumörer i maxillary sinus bör särskiljas inkluderar aktinomykos, tandepulis, tandköttscancer och osteomyelit.

Tumörlokalisering. Cancer i suprastrukturen har den svåraste prognosen på grund av svårigheter och sen diagnos, samt avsaknaden av möjlighet till radikal borttagning. Det senare orsakar deras återfall i etmoideumbenet och ögonhålan, tillväxt genom etmoideumplattan in i den främre skallgropen, och genom ögonhålan in i retrobulbärregionen och mellersta skallgropen. Tumörer i meso- och särskilt infrastrukturen har i detta avseende en mindre pessimistisk prognos, för det första på grund av möjligheten till tidigare diagnos, och för det andra på grund av möjligheten till radikalt kirurgiskt avlägsnande av tumören i de tidiga stadierna av dess utveckling.

Tumörens prevalens är ett av de viktigaste prognostiska kriterierna, eftersom det används för att dra en slutsats om operabilitet eller inoperabilitet i ett givet fall.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling av maligna tumörer i maxillary sinus

Behandling av maligna tumörer i överkäken bestäms enligt samma kriterier som prognosen, dvs om prognosen är relativt gynnsam eller åtminstone ger ett visst minimalt hopp om tillfrisknande eller åtminstone om förlängning av livet, så utförs kirurgisk behandling, kompletterad med strålbehandling.

Vid suprastrukturella tumörer utförs en partiell resektion av överkäken, begränsad till avlägsnande av dess övre del, den nedre och mediala väggen i orbita, hela etmoidbenet, varvid etmoidplattan bevaras, samt näsbenet på den drabbade sidan, med hjälp av Moore-, Otan- eller deras kombinationsmetoder.

Vid mesostrukturella tumörer används total resektion av överkäken. Denna bokstavligen stympande och vanprydande operation är den enda möjliga ingreppet som möjliggör fullständigt avlägsnande av överkäktumören, men endast om tumören inte har spridit sig bortom detta ben. Den kirurgiska metoden som används är Moores paralateralonasala tillvägagångssätt med en förlängning av snittet nedåt med en omslutning av näsans ala och ett medialt snitt av överläppen i kombination med Otan-metoden. Vid detta kirurgiska ingrepp resekeras näsbenet på den drabbade sidan, den övre änden av överkäkens uppåtgående gren transekteras, ögats nedre vägg avlägsnas, alveolutskottet dissekeras längs den bakre kanten av den första molaren, den hårda gommen resekeras, den pterygomaxillära synostosen dissekeras bakifrån, mjukvävnaderna separeras, samtidigt som hemostas utförs, och tumören avlägsnas som ett helt block tillsammans med överkäken.

Senare, efter att sårhålan har läkt, används olika alternativ för proteser för överkäken med hjälp av avtagbara proteser. Ofta tvingas den första och andra typen av kirurgi kombineras med enukleation av det öga som drabbats av tumören.

Vid infrastrukturella tumörer används partiell resektion av den nedre delen av överkäken; omfattningen av det kirurgiska ingreppet bestäms av tumörens utbredning.

Snittet görs längs överläppens medianplan, runt näsvingen och in i nasolabialvecket, sedan skärs slemhinnan längs övergångsvecket under läppen. Genom att separera mjukvävnaderna frigörs det kirurgiska fältet för att avlägsna tumören en bloc tillsammans med en del av överkäken. För detta ändamål resekeras överkäkens laterala vägg i den övre delen, den hårda gommen på tumörsidan och den pterygomaxillära synostosen separeras. Den resulterande blockeringen avlägsnas, varefter slutlig hemostas utförs, de återstående mjukvävnaderna diatermokoaguleras och ett bandage appliceras. Vid applicering av ett bandage vid strålbehandling placeras radioaktiva ämnen i den postoperativa kaviteten.

Strålbehandling för maligna tumörer i ÖNH-organen är en av de viktigaste behandlingsmetoderna. Den utförs med olika typer av joniserande strålning, i samband med vilka man skiljer mellan röntgenbehandling, gammabehandling, betabehandling, elektron-, neutron-, proton-, pimesonbehandling, alfabehandling och tungjonbehandling. Beroende på behandlingsmålet, som bestäms av ovanstående prognoskriterier, delas strålbehandling in i radikal, vars uppgift inkluderar att uppnå fullständig resorption och bota patienten, palliativ, som strävar efter att bromsa tumörtillväxten och, om möjligt, förlänga patientens liv, och symtomatisk, som syftar till att eliminera individuella smärtsamma symtom - smärta, kompressionssyndrom, etc. Det finns också anti-återfallsstrålbehandling, som används efter "radikal" kirurgisk borttagning av tumören, när lämpliga radioaktiva nuklider placeras i den postoperativa kaviteten. Strålbehandling används ofta i kombination med kirurgi och kemoterapi.

