Vattkoppor (varicella)

Vattkoppor (varicella) är en akut systemisk sjukdom, vanligtvis hos barn, orsakad av varicella-zoster-virus (humant herpesvirus typ 3). Sjukdomen börjar vanligtvis med milda systemiska symtom, följt av ett snabbt hudutslag som sprider sig snabbt och manifesterar sig som en makula, papula, vesikel och skorpa. Diagnosen är klinisk. Personer med risk för komplikationer får postexponeringsprofylax med immunglobulin och, om sjukdomen utvecklas, behandlas med antivirala läkemedel (valaciklovir, famciklovir, aciklovir). Vaccination är effektiv.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Virusets källa är patienten från den sista dagen av inkubationsperioden till den femte dagen efter att det sista utslaget uppstått. Den huvudsakliga smittvägen är luftburen. Viruset kan spridas över avstånd på upp till 20 m (genom korridorer till angränsande rum i lägenheten och till och med från en våning till en annan). En vertikal överföringsmekanism för viruset via moderkakan är möjlig. Känsligheten för vattkoppor är mycket hög (minst 90 %), med undantag för barn under de första 3 månaderna i livet, som behåller passiv immunitet.

Incidensen kännetecknas av uttalad säsongsvariation och når ett maximum under höst-vintermånaderna. Barn är mest mottagliga. Immuniteten efter infektion är intensiv, vilket stöds av virusets persistens i kroppen. När dess intensitet minskar uppstår herpes zoster.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Orsaker vattkoppor

Orsaken till vattkoppor är Varicella zoster-viruset i familjen Herpesviridae. Viruset är 150 till 200 nm stort och finns i vattkoppsblåsor under de första 3-4 dagarna av sjukdomen; efter den 7:e dagen kan viruset inte detekteras. Genomet har en dubbelsträngad linjär DNA-molekyl och ett lipidmembran. Viruset reproducerar sig endast i kärnan hos infekterade mänskliga celler. Identiteten hos det virus som orsakar bältros och vattkoppsviruset har fastställts. Viruset är instabilt i miljön och dör snabbt; i droppar av slem och saliv överlever viruset i högst 10-15 minuter. Uppvärmning, solljus och UV-strålning inaktiverar det snabbt.

Vattkoppor är mycket smittsamt och sprids via luftburna droppar, särskilt under prodromet och den tidiga perioden av utslag. Den smittsamma perioden definieras som 48 timmar från det första utslaget tills skorpor uppstår. Direkt överföring (från bärare) är omöjlig.

Epidemiska utbrott är möjliga under vintern och tidig vår och har 3–4 cykler. Nyfödda kan ha immunitet, troligen transplacental, i upp till 6 månader.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenes

Vattkoppsvirusets inträdespunkt är slemhinnorna i de övre luftvägarna, där viruset replikerar sig, varefter patogenen kommer in i blodomloppet via lymfvägarna. I slutet av inkubationsperioden utvecklas viremi. Viruset fixeras i celler av ektodermalt ursprung, främst i epitelcellerna i huden och slemhinnorna i luftvägarna, orofarynx. Intervertebralganglier, lillhjärnbarken och hjärnhalvorna, subkortikala ganglier kan påverkas. I sällsynta fall, vid en generaliserad form, påverkas lever, lungor och mag-tarmkanalen. I huden orsakar viruset bildandet av vesiklar fyllda med seröst innehåll, där viruset är i hög koncentration. Vid svåra generaliserade former av sjukdomen finns vesiklar och ytliga erosioner på slemhinnorna i mag-tarmkanalen, luftstrupen, urinblåsan och njurbäckenet, urinröret, konjunktiva: ögonen. I levern, njurarna, lungorna och centrala nervsystemet detekteras små nekrosfokus med blödningar i periferin.

I patogenesen ges en betydande roll till cellulär immunitet, främst T-lymfocytsystemet, vars undertryckande leder till ett allvarligare sjukdomsförlopp. Efter att de akuta manifestationerna av den primära infektionen avtagit, kvarstår viruset i ryggmärgsganglierna livet ut.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symtom vattkoppor

Inkubationstiden för vattkoppor varar från 10 till 21 dagar; med införandet av normalt humant immunglobulin kan den förlängas till 28 dagar.

Prodromala symtom på vattkoppor är vanligtvis frånvarande, och kortvarig subfebril temperatur observeras sällan mot bakgrund av försämrad allmän hälsa. Blåsor uppträder vanligtvis samtidigt med en temperaturökning eller flera timmar senare. Vid riklig exantem kan temperaturen stiga till 39 °C och högre. Utslagen uppträder i vågor under 2-4 dagar och åtföljs av en temperaturökning. Utslagen är lokaliserade i ansiktet, hårbotten, bålen och extremiteterna.

På handflator och fotsulor förekommer det endast med rikliga utslag. Utslagens element ser initialt ut som små makulopapuler, som inom några timmar förvandlas till blåsor med rund eller oval form och en storlek på 2-5 mm. De är placerade ytligt och på en icke-infiltrerad bas, deras vägg är spänd, glänsande, innehållet är transparent, men i vissa blåsor blir det grumligt. De flesta blåsor är omgivna av en smal kant av hyperemi. Blåsorna torkar upp inom 2-3 dagar. Skorpor bildas på deras plats, som faller av inom 2-3 veckor. Efter att skorporna fallit av kvarstår som regel inte ärr. Utslag observeras också på konjunktiva, slemhinnor i orofarynx, ibland struphuvudet, könsorganen. Blåsor på slemhinnorna förvandlas snabbt till erosioner med en gulaktig-grå botten, som epiteliseras inom några dagar. Utslag på slemhinnan i struphuvudet och luftstrupen, tillsammans med svullnad i slemhinnan, kan orsaka sträv hosta, heshet och i sällsynta fall krupp. Utslag på slemhinnan i blygdläpparna utgör en risk för att utveckla vulvovaginit. Utslag åtföljs ofta av förstorade lymfkörtlar.

Vid slutet av den första veckan av sjukdomen, samtidigt som vesiklarna torkar, normaliseras temperaturen och patientens välbefinnande förbättras. Vid denna tidpunkt besväras många patienter av klåda i huden.

I hemogrammet under utslagsperioden observeras lätt leukopeni och relativ lymfocytos. ESR är vanligtvis inte förhöjt.

Hos barn med nedsatt immunförsvar är vattkoppor sällan allvarliga. Hos vuxna och barn med nedsatt immunförsvar kan infektionen vara allvarlig. Lindrig huvudvärk, låg feber och sjukdomskänsla kan förekomma 11–15 dagar efter infektion och vara i cirka 24–36 timmar efter att utslaget uppstått. Dessa problem är mest sannolika hos patienter över 10 år och är särskilt allvarliga hos vuxna.

[ 18 ], [ 19 ]

Formulär

Följande kliniska former av vattkoppor utmärks:

Nedströms:

• typisk;
• atypisk:
  • rudimentär;
  • hemorragisk;
  • gangrenös;
  • generaliserad.

Efter svårighetsgrad:

• lungor;
• måttlig;
• tung:
• med allvarlig allmän berusning;
• med uttalade förändringar på huden.

Typiska och atypiska vattkoppor (varicella) särskiljs. Typiska fall inkluderar fall med karakteristiskt utslag. Typiska vattkoppor förekommer oftast i mild till måttlig form. En allvarlig form av sjukdomen förekommer sällan, oftare hos försvagade barn och vuxna, och kännetecknas av långvarig remitterande feber i upp till 6-8 dagar. Följande symtom på vattkoppor noteras: huvudvärk, eventuell kräkningar, meningealt syndrom, nedsatt medvetande, arteriell hypotoni, kramper. Utslagen är rikliga, stora, dess metamorfos är långsam, element med en navelsträng i mitten är möjliga, som liknar element av utslaget hos smittkoppor.

Atypiska former inkluderar rudimentära, bullösa, hemorragiska, gangrenösa och generaliserade vattkoppor.

Den rudimentära formen observeras oftare hos barn som fått immunglobuliner, plasma under inkubationsperioden. Utslagen är inte rikliga, roseolösa-papulära med isolerade mycket små vesiklar. Allmäntillståndet är inte stört.

Hemorragiska vattkoppor är mycket sällsynta hos svårt försvagade patienter som lider av hemoblastos eller hemorragisk diates, medan de tar glukokortikoider och cytostatika. På den 2:a-3:e dagen efter utslaget blir innehållet i blåsorna hemorragiskt. Blödningar i hud och slemhinnor, näsblod och andra manifestationer av hemorragiskt syndrom uppträder. Dödlig utgång är möjlig.

Gangrenösa vattkoppor är mycket sällsynta. Det utvecklas hos utmärglade patienter med dålig vård, vilket skapar möjligheten till sekundär infektion. Först antar enskilda vesiklar en hemorragisk karaktär, sedan uppstår en betydande inflammatorisk reaktion i deras omgivning. Därefter bildas en hemorragisk sårskorpa, varefter djupa sår med smutsig botten och branta eller underminerade kanter exponeras. Såren, på grund av progressiv gangrenös vävnadsnedbrytning, ökar i storlek, smälter samman och antar betydande dimensioner. Komplikationer av purulent-septisk natur uppstår ofta. Patientens allmäntillstånd är svårt och sjukdomsförloppet är långt.

Generaliserad (visceral) form. Förekommer främst hos nyfödda, ibland hos vuxna med immunbrist. Kännetecknas av hypertermi, berusning och skador på inre organ. Dödligheten är hög. Obduktionen avslöjar små nekrosfokus i lever, lungor, bukspottkörtel, binjurar, tymus, mjälte och benmärg.

Vattkoppor är farliga för fostret och det nyfödda barnet. Om en kvinna utvecklar sjukdomen i slutet av graviditeten är för tidig födsel och dödfödsel möjliga. Om vattkoppor uppstår i de tidiga stadierna av graviditeten kan fostret bli infekterat intrauterint med utveckling av olika missbildningar. Sannolikheten för att nyfödda blir sjuka är 17 % och deras död är 30 %. Medfödda vattkoppor (varicella) är allvarliga och åtföljs av allvarliga viscerala lesioner.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikationer och konsekvenser

En sekundär bakteriell infektion (streptokocker och stafylokocker) kan förekomma och orsaka cellulit och, i sällsynta fall, streptokocktoxisk chock. Den vanligaste komplikationen vid vattkoppor är en bakteriell superinfektion orsakad av Streptococcus pyogenes och Staphylococcus aureus. I detta fall varar vesiklarna och bildar pustler. Impetigo eller bullös pyodermi kan utvecklas.

Lunginflammation kan komplicera svåra vattkoppor hos vuxna, nyfödda och immunsupprimerade personer i alla åldrar, men inte hos små barn med tillräcklig immunkompetens. Fall av "vattkopps" (viral) lunginflammation har beskrivits, vilken utvecklas under de första 3-4 dagarna av sjukdomen. Patienter klagar över andnöd, bröstsmärtor vid andning, hosta med blodigt slem och hög temperatur. Objektivt sett noteras cyanos i huden, tecken på bronkit, bronkiolit och i vissa fall kan lungödem utvecklas. Den patologiska bilden i lungorna kan likna miliär tuberkulos (eftersom flera miliärnoduler upptäcks i lungorna). Av de specifika komplikationerna anses de allvarligaste vara lesioner i nervsystemet på olika platser - encefalit, meningoencefalit, optisk myelit och myelit, polyradikuloneurit, serös hjärnhinneinflammation. Den mest typiska är vattkoppsencefalit, som står för cirka 90 % av de neurologiska komplikationerna.

Myokardit, övergående artrit och hepatit, hemorragiska komplikationer kan förekomma.

Encefalopati förekommer hos färre än 1 av 1 000 patienter, vanligtvis med sjukdomens upphörande eller inom de första två veckorna. Oftast försvinner dessa symtom på vattkoppor (varicella), även om de i sällsynta fall kan kvarstå under lång tid eller leda till döden. En av de vanligaste neurologiska komplikationerna är akut postinfektiös cerebellär ataxi. Transvers myelit, kranialnervpares och multipel sklerosliknande manifestationer kan också förekomma. En sällsynt men mycket allvarlig komplikation hos barn kan vara Reyes syndrom, som börjar 3–8 dagar efter utslagets uppkomst; aspirin ökar risken. Hos vuxna förekommer encefalit i 1–2 fall per 1 000 patienter, vilket kan vara livshotande.

Förekomsten av encefalit beror inte på sjukdomens svårighetsgrad. Oftast uppstår komplikationer under 5-8 dagar av sjukdomen. Fall av encefalitutveckling under utslaget och även innan utslaget uppträder har beskrivits. Det har noterats att ju tidigare encefaliten börjar, desto allvarligare är den. Encefalit manifesterar sig akut med nedsatt medvetandegrad, kramper endast hos 15-20% av patienterna. I andra fall dominerar fokala symtom, vilka ökar under flera dagar. Cerebellära och vestibulära störningar är mest typiska. Ataxi, huvudtremor, nystagmus, skannad talförmåga, intentionstremor och inkoordination noteras. Pyramidala tecken, hemipares och kranialnervpares är möjliga. Spinal symtom observeras sällan, särskilt bäckenstörningar. Meningealt syndrom är svagt uttryckt eller frånvarande. Hos vissa patienter observeras lymfocytär pleocytos, ökade protein- och glukosnivåer i cerebrospinalvätskan. Sjukdomsförloppet är godartat, eftersom neuroner sällan påverkas, endast när encefalit utvecklas i tidiga stadier. Negativa långsiktiga effekter är sällsynta.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostik vattkoppor

Diagnosen av vattkoppor är vanligtvis enkel. Diagnosen ställs huvudsakligen utifrån kliniska data, med hänsyn till den epidemiologiska anamnesen. Vattkoppor bör misstänkas hos patienter med karakteristiskt utslag. Man bör komma ihåg att liknande utslag förekommer hos andra patienter med virala hudlesioner.

Vid behov och i diagnostiskt oklara fall används viroskopiska, virologiska, serologiska och molekylärbiologiska metoder. Virusoskopisk diagnostik av vattkoppor består av att färga vesikelinnehållet med försilvring (enligt M.A. Morozov) för att detektera viruset med hjälp av ett konventionellt ljusmikroskop. Den virologiska metoden används praktiskt taget inte. Av de serologiska metoderna används RSK, RIMF och ELISA. Den huvudsakliga metoden för laboratoriediagnostik är den molekylärbiologiska metoden (PCR).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik för vattkoppor inkluderar herpesutslag vid herpes simplex, herpes zoster, vesikulär rickettsios, impetigo och smittkoppor. Det är nödvändigt att utesluta Kaposis herpeseksem, såväl som infektioner orsakade av Coxsackie- och ECHO-virus.

Börjar med kortvarig sjukdomskänsla, svaghet, subfebril kroppstemperatur, halsont i 2 dagar

ÄTA

Forskningen pågår

Utslag på 1:a-3:e dagen av sjukdomen i ansiktet, hårbotten, som sprider sig till bålen och lemmarna, slemhinnor. Samtidig försämring av hälsan, ökad kroppstemperatur, uppkomsten av berusningssymtom (huvudvärk, svaghet, kräkningar).

ÄTA

Forskningen pågår

Polymorf karaktär hos utslaget. På ett hudområde kan man se en fläck, papler, blåsor, pustler, skorpor (falsk polymorfism hos utslaget)

ÄTA

Forskningen pågår

Historik om kontakt med en patient med vattkoppor 2 veckor före sjukdom

ÄTA

Den kliniska diagnosen är: "Vattkoppor, måttligt förlopp"

Indikationer för samråd med andra specialister

Vid komplikationer i samband med skador på nervsystemet är konsultation med en neurolog indicerad (encefalit, meningoencefalit, optisk myelit och myelit, polyradikuloneurit, serös meningit).

Konsultation med kirurg vid djupa lesioner i hud och subkutan vävnad.

Behandling vattkoppor

Patienter läggs in på sjukhus vid allvarlig, komplicerad sjukdom och enligt epidemiologiska indikationer.

Vattkoppor hos barn är sällan allvarliga. Allvarlig eller dödlig sjukdom är vanligare hos vuxna med nedsatt T-cellsimmunitet (t.ex. lymforetikulär neoplasma) eller som får glukokortikoider eller kemoterapi.

Vattkoppor (varicella) kräver i måttliga fall endast symtomatisk behandling. Åtgärder som syftar till att minska klåda och förhindra nedbrytning av skorpor, vilket predisponerar för sekundär infektion, är ibland svåra att genomföra. Gasbindor eller, vid svår klåda, systemiska antihistaminer, slemhinnebad kan vara användbara. Samtidig administrering av stora doser systemiska antihistaminer kan orsaka encefalopati och är oacceptabelt.

För att förhindra sekundär bakteriell infektion bör patienter bada regelbundet, hålla underkläder och händer rena och hålla naglarna kortklippta. Antiseptiska medel används inte om det inte finns en infektion; infektionen behandlas med antibiotika.

Antivirala läkemedel som ges oralt till immunsupprimerade patienter inom 24 timmar efter utslagets debut kan minska symtomens varaktighet och svårighetsgrad. Eftersom sjukdomen oftast drabbar barn är antiviral behandling av vattkoppor dock inte rutinmässig. Oral administrering av valacyklovir, famciklovir och aciklovir rekommenderas för immunsupprimerade patienter, friska individer som riskerar allvarlig sjukdom, inklusive alla patienter över 12 år med hudsjukdomar (särskilt eksem) eller kroniska lungsjukdomar, och de som får salicylater eller glukokortikoider. Famciklovir används med 500 mg 3 gånger per dag, valacyklovir 1 g 3 gånger. Aciklovir är mindre önskvärt att använda, eftersom dess biotillgänglighet vid oralt intag är lägre, men det kan ges i en dos på 20 mg/kg 4 gånger per dag upp till en maximal dos på 3200 mg. Immunsupprimerade barn över 1 år bör få 500 mg/ ^m2 var 8:e timme. Patienter bör inte gå i skolan eller arbeta medan de har skorporna.

Vid utveckling av vattkoppsinflammation indikeras inhalationer av humant leukocytinterferon (leukinferon).

Lokal behandling av vattkoppor innebär användning av en 5-10% lösning av kaliumpermanganat eller en 1% alkohollösning av briljantgrönt för att förhindra sekundär infektion och för att torka blåsorna snabbare. För att minska klåda smörjs huden med glycerol eller torkas av med vatten och vinäger eller alkohol. Antihistaminer förskrivs (klemastin, difenhydramin, cