Liggsår

Liggsår (decubitus - dekubitalnaya magsår) - kroniska sår, mjuk vävnad, uppträder hos patienter med nedsatt känslighet (vanligtvis belägen i ett fast tillstånd) på grund av kompression, friktion eller hud förskjutning eller genom en kombination av dessa faktorer.

ICD-10-kod

L 89. Liggsår

Epidemiologi

Förekomsten av trycksår hos patienter med sjukhus varierar från 2,7 till 29% och når 40-60% hos patienter som har genomgått ryggmärg och ryggmärgsskada. Bedsores bildas hos 15-20% av patienterna i vårdhem i England. Organisation av kvalitetsvård, som är specialutbildade sjuksköterskor, kan minska incidensen av denna komplikation till 8%.

Behandling av patienter med bedsores är ett allvarligt medicinskt och socialt problem. Med utvecklingen av trycksår ökar patientens längd på sjukhus, det finns behov av ytterligare förband och läkemedel, verktyg, utrustning. I vissa fall krävs kirurgisk behandling av knäppningar. Den beräknade kostnaden för behandling av fallbesvär hos en patient i USA sträcker sig från $ 5 000 till $ 40 000. I Storbritannien uppskattas kostnaderna för vård av patienter med sängar uppskattas till 200 miljoner GBP, de ökar med 11% årligen.

Förutom de ekonomiska kostnaderna i samband med behandling av sängar är det också nödvändigt att ta hänsyn till de icke materiella kostnaderna: allvarligt fysiskt och psykiskt lidande som patienten upplever. Förekomsten av tryckssår åtföljs ofta av svår smärtsyndrom, depression, smittsamma komplikationer (abscess, purulent artrit, osteomyelit, sepsis). Utvecklingen av trycksår åtföljs av alltid hög dödlighet. Dödligheten hos patienter som är inskrivna till vårdhem med sängar är således från 21 till 88% enligt olika källor.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Varför förekommer bedsores?

Oftast liggsår träffat på länge immobiliserade patienter som är i ett tvångsläge efter att ha genomgått trauma med onkologiska och neurologiska sjukdomar, bland äldre personer med svåra terapeutiska sjukdomar, liksom patienter, länge under behandling i intensivvårdsavdelning.

Huvudfaktorerna som leder till utveckling av trycksår, är krafterna för tryck, förskjutning och friktion, ökad luftfuktighet. Riskfaktorer inkluderar den begränsade motoriska aktiviteten hos patienten, undernäring eller fetma, inkontinens, vård defekter relaterade sjukdomar såsom diabetes, cancer och förlamning. En signifikant riskfaktor hör till den manliga kön och åldern hos patienten. Hos patienter som är äldre än 70 år ökar risken för sänghinnor dramatiskt. Av sociala faktorer bör det noteras brist på personal.

Sår som följer av liggsår - är områden av vävnadsnekros som förekommer i immunförsvagade individer som ett resultat av kompression av kroppens egen mjukvävnad omedelbart intill ben och ben utstick. Kontinuerlig exponering för kontinuerligt tryck leder till lokal vävnadsischemi. Det har experimentellt och kliniskt etablerats att ett tryck på 70 mm Hg "appliceras på vävnaden kontinuerligt i två eller flera timmar leder till irreversibla förändringar i vävnaderna. Samtidigt, med en periodisk effekt av tryck, ännu större kraft är vävnadsskador minimal.

Den kumulativa effekten av tryck- och förskjutningskrafter orsakar blodflödesstörningar med utvecklingen av irreversibel vävnads-ischemi och efterföljande nekros. Muskelvävnad är mest känsliga för ischemi. I musklerna ovanför de beniga utstötningarna utvecklas först och främst patologiska förändringar, och först då sprider de sig mot huden. Infektion av infektion försvårar allvarligheten av ischemisk vävnadskada och främjar snabb utveckling av nekroszonen. Det resulterande hudsåret är i de flesta fall en typ av isberg, medan 70% av all nekros ligger under huden.

