Slutenvinkelglaukom

Primär trångvinkelglaukom är 2–3 gånger mindre vanligt än primär öppenvinkelglaukom. Kvinnor är mer benägna att bli sjuka än män.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogenes

Genetiska, nervösa, endokrina och vaskulära faktorer spelar en viss roll i patogenesen av primärt glaukom med sluten vinkel. Primärt glaukom med sluten vinkel har samma kardinalsymtom som glaukom med öppen vinkel: ökat intraokulärt tryck, förträngning av synfältet på nässidan, utveckling av glaukomatös atrofi av synnerven med bildandet av en karakteristisk diskutation på ögonbotten.

Ärftlighet avgör de strukturella egenskaper hos ögat som predisponerar för sjukdomens utveckling. Dessa egenskaper finns i ögats anatomiska struktur (smal främre kammarvinkel, ögonglobens storlek, liten främre kammare, stor lins, kort anteroposterior axel, oftare hypermetropisk klinisk refraktion av ögat, ökad volym av glaskroppen). Funktionella faktorer inkluderar pupilldilatation i ögat med en smal främre kammarvinkel, ökad intraokulär fuktighet, ökad blodfyllning i de intraokulära kärlen.

Det finns två mekanismer för utveckling av primärt trångvinkelglaukom: pupillblock och bildandet av ett veck med en anatomiskt platt iris.

Pupillblock uppstår när pupillen är för hårt fäst vid linsen, vilket orsakar att inre vätska ansamlas i ögats bakre kammare, vilket gör att irisroten butar ut mot den främre kammaren och blockerar dess vinkel.

När pupillen vidgas stänger irisrotvecket filtreringszonen i den smala vinkeln i den främre kammaren i frånvaro av pupillblock.

Till följd av vätskeansamling i den bakre kammaren förskjuts glaskroppen framåt, vilket kan leda till en blockering av den vitreokristallina linsen. I detta fall pressas irisroten av linsen mot den främre kammarvinkelns främre vägg. Dessutom bildas goniosynekier (adhesioner), och irisroten kämpar mot den främre kammarvinkelns främre vägg och utplånar den. Oftast drabbas patienter med pupillblock (80%) med primär trångvinkelglaukom.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symtom glaukom med sluten vinkel

[ 12 ], [ 13 ]

Akut glaukomattack

Pupillen förträngs av irisens slutmuskel, som innerveras av den parasympatiska delen av det autonoma nervsystemet. Pupillen vidgas av irisens dilatatormuskel, som innerveras av den sympatiska delen av det autonoma nervsystemet. Det finns situationer där båda irismusklerna är aktiva samtidigt, dvs. de arbetar i motsatta riktningar, vilket ökar irisens tryck på linsen. Detta observeras vid emotionell stress eller chock. En liknande situation är möjlig under sömn. Sjukdomsförloppet är vågliknande med attacker av rastlösa interiktala perioder. Akuta och subakuta attacker av primär trångvinkelglaukom särskiljs, under vilka det intraokulära trycket ökar.

Under en attack utvecklas synnervsatrofi så snabbt att hjälp måste ges omedelbart.

En akut glaukomattack kan provoceras av stressiga situationer, mörkervistelse, långvarigt arbete i böjd position, instillation av mydriatika i ögat och biverkningar av vissa vanliga läkemedel.

Svår smärta uppträder i ögat och strålar ut till motsvarande ögonbryn eller halva huvudet. Ögat är rött, kärlmönstret på konjunktiva och senhinna är kraftigt intensifierat. Hornhinnan ser grov, matt och grumlig ut jämfört med den transparenta, glänsande friska hornhinnan; en bred oval pupill syns genom den grumliga hornhinnan, som inte reagerar på ljus. Iris ändrar lagerfärg (blir vanligtvis grönaktig-rostig), dess mönster är utjämnat, oklart. Den främre kammaren är antingen mycket liten eller helt frånvarande, vilket kan ses med fokal (lateral) belysning. Palpation av ett sådant öga är smärtsamt. Dessutom känns en stenig täthet i ögongloben. Synen är kraftigt reducerad, det verkar för patienten som att det finns en tjock dimma framför ögat, regnbågscirklar är synliga runt ljuskällor. Det intraokulära trycket ökar till 40-60 mm Hg. Som ett resultat av förträngning av vissa av kärlen utvecklas fokal eller sektoriell nekros av irisstroma med efterföljande aseptisk inflammation. Bildning av bakre synekier vid pupillkanten, goniosynekier, deformation och förskjutning av pupillen. Ofta, på grund av svår smärta i ögat på grund av kompression av känsliga nervfibrer, ökar artärtrycket avsevärt, illamående och kräkningar uppstår. Av denna anledning bedöms detta kliniska tillstånd felaktigt som en hypertensiv kris, dynamisk cerebrovaskulär händelse eller matförgiftning. Sådana fel leder till att patientens intraokulära tryck sänks för sent, när störningarna i synnerven blir irreversibla och leder till utveckling av kroniskt glaukom med sluten vinkel med konstant förhöjt intraokulärt tryck.

En subakut attack av primär trångvinkelglaukom uppträder i en mildare form om den främre kammarvinkeln inte sluts helt eller inte tillräckligt tätt. Subakuta attacker kännetecknas av att det inte finns någon strypning av kärlen och inga nekrotiska eller inflammatoriska processer i iris. Patienter klagar vanligtvis över dimsyn och uppkomsten av regnbågscirklar när de tittar på ljus. Smärtan i ögongloben är mild. Vid undersökning noteras lätt hornhinneödem, måttlig pupilldilatation och hyperemi i de episklerala kärlen. Efter en subakut attack finns ingen deformation av pupillen, segmental atrofi av iris eller bildning av bakre synekier och goniosynekier.

