Liggsår

Liggsår (decubitus - liggsår) är kroniska sår i mjukvävnad som uppstår hos patienter med nedsatt känslighet (vanligtvis i stillastående tillstånd) på grund av kompression, friktion eller förskjutning av huden, eller som ett resultat av en kombination av dessa faktorer.

ICD-10-kod

L89. Liggsår

Epidemiologi

Förekomsten av trycksår hos patienter som är inlagda på sjukhus varierar från 2,7 % till 29 % och når 40–60 % hos patienter som har drabbats av en ryggmärgsskada. Inom hälso- och sjukvård och förebyggande vård i England utvecklas trycksår hos 15–20 % av patienterna. Tillhandahållande av högkvalitativ vård, utförd av specialutbildade sjuksköterskor, kan minska förekomsten av denna komplikation till 8 %.

Behandling av patienter med liggsår är ett allvarligt medicinskt och socialt problem. Allt eftersom liggsår utvecklas ökar patientens sjukhusvistelse, och det finns ett behov av ytterligare förband och mediciner, instrument och utrustning. I vissa fall krävs kirurgisk behandling av liggsår. Den uppskattade kostnaden för att behandla liggsår för en patient i USA varierar från 5 000 till 40 000 dollar. I Storbritannien uppskattas kostnaden för att vårda patienter med liggsår till 200 miljoner pund, en ökning med 11 % årligen.

Utöver de ekonomiska kostnaderna i samband med behandling av liggsår är det nödvändigt att ta hänsyn till de immateriella kostnaderna: allvarligt fysiskt och psykiskt lidande som patienten upplever. Förekomsten av liggsår åtföljs ofta av svåra smärtsyndrom, depression, infektiösa komplikationer (abscess, varig artrit, osteomyelit, sepsis). Utvecklingen av liggsår åtföljs av en oundvikligt hög dödlighet. Således varierar dödligheten för patienter som läggs in på vårdhem med liggsår, enligt olika källor, från 21 till 88 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Varför uppstår liggsår?

Liggsår förekommer oftast hos patienter som har varit immobiliserade under lång tid, som är i tvångsställning efter en skada, med onkologisk och neurologisk patologi, hos äldre och senila personer med allvarliga medicinska sjukdomar, samt hos patienter som har behandlats under lång tid på intensivvårdsavdelningar.

De viktigaste faktorerna som leder till utveckling av liggsår är tryck, förskjutning och friktionskrafter, hög luftfuktighet. Riskfaktorer inkluderar begränsad motorisk aktivitet hos patienten, undernäring eller fetma, urin- och avföringsinkontinens, brister i vården, samtidiga sjukdomar som diabetes, förlamning och cancer. En betydande riskfaktor är det manliga könet och patientens ålder. Hos patienter över 70 år ökar risken för att utveckla liggsår kraftigt. Bland sociala faktorer är det värt att notera bristen på servicepersonal.

Trycksår är områden med vävnadsnekros som uppstår hos försvagade individer som ett resultat av kompression av mjukvävnader direkt intill ben och benutskott av kroppen. Långvarig exponering för kontinuerligt tryck leder till lokal vävnadsischemi. Det har experimentellt och kliniskt fastställts att ett tryck på 70 mm Hg som appliceras kontinuerligt på vävnader i två timmar eller mer leder till irreversibla förändringar i vävnaderna. Men vid periodisk exponering för tryck med ännu större kraft är vävnadsskadorna minimala.

Den kombinerade effekten av tryck- och förskjutningskrafter orsakar störningar i blodflödet med utveckling av irreversibel vävnadsischemi och efterföljande nekros. Muskelvävnader är mest känsliga för ischemi. Patologiska förändringar utvecklas först i musklerna som är belägna ovanför benutskotten, och först sedan sprider de sig mot huden. Tillkommande infektion förvärrar svårighetsgraden av ischemisk vävnadsskada och främjar snabb progression av nekroszonen. Det resulterande hudsåret är i de flesta fall ett slags toppen av isberget, medan 70 % av all nekros finns under huden.