Riskfaktorer för utveckling av trycksår

Ett av de främsta stadierna av profylax av sängar är att identifiera patienter med hög risk. Riskfaktorerna för utveckling av trycksår kan vara reversibla och irreversibla, interna och externa. Interna reversibla riskfaktorer - denna utarmning, begränsad rörlighet, anemi, låg effekt, otillräckligt intag av askorbinsyra, uttorkning, hypotension, inkontinens, neurologiska störningar, perifer cirkulation, istonchonnaya hud, rastlöshet, förvirring och koma. De externa reversibla riskfaktorer inkluderar dålig hygienisk vård, rynkor på sängkläder och underkläder, sänggrind, användning av patientens fixering, ryggmärgsskada, bäckenet, bukorganen, ryggmärgsskada, användning av cytotoxiska läkemedel och glukokortikoid hormoner, oregelbunden rörelse teknik patient i sängen. Till externa riskfaktorer för utveckling av decubitus bära också omfattande kirurgisk ingrepp som varar mer än 2 timmar.

Olika vågar ger betydande hjälp vid bedömningen av risken för att utveckla trycksår. Den mest använda skalan är J. Waterlow. Hos patienter som fortfarande är patienter utvärderas risken för att utveckla decubitus dagligen, även om den ursprungliga undersökningen inte översteg 9 poäng. Anti-bedsore-åtgärder börjar omedelbart när det finns stor risk för deras utveckling.

Punkter på J. Waterlow-skalan sammanfattas. Graden av risk bestäms av följande slutvärden:

• ingen risk - 1-9 poäng;
• det finns risk för 10-14 poäng;
• hög grad av risk - 15-19 poäng;
• en mycket hög grad av risk - mer än 20 poäng.

Symtom på trycksår

Lokalisering av trycksår kan vara extremt varierande. Frekvensen för placeringen av decubitusår beror på klinikens eller avdelnings specialisering. På tvärvetenskapliga sjukhus, i de allra flesta patienter, bildas bäddar i sakrummet. Det är ofta tillräckligt att påverka området för en stor trochanter, klackar och sciatic tubercles. I sällsynta fall dekubitalnaya sår inträffar i området för bladen, sidoytorna hos thorax, ryggrad beniga utsprång extensor ytor hos knäet och baksidan av huvudet. Multipla bäddar förekommer i 20-25% av fallen.

I början av utvecklingen av trycksår uppträder lokal pallor, cyanos och puffiness i huden. Patienter klagar på känslan av domningar och litet ömhet. Senare kommer avlägsnandet av epidermis med bildandet av bubblor fyllda med grumligt seröst hemorragiskt exsudat, nekros av huden och glibroa vävnader. Infektion förvärrar svårighetsgraden av nekrotisk vävnadsskada.

Kliniskt fortsätter trycksår enligt typen av torr eller våt nekros (decubital gangren). Med utvecklingen av sängar av typen torr nekros ser såret ut som en tät nekrotisk skurv med en mer eller mindre distinkt avgränsning av icke-vällbara vävnader. Med tanke på det svaga smärtsyndromet och oförklarlig förgiftning, lider inte patientens allmänna tillstånd väsentligt. En mer allvarlig klinisk bild observeras vid utveckling av sängar av typen våt nekros. Zonen av djup irreversibel vävnads ischemi har ingen tydlig gräns, det fortskrider snabbt och sprider sig inte bara till den subkutana vävnaden utan också till fascia, muskler och benstrukturer. De omgivande vävnaderna är edematösa, hyperemiska eller cyanotiska, kraftigt smärtsamma vid palpation. Från under nekros levereras en fet, purulent urladdning av grå färg rikligt. Det finns symtom på allvarlig förgiftning med en ökning av kroppstemperaturen till 38-39 ° C och högre, följt av frossa, takykardi, dyspné och hypotoni. Patienten blir dåsig, apatisk, vägrar att äta, raves. Vid analys av blod bestämmer leukocytos, ökad ESR, progressiv hypoproteinemi och anemi.

Klassificering

Det finns flera klassificeringar av trycksår, men nu är den mest accepterade klassificeringen 1992 byrån för hälso- och sjukvårdspolitik och forskning (USA), som tydligt återspeglar dynamiken i lokala förändringar inom området av sår i sår:

• Jag graderar erytem, som inte sträcker sig till friska hudområden. Skada före sårbildning
• II grad - partiell minskning av hudtjocklek, förknippad med skador på epidermis eller dermis; ett ytligt sår i form av ett nötning, en urinblåsa eller en grundig krater;
• III grad - fullständig förlust av hudtjocklek på grund av skada eller nekros av vävnader som ligger under den, men inte djupare än fascia;
• IV grad - fullständig förlust av hudtjocklek med nekros eller förstörelse av muskler, ben och andra stödstrukturer (senor, ledband, leder av kapslar).

Klassificering av sängar enligt storlek:

• fistulös form - en liten hudfel med en betydligt djupare belägen hålighet; ofta åtföljd av osteomyelit hos det underliggande benet
• en liten sängkorg - en diameter på mindre än 5 cm;
• genomsnittlig decubitus - diameter från 5 till 10 cm;
• en stor decubitus - en diameter av 10 till 15 cm;
• en jätte decubitus - en diameter på mer än 15 cm.

Exogena bedsores, endogena och blandade utmärks av mekanismen av deras utseende. Exogena trycksår utvecklas som ett resultat av lång och svår exponering externa mekaniska faktorer som leder till ischemi och nekros av vävnad (t ex liggsår erhållna tissuetryckförband eller gips decubitus korsben hos patienten, lång belägen i ett fast läge). Att eliminera orsakerna till bedsore bidrar vanligen till utvecklingen av reparativa processer och dess helande. Endogen utveckla liggsår eftersom störningar av vital aktivitet, tillsammans neurotrofiska vävnads förändringar till följd av skador och sjukdomar i det centrala och perifera nervsystemet (t ex, hos patienter med ryggmärgsskada och stroke). Läkning av sådana bedsores är möjlig med en förbättring av kroppens och trofins vävnads allmänna tillstånd. Blandade bäddar utvecklas hos patienter som försvagats och emacieras av en allvarlig sjukdom, kakeksi i matsmältningen. Omöjligheten att oberoende förändringar i kroppsläge som ett resultat av långvarig kompressions vävnad orsakar en ischemisk hudlesioner i benet utsprången och bildningen av trycksår.

Det finns också yttre och inre trycksår. Externa sängar utvecklas i hudens område. Interna liggsår uppstår i olika delar av slemhinnorna, lider av långvarig kompression främmande kroppar (dräneringar, katetrar, proteser eller stentar) och endogena formationer (concrement gallblåsa). Interna trycksår kan leda till perforation kroppsväggen med utvecklingen av den inre fistel, peritonit, cellulit och andra komplikationer.

Komplikationer av decubitus tyngre patientens tillstånd, förvärra sjukdomsprognosen, för det mesta som utgör ett verkligt hot mot patientens liv och blir en av de främsta orsakerna till patientens död. De inkluderar:

• kontakta osteomyelit hos det underliggande benet
• purulent artrit och tendonit
• erosiv blödning
• malignizaciю;
• flegmone;
• sepsis.

