Läkemedel för behandling av glaukom

Medicinsk behandling av glaukom började i slutet av 1800-talet med fysostigmin och pilokarpin. I USA börjar glaukombehandling vanligtvis med utvärtes läkemedel.

[ 1 ], [ 2 ]

Beskrivning och fysiologi

Behandling av glaukom börjar med användning av en standardbehandlingsregim, med undantag för mycket allvarliga tillstånd, såsom intraokulärt tryck över 40 mm Hg eller risk för central synförlust. Vanligtvis förskrivs ett läkemedel i droppar i endast ett öga, med en upprepad undersökning för att bedöma effekten efter 3–6 veckor. Effekten bestäms genom att jämföra skillnaden i intraokulärt tryck i de två ögonen före behandling och efter primärbehandling. Till exempel, om det intraokulära trycket före behandling var 30 mm Hg OD (oculus dexter - höger öga) och 33 mm Hg OS (oculus sinister - vänster öga), och efter primärbehandling av höger öga blev det intraokulära trycket 20 mm Hg OD och 23 mm Hg OS, anses läkemedlet vara ineffektivt. Om det intraokulära trycket efter behandling är 25 mm Hg OD och 34 mm Hg OS, är läkemedlet effektivt.

Det finns flera olika klasser av läkemedel. Alla dessa läkemedel sänker det intraokulära trycket genom olika mekanismer. Mängden intraokulärt tryck bestäms av balansen mellan sekretion och utflöde av kammarvatten. Läkemedel hämmar antingen sekretion eller ökar utflödet. Följande kapitel beskriver verkningsmekanismerna, vanliga biverkningar och kontraindikationer för de olika läkemedelsklasserna.

Alla läkare rekommenderas att noggrant läsa igenom anvisningarna som medföljer förpackningen när de förskriver läkemedel. Siffrorna återspeglar koncentrationerna av lösningar och doser av läkemedel som tas oralt och som används i USA.

Klasser och exempel på farmakologiska läkemedel

Medicin	Dosering som används
A-agonister
Apraklonidin (iopidin)	0,5 %, 1 %
Brimonidin (alfagan)	0,2 %
Betablockerare
Betaxolol (betoptic)	0,5 %
Carteolol (Okupress)	1%
Levobunolol (Betagan)	0,25 %, 0,5 %
Metipranolol (optiPranolol)	0,3 %
Timololpolyhydrat (betimol)	0,25 %, 0,5 %
Timolol (Timoptic)	0,25 %, 0,5 %
Karbanhydrashämmare - orala
Acetazolamid (Diamox)	125–500 mg
Metazolamid (neptazan, glauctabs)	25–50 mg
Karbanhydrashämmare - lokala
Brinzolamid (azopt)	1%
Dorzolamid (trusopg)	2%
Hyperosmolära läkemedel
Glycerin (osmoglin)	50 % lösning
Isosorbid (ismotisk)	4% lösning
Mannitol (osmitrol)	5%–20% lösning
Miotika
Fysostigmin (eserin)	0,25 %
Pilokarpinhydroklorid (pilokarpin, pilokar)	0,25 %, 0,5 %, 1 %, 2 %, 4 %, 6 %
Pilokarpinnitrat (pilagan)	1%, 2%, 4%
Prostaglandiner
Bimatoprost (Lumigan)	0,03 %
Latanoprost (xalatan)	0,005 %
Travoprost (travatan)	0,004 %
Unoprostonisopropyl (rescula)	0,15 %
Sympatomimetika
Dipivefrin (propin)	0,1 %
Adrenalin (epifrin)	0,5 %, 2 %

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Alfa-adrenerga agonister

Verkningsmekanism: aktivering av _2- adrenerga receptorer i ciliarkroppen hämmar utsöndringen av kammarvatten.

Biverkningar: lokal irritation, allergi, mydriasis, muntorrhet, torra ögon, arteriell hypotoni, letargi.

Kontraindikationer: Intag av monoaminoxidashämmare, brimonidin, bör inte förskrivas till barn under 2 år på grund av risken för apné.

Obs: Apraklonidin är avsett för kortvarig användning och förebyggande av intraokulära tryckstegringar efter laserbehandling.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Betablockerare

Verkningsmekanism: Blockering av beta-adrenerga receptorer i ciliarkroppen minskar det intraokulära trycket genom att minska produktionen av kammarvatten.

Biverkningar.

• Lokalt: dimsyn, kornealbedövning och ytlig punktat keratit.
• Systemisk: bradykardi eller hjärtblock, bronkospasm, trötthet, humörsvängningar, impotens, minskad känslighet för hypoglykemi-symtom vid insulinberoende diabetes, försämring av myasthenia gravis.

Kontraindikationer: astma, svår kroniskt obstruktiv lungsjukdom, bradykardi, hjärtblock, hjärtsvikt, myasthenia gravis.

Kommentarer: Det finns icke-selektiva och relativt kardioselektiva läkemedel i denna grupp. Relativt kardioselektiva läkemedel kan ha färre pulmonella biverkningar.

Relativ receptorselektivitet hos olika läkemedel från betablockergruppen

• Läkemedel / Relativ specificitet av verkan på receptorer
• Betaxolol / Relativt kardioselektiv
• Karteolol / Icke-selektiv, har inneboende sympatomimetisk aktivitet
• Levobunolol / Icke-selektiv, lång halveringstid
• Metipranolol / Icke-selektiv
• Timololpolyhydrat / Icke-selektiv
• Timololmaleat / Icke-selektiv

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Karbanhydrashämmare

Verkningsmekanism: Hämning av enzymet karbanhydras minskar vattenproduktionen i ciliarkroppen. Vid parenteral administrering orsakar karbanhydrashämmare även uttorkning av glaskroppen.