Riskfaktorer för att utveckla trycksår

Ett av huvudstegen i förebyggandet av trycksår är att identifiera patienter med hög risk. Riskfaktorer för trycksår kan vara reversibla och irreversibla, interna och externa. Interna reversibla riskfaktorer inkluderar utmattning, begränsad rörlighet, anemi, dålig näring, otillräckligt intag av askorbinsyra, uttorkning, hypotoni, urin- och fekal inkontinens, neurologiska störningar, nedsatt perifer cirkulation, tunn hud, ångest, förvirring och koma. Externa reversibla riskfaktorer inkluderar dålig hygien, veck i säng och underkläder, sänggrindar, användning av patientbälten, skador på ryggrad, bäckenben, bukorgan, ryggmärgsskador, användning av cytostatika och glukokortikoidhormoner, felaktig teknik för att förflytta patienten i sängen. Externa riskfaktorer för utveckling av trycksår inkluderar även omfattande kirurgiska ingrepp som varar mer än 2 timmar.

Olika skalor ger betydande hjälp vid bedömning av risken för att utveckla trycksår. Den mest använda är J. Waterlow-skalan. Hos orörliga patienter bedöms risken för att utveckla trycksår dagligen, även om den inte var mer än 9 poäng vid den initiala undersökningen. Tryckförebyggande åtgärder påbörjas omedelbart när en hög risk för att de utvecklas uppstår.

Punkterna på J. Waterlow-skalan summeras. Riskgraden bestäms av följande slutvärden:

• ingen risk - 1-9 poäng;
• det finns en risk - 10-14 poäng;
• hög risk - 15-19 poäng;
• mycket hög risk - mer än 20 poäng.

Symtom på liggsår

Lokaliseringen av liggsår kan vara extremt varierande. Frekvensen för detektion av liggsårens placering beror på klinikens eller avdelningens specialisering. På multidisciplinära sjukhus utvecklar den stora majoriteten av patienter liggsår i korsbenet. Ganska ofta påverkas området kring den större trochantern, hälarna och sittbensknölarna. I sällsynta fall uppstår ett liggsår i området kring skulderbladen, bröstkorgens laterala ytor, ryggradens benutskott, knäledernas sträckningsytor och på baksidan av huvudet. Multipla liggsår förekommer i 20–25 % av fallen.

I början av liggsårsutvecklingen uppträder lokal blekhet, cyanos och svullnad i huden. Patienterna klagar över en känsla av domningar och lindrig smärta. Senare skalar epidermis av och blåsor bildas fyllda med grumligt seröst-hemorragiskt exsudat, och nekros av huden och underliggande vävnader uppstår. Infektion förvärrar svårighetsgraden av nekrotisk vävnadsskada.

Kliniskt uppträder liggsår som torr eller våt nekros (dekubital gangrän). När ett liggsår utvecklas som torr nekros ser såret ut som en tät nekrotisk skorpa med en mer eller mindre tydlig avgränsningslinje av icke-viabel vävnad. På grund av det svaga smärtsyndromet och mild berusning försämras inte patientens allmäntillstånd nämnvärt. En allvarligare klinisk bild observeras när ett liggsår utvecklas som våt nekros. Zonen med djup irreversibel vävnadsischemi har ingen tydlig gräns, fortskrider snabbt och sprider sig inte bara till den subkutana vävnaden utan även till fascia, muskler och benstrukturer. De omgivande vävnaderna är ödematösa, hyperemiska eller cyanotiska och är skarpt smärtsamma vid palpation. En illaluktande, varig grå flytning kommer från under nekrosen. Symtom på svår berusning med en ökning av kroppstemperaturen till 38-39 °C och högre, åtföljd av frossa, takykardi, andnöd och hypotoni noteras. Patienten blir dåsig, apatisk, vägrar att äta och är delirisk. Blodprover avslöjar leukocytos, ökad ESR, progressiv hypoproteinemi och anemi.