Radikal strålbehandling är indicerad när tumören har begränsad spridning; den innebär bestrålning av det primära stället och områden med regional metastasering. Beroende på tumörens lokalisering och dess strålkänslighet väljs typ av strålbehandling, bestrålningsmetod och SOD-värde (60-75 Gy).

Palliativ strålbehandling utförs på patienter med en utbredd tumörprocess, där det som regel är omöjligt att uppnå en fullständig och stabil botning. I dessa fall sker endast partiell tumörregression, berusningen minskar, smärtssyndromet försvinner, organfunktionerna återställs till viss del och patientens liv förlängs. För att uppnå dessa mål används mindre strålbehandlingsdoser - 40-55 Gy. Ibland, med hög tumörkänslighet för strålning och ett gott svar på strålning, är det möjligt att byta från ett palliativt program till radikal tumörbestrålning.

Symtomatisk strålbehandling används för att eliminera de allvarligaste och mest hotfulla symtomen på tumörsjukdom som dominerar i den kliniska bilden (ryggmärgskompression, obstruktion av matstrupslumen, smärtsyndrom, etc.). Strålbehandling, som tillfälligt eliminerar dessa manifestationer av sjukdomen, förbättrar patientens tillstånd.

Den terapeutiska effekten av joniserande strålning baseras på skador på vitala komponenter i tumörceller, främst DNA, vilket leder till att dessa celler förlorar sin förmåga att dela sig och dö. De omgivande oskadade bindvävselementen säkerställer resorption av strålningsskadade tumörceller och ersättning av tumörvävnad med ärrvävnad, så en av huvudförutsättningarna för framgångsrikt genomförande av strålbehandling är minimal skada på vävnaderna som omger tumören, vilket uppnås genom noggrann dosering av strålning.

I klinisk praxis används konceptet radioterapeutiskt intervall, vilket kännetecknar skillnaden i strålkänslighet hos tumören och den normala vävnaden som omger den. Ju bredare detta intervall är, desto gynnsammare är strålbehandlingen. Detta intervall kan utökas genom att selektivt förstärka strålskadorna på tumören eller företrädesvis skydda de omgivande vävnaderna med kemiska radiomodifierande medel - olika kemiska föreningar (radioprotektorer) som introduceras i kroppen före bestrålning och minskar dess strålkänslighet. Kemiska radioprotektorer inkluderar svavelhaltiga föreningar, såsom cystamin, derivat av indolylalkylaminer, såsom serotonin och mexamin. Den skadliga effekten av joniserande strålning försvagas avsevärt i en atmosfär med reducerad syrehalt, i samband med vilket strålskydd kan tillhandahållas genom att inandas gasblandningar som endast innehåller 9-10 % syre omedelbart före bestrålning och under bestrålning.

Användningen av strålbehandling möjliggör goda resultat vid många maligna tumörer. Således når femårsöverlevnaden för patienter efter strålbehandling för hudcancer stadium I-II 97 %, för larynxcancer stadium I-II - 85 %, för lymfogranulomatos stadium I-II - 70 %.

Strålbehandling efter operation för maxillärcancer utförs omedelbart efter operationen genom att koboltpärlor eller radiumrör, minst 20 till antalet, förs in i sårhålan, och "behållare" som innehåller radioaktiva ämnen placeras längs hålighetens omkrets så att jämn bestrålning av dess väggar uppnås, särskilt den förväntade platsen för tumörens ursprung. Samtidigt vidtas åtgärder för att skydda benvävnad, särskilt den kribriforma plattan, och ögongloben från joniserande strålning genom att placera små plattor av blyklummi mellan dem och strålkällan. Trådarna som fixerar de radioaktiva inläggen förs ut genom den gemensamma näsgången och fixeras med tejp på ansiktet.

Enligt olika författare observeras gynnsamma resultat med sådan kombinerad behandling i genomsnitt 30 % av fallen. I andra fall inträffar återfall, främst i området kring etmoideum, ögonhåla, skallbasen, pterygopalatinregionen, djupa delar av ansiktets mjukvävnader etc.

Komplikationer av strålbehandling inkluderar svår nekros av benvävnad, skador på orbitalorganen, sekundära purulenta komplikationer med massiv tumörförfall, etc.

Vad är prognosen för maligna tumörer i maxillary sinus?

Maligna tumörer i maxillary sinus har en varierande prognos. Den spelar en viktig roll för att bestämma behandlingstaktiken och bedöma det förväntade resultatet. En korrekt konstruerad prognos baseras på följande kriterier.

Tumörens morfologiska struktur: lymfoblastom, embryonala sarkom, som oftast observeras hos barn, kännetecknas av extremt snabb utveckling och slutar i de flesta fall med patientens död. Andra typer av tumörer med långsammare utveckling, med tidig upptäckt, snabb radikal kirurgi och strålbehandling, kan sluta med återhämtning.