Biverkningar

• Lokal (med lokal applicering): bitterhet i munnen.
• Systemisk: Vid topikal applicering - ökad urinproduktion, letargi, gastrointestinala störningar, Stevens-Johnsons syndrom, teoretisk risk för att utveckla aplastisk anemi.
• Vid systemisk behandling
  • hypokalemi och acidos, njursten, parestesi, illamående, kramper, diarré, sjukdomskänsla, dåsighet, depression, impotens, obehaglig smak i munnen, aplastisk anemi, Stevens-Johnsons syndrom.

Kontraindikationer: allergi mot läkemedel med sulfogrupp, hyponatremi eller hypokalemi, nyligen haft njursten, intag av tiaziddiuretika eller digitalispreparat.

Hyperosmolära läkemedel

Verkningsmekanism: uttorkar glaskroppen och minskar volymen av intraokulär vätska genom osmotisk övergång av vätska till det intravaskulära utrymmet. Läkemedlen administreras oralt eller intravenöst.

Biverkningar

• Mannitol. Hjärtsvikt, urinretention hos män, ryggsmärtor, hjärtinfarkt, huvudvärk, psykiska störningar.
• Glycerol. Kräkningar och utveckling av hjärtsvikt är mindre sannolikt än med mannitol, övriga biverkningar är desamma som med mannitol.
• Isosorbidmononitrat. Samma som glycerin, förutom att isosorbidmononitrat kan vara säkrare att ta om du har diabetes.

Kontraindikationer: hjärtsvikt, diabetisk ketoacidos (glycerol), subdural eller subaraknoidalblödning, tidigare svår uttorkning.

Miotika

Verkningsmekanism: Direktverkande kolinergika stimulerar muskarinreceptorer, och indirektverkande kolinergika blockerar acetylkolinesteras. Miotika orsakar sammandragning av pupillsfinktern, vilket tros öppna trabekelverket och öka utflödet genom det.

Biverkningar

Direktverkande kolinergika

• Lokalt: smärta i ögonbrynsområdet, störning av blod-kammarvattenbarriären med en sluten vinkel (ökar pupillblockaden och orsakar främre förskjutning av det iridokristallina diafragman), minskat skymningsseende, varierande grad av myopi, retinal bristningar och avlossning, och eventuellt främre subkapsulära katarakter.
• Systemisk: sällsynt.

Indirekt verkande kolinergika

• Lokalt: näthinneavlossning, katarakt, myopi, svår mios, vinkelslutning, ökad postoperativ blödning, punktat stenos, ökad bildning av posteriora synekier vid kronisk uveit.
• Systemisk: diarré, tarmspasmer, enures, ökad effekt av succinylkolin.

Kontraindikationer

• Direkta kolinergika: patologi i näthinneperiferin, grumling av den centrala miljön, ung ålder (ökar myopisk effekt), uveit.
• Indirekta kolinergika: administrering av succinylkolin, predisposition för njurruptur, främre subkapsulär katarakt, ögonkirurgi, uveit.

Prostaglandiner

Verkningsmekanism: Prostaglandin F2a analoger förbättrar uveoskleralt utflöde genom att öka utbytet av extracellulär matrix på ytan av ciliarkroppen.

Biverkningar

• Lokalt: ökad melaninpigmentering av iris, dimsyn, rodnad i ögonlocken, det finns rapporter om cystiskt makulaödem och främre uveit.
• Systemisk: symtom på systemisk övre luftvägsinfektion, rygg- och bröstsmärtor, muskelvärk.

Kontraindikationer: graviditet, man tror att det inte kan användas vid inflammatoriska tillstånd.

Sympatomimetika

Verkningsmekanism: i ciliarkroppen är reaktionen annorlunda: beta-adrenerg stimulering ökar produktionen av fukt och α-stimulering minskar dess produktion); i det trabekulära nätverket orsakar beta-adrenerg stimulering en ökning av utflödet längs de traditionella och alternativa vägarna. I allmänhet minskar de det intraokulära trycket.

Biverkningar

• Lokalt: vid afaki är cystoid makulaödem möjligt (mer sannolikt för adrenalin än för dipivefrin), mydriasis, abstinenssyndrom i form av hyperemi, dimsyn, adrenokroma avlagringar, allergisk blefarokonjunktivit.
• Systemisk: takykardi/extrasystoli, arteriell hypertoni, huvudvärk.

Kontraindikationer: smal och sluten främre kammarvinkel, afaki, pseudofagi, mjuka linser, hypertoni och hjärtsjukdom.

Kommentarer: dipivefrin måste tas i 2–3 månader för att uppnå full effekt. Adrenalin har blandad alfa- och beta-mimetisk aktivitet.

Kombinationsläkemedel

För närvarande finns endast ett kombinationsläkemedel tillgängligt – cosopt (timolol med dorzolamid), som innehåller betablockeraren timolol (0,5 %) och den topikala karbanhydrashämmaren dorzolamid.

Detta läkemedel delar verkningsmekanism, biverkningar och kontraindikationer med både betablockerare och lokala karbanhydrashämmare.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Mål

Det kortsiktiga målet med läkemedelsanvändning är att minska det intraokulära trycket. Långsiktiga mål är att förhindra symtomatisk blindhet och minimera biverkningar vid användning av läkemedel.