Klassificering

Det finns flera klassificeringar av trycksår, men för närvarande är den mest använda den klassificering som antogs 1992 av Agency for Health Care Policy and Research (USA), vilken tydligast återspeglar dynamiken i lokala förändringar inom trycksårsområdet:

• Grad I - erytem som inte sprider sig till friska hudområden; skador som föregår sårbildning;
• Grad II - partiell minskning av hudtjockleken i samband med skador på epidermis eller dermis; ytligt sår i form av en skrapning, blåsa eller grund krater;
• Grad III - fullständig förlust av hudtjocklek på grund av skada eller nekros i vävnaderna som ligger under den, men inte djupare än fascia;
• Grad IV - fullständig förlust av hudtjocklek med nekros eller förstörelse av muskler, ben och andra stödjande strukturer (senor, ligament, ledkapslar).

Klassificering av liggsår efter storlek:

• fistelform - en liten huddefekt med en betydande, djupare hålighet; ofta åtföljd av osteomyelit i det underliggande benet;
• litet liggsår - diameter mindre än 5 cm;
• medelstort liggsår - diameter från 5 till 10 cm;
• stort liggsår - diameter från 10 till 15 cm;
• jättelikt liggsår - diameter mer än 15 cm.

Enligt uppkomstmekanismen klassificeras liggsår som exogena, endogena och blandade. Exogena liggsår utvecklas som ett resultat av långvarig och intensiv exponering för externa mekaniska faktorer som leder till vävnadsischemi och nekros (till exempel liggsår som ett resultat av vävnadskompression av en gipsavgjutning eller liggsår i korsbenet hos en patient som har varit orörlig under en längre tid). Eliminering av orsakerna som orsakade liggsåret främjar vanligtvis utvecklingen av reparativa processer och dess läkning. Endogena liggsår utvecklas på grund av störningar i kroppens vitala funktioner, åtföljda av neurotrofiska förändringar i vävnader som ett resultat av sjukdomar och skador på det centrala och perifera nervsystemet (till exempel hos patienter med ryggmärgsskada och stroke). Läkning av sådana liggsår är möjlig med en förbättring av kroppens allmänna tillstånd och vävnadstrofism. Blandade liggsår utvecklas hos patienter som är försvagade och utmattade av en allvarlig sjukdom, matsmältningskakexi. Oförmågan att självständigt ändra kroppsställning som ett resultat av långvarig vävnadskompression leder till ischemisk skada på huden i området med beniga utskjutningar och bildandet av liggsår.

Man skiljer också mellan externa och interna liggsår. Externa liggsår utvecklas i hudområdet. Interna liggsår uppstår i olika områden av slemhinnorna som utsätts för långvarig kompression av främmande kroppar (dränage, katetrar, proteser och stentar) och endogena formationer (gallsten). Interna liggsår kan leda till perforation av organväggen med utveckling av en intern fistel, peritonit, flegmon och andra komplikationer.

Komplikationer av liggsår förvärrar patienternas tillstånd, försämrar sjukdomens prognos och utgör i de flesta fall ett verkligt hot mot patientens liv och blir en av de främsta orsakerna till patienternas död. Dessa inkluderar:

• kontaktosteomyelit i det underliggande benet;
• purulent artrit och tendinit;
• erosiv blödning;
• malignitet;
• flegmon;
• sepsis.

Osteomyelit förekommer hos nästan 20 % av patienter med liggsår. De vanligast drabbade områdena är korsbenet, svanskotan, sittbenet, hälbenet och nackbenet. De allvarligaste ben- och ledförändringarna uppstår hos patienter med liggsår i trochanterområdet. Osteomyelit i trochanterområdet utvecklas, och i mer allvarliga fall - purulent coxit, osteomyelit i lårbenshuvudet och bäckenbenen. Diagnosen ställs baserat på en visuell bedömning av benet, som får ett matt utseende, har en grå färg, saknar periosteum, är mättat med purulent exsudat, blir skört vid kontakt och blöder lite. Om diagnostiska svårigheter uppstår används röntgenundersökning, fistulografi, datortomografi och magnetresonanstomografi. Det bör noteras att tydliga röntgendata uppträder i sena stadier av osteomyelit med omfattande benskador och sekvestrering.

Flegmon är den allvarligaste komplikationen av liggsår. Den utvecklas hos 10 % av patienter med liggsår och är den främsta orsaken till akut sjukhusvistelse av patienter. Flegmon komplicerar främst liggsårsförloppet, som uppstår som våtnekros. I detta fall noteras en signifikant försämring av patientens tillstånd, symtom på en systemisk inflammatorisk reaktion, smärtsyndromets progression och tecken på organdysfunktion utvecklas. Lokala förändringar har negativ dynamik. Perifokala inflammatoriska förändringar ökar avsevärt. Hyperemi, ödem och vävnadsinfiltration sprider sig över ett betydande område; cyanotiska fläckar och blåsor uppträder både på huden runt liggsåret och på avstånd från det. Vid stor ansamling av pus kan fluktuationer bestämmas, och vid infektionens anaeroba natur uppstår vävnadskrepitation. Flegmon utvecklas vanligtvis som ett resultat av försenad kirurgisk behandling under utvecklingen av våt dekubital gangrän. Den purulent-nekrotiska processen börjar i de djupa lagren av mjukvävnader, fortskrider snabbt och åtföljs av allvarliga destruktiva förändringar i vävnaderna med utveckling av nekrotisk dermatocellulit, fasciit och myonekros. I mer än 80 % av alla fall av flegmon förekommer det hos patienter med korsbeinsmärtor. Den purulenta processen kan spridas till gluteal- och ländryggsregionen, perineum och baksidan av låret. I de allra flesta fall orsakas den purulent-nekrotiska processen av polyvalent mikroflora. Huvudrollen spelas av mikrobiella föreningar bestående av Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., bakterier från släktet Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, anaeroba klostridiala och icke-klostridiala infektioner. Hos utmattade, försvagade äldre och senila patienter överstiger dödligheten vid flegmon mot bakgrund av liggsår 70 %.

Sepsis uppstår i ett eller annat stadium av djupa trycksår (grad III-IV) hos cirka 70 % av patienterna. Hos 24 % åtföljs det av bakteriemi, som är polyvalent i mer än 50 % av fallen. I gruppen patienter med ihållande bakteriemi i samband med trycksår blir livsprognosen extremt ogynnsam och dödligheten är minst 50–75 %.

[ 8 ], [ 9 ]

Vad är prognosen för liggsår?

Prognosen och behandlingsresultaten för liggsår är nära relaterade till den underliggande sjukdomen mot vilken liggsåret utvecklats. Hos sängliggande patienter med svår somatisk patologi eller psykisk sjukdom blir uppkomsten av liggsår ett ogynnsamt tecken på liv. Hos intensivvårdspatienter i mekanisk ventilation återspeglar bildandet av liggsår på ett adekvat sätt det ogynnsamma förloppet av den underliggande sjukdomen med progression av multiorgansvikt och fungerar som ett dåligt prognostiskt tecken.

Prognosen för sårstängning vid externa exogena liggsår är vanligtvis gynnsam, eftersom det efter att vävnadskompressionen avslutats och lämplig behandling ordinerats är möjligt att uppnå bot relativt snabbt. Prognosen för endogena och blandade liggsår är vanligtvis allvarlig, eftersom patientens tillstånd förvärras avsevärt av den underliggande sjukdomen. Utvecklingen av invasiv infektion minskar chanserna för ett gynnsamt resultat. Spontan läkning av liggsår är sällsynt, och vid spontan eller kirurgisk stängning är risken för såråterfall eller bildandet av nya hög, eftersom riskfaktorerna för utveckling av liggsår kvarstår.