Förlopp av primärt trångvinkelglaukom med pupillblock

Glaukom upptäcks vanligtvis under en akut eller subakut attack. I sjukdomens tidiga stadier ökar det intraokulära trycket endast under attackerna och är normalt mellan attackerna. Efter upprepade attacker utvecklas kronisk glaukom, vars förlopp har mycket gemensamt med förloppet av primär öppenvinkelglaukom: det intraokulära trycket ökar konstant och förändringar i synfältet och synnerven, karakteristiska för glaukom, utvecklas.

[ 14 ]

Subakut attack av glaukom

Denna form är mycket sällsynt och uppstår vid anatomiska predispositioner i ögonen (minskad ögonglob, stor lins, massiv ciliarkroppen). Vätska ansamlas i ögats bakre del. Iris-linsmembranet rör sig framåt och blockerar vinkeln på den främre kammaren. I detta fall kan linsen klämmas i ciliarkroppens ring.

Klinisk bild av en akut glaukomattack. Vid undersökning noteras en tät passform mellan iris och linsen med hela dess yta, samt en mycket liten, slitsliknande främre kammare. Konventionell behandling av denna form av primär glaukom med trång vinkel är ineffektiv, så den kallas "malignt glaukom".

Anatomiskt platt iris

Anatomiskt platt iris är en av de faktorer som kan orsaka en ökning av det intraokulära trycket. Till skillnad från pupillblockad sker stängningen av den främre kammarvinkeln vid platt iris på grund av den anatomiska strukturen, där iris, som är i det extrema främre läget, blockerar den främre kammarvinkeln. När pupillen vidgas tjocknar irisens periferi och veck bildas. Fullständig stängning av iridokornealvinkeln kan inträffa. Utflödet av kammarvatten störs och det intraokulära trycket ökar. Med åldern ökar sannolikheten för ett sådant tillstånd. För att en attack ska inträffa med stängning av den främre kammarvinkeln måste pupillen vara kraftigt vidgad. Jämfört med pupillblockad är stängning av vinkeln vid platt iris mycket mindre vanligt, men en kombination av båda alternativen observeras, ibland är det svårt att skilja mellan dem. En akut eller subakut attack uppstår som ett resultat av blockering av den smala vinkeln i den främre kammaren av irisens perifera veck under pupillutvidgning under påverkan av mydriatik, emotionell upphetsning eller att vara i mörker.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling glaukom med sluten vinkel

På grund av det höga intraokulära trycket och det svåra syndromet är akut behandling nödvändig. Huvudmålet är att avlägsna iris från trabekelverket och därmed underlätta utflödet av kammarvatten. Först är det nödvändigt att utjämna trycket i ögats främre och bakre kammare. För att göra detta görs en artificiell öppning i irisens periferi med hjälp av en laserstråle eller en kirurgisk metod. På så sätt får kammarvatten en ny utflödesväg och penetrerar in i den främre kammaren oberoende av pupillen. Den första proceduren kallas laseriridotomi, och den andra är kirurgisk iridektomi. Båda procedurerna är dock svåra att utföra när det intraokulära trycket är för högt. Laseriridotomi är svårt på grund av hornhinneödem och problematisk undersökning av ögats inre strukturer, så det finns en risk för laserskador på andra ögonvävnader. Kirurgi i ett öga med högt tryck är också riskabelt: ögonvävnad som förskjuts framåt av högt intraokulärt tryck kan klämmas i snittet.

Av dessa skäl är det först nödvändigt att minska det intraokulära trycket med medicinering, åtminstone under de första timmarna av en akut glaukomattack. Ögondroppar, som vanligtvis används för att behandla kronisk glaukom, är värdelösa vid glaukom med trångvinkel. Läkemedlen absorberas praktiskt taget inte av ögats vävnader, eftersom läkemedlets diffusion är mycket svår. I detta avseende är det nödvändigt att förskriva kraftfulla systemiska läkemedel. Sådana läkemedel appliceras inte lokalt (i form av droppar eller salvor), utan administreras som tabletter eller intravenösa injektioner och når det område de verkar på genom cirkulationen i den allmänna blodomloppet. Dessa ämnen, såsom acetazolamid, minskar produktionen av kammarvatten, och mannitol, liksom proteiner, leder vätska från ögat in i blodomloppet och minskar därigenom det intraokulära trycket. När det intraokulära trycket är tillräckligt reducerat förskrivs ögondroppar för att minska det intraokulära trycket, och laserbehandling eller kirurgi utförs.

För att förhindra en kraftig ökning av det intraokulära trycket är det nödvändigt att uppnå konstant måttlig mios (förträngning av pupillen). Det är ibland tillräckligt att förskriva en medelstor dos av ett miotiskt läkemedel på natten.

Förebyggande

Det viktigaste är att förhindra kraftig pupillvidgning. I svåra fall, särskilt om attacker redan har inträffat, är det nödvändigt att utföra lätt medicinsk mios, särskilt på natten. Vid en kombination av två möjliga mekanismer för attackutveckling (stängning av vinkeln med en platt iris och pupillblockering) är perifer iridotomi indicerad för förebyggande.

Det är önskvärt att förhindra utvecklingen av en akut glaukomattack. För detta ändamål är både iridotomi och iridektomi indicerade. Sådana åtgärder är nödvändiga i händelse av att ögonläkaren under undersökningen fastställer förekomsten av en akut attack, eller när en akut attack av trångvinkelglaukom redan har inträffat i det andra ögat.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]