Osteomyelit förekommer hos nästan 20% av patienterna med sängar. Oftast är sacrummet, benet i coccyxen, ischialt tuberkulet, hälen, det ockipitala benet påverkat. De mest allvarliga destruktionerna i knölskargen uppträder hos patienter med sängar av den stora trochanteren. Osteomyelit hos den stora trochanteren utvecklas och i mer allvarliga fall - purulent koks, osteomyelit i lårbenets huvud och bäckenben. Diagnosen är gjord på grundval av en visuell utvärdering av benet, som blir matt, har en grå färg, saknar periosteum, impregnerad med purulent exudat, blir skört vid kontakt, blöder lite. Vid problem med diagnos används radiografisk undersökning, fistulografi, CT och MR. Det bör noteras att tydliga roentgenologiska data förekommer i de sena perioderna av osteomyelit med omfattande benskador och sekvestrering.

Phlegmon är den mest allvarliga komplikationen av decubitus. Det utvecklas hos 10% av patienterna med sängar och är den främsta orsaken till akut sjukhusvistelse av patienter. Phlegmon i huvudet komplicerar förloppet av trycksår, som fortsätter enligt typen av fuktig nekros. Vid noterade samtidigt en betydande försämring av de patienter som fortskrider symptomen av systemisk inflammatorisk respons, smärta, utvecklar tecken på organdysfunktion. Lokala förändringar har en negativ dynamik. Signifikant ökade peri-fokala inflammatoriska förändringar. Hyperemi, ödem och infiltrering av vävnader spridit över ett stort område; som på huden runt decubitusen, och i avståndet från det verkar cyanotiska fläckar och blåsor. En stor samling av pus kan bestämma fluktuationen och anaeroba natur infektionen verkar crepitus vävnader. Phlegmon utvecklas vanligtvis som en följd av fördröjd kirurgisk behandling med utvecklingen av fuktig decubital gangren. Nekrotisk Processen börjar i de djupare skikten av den mjuka vävnaden, den fortskrider snabbt och åtföljs av allvarliga destruktiva förändringar i vävnader med utvecklingen av nekrotiska dermatotsellyulita, fasciit och myonecrosis. Mer än 80% av alla fall av flegmon förekommer hos patienter med sår i sårkärlen. En purulent process kan spridas till gluteal och ländryggsregioner, perineum, baksidan av låret. I de allra flesta fall orsakar en purulent-nekrotisk process en polyvalent mikroflora. Huvud roll spelas av mikrobiella föreningar, som består av Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Bakterier av familjen Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, anaerob klostridie och icke-klostridial infektion. I undernärda patienter försvagade äldre dödligheten vid cellulit på en bakgrund trycksår överstiger 70%.

Sepsis förekommer vid ett tillfälle av utveckling av djupa sängar (grad III-IV) hos cirka 70% av patienterna. I 24% åtföljs bakteriememi, som är polyvalent i mer än 50% av fallen. I gruppen patienter med resistent bakterie som är associerad med sängar, blir livslängden extremt ogynnsam och dödligheten är inte mindre än 50-75%.

[8], [9],

Vilken prognos är sängar?

Prognosen och resultaten av behandlingen av trycksår är nära besläktade med den underliggande sjukdomen, mot vilken ett sår i magsår utvecklades. I bedridden patienter med allvarlig somatisk patologi eller psykisk sjukdom blir utseendet på trycksår ett ogynnsamt tecken på livet. Vid återupplivande patienter som är på ALV, återspeglar bildandet av trycksår på ett lämpligt sätt den underliggande sjukdoms ogynnsamma förloppet med progressionen av multipel organsvikt och tjänar som ett dåligt prognostiskt tecken.

Prognosen för sårens stängning med externa exogena sängar är vanligtvis gynnsam, eftersom efter avslutad vävnadskompression och utnämning av lämplig terapi är det möjligt att uppnå en botning relativt snabbt. Prognosen för endogena och blandade bedsores är vanligtvis allvarlig, eftersom patientens tillstånd är tungt belastat av den underliggande sjukdomen. Utvecklingen av en invasiv infektion minskar risken för ett positivt resultat. Spontan läkning av trycksår är sällsynt, och om de separerar eller kirurgisk stängning finns en risk för återkommande sår eller bildandet av nya, som riskfaktorer för trycksår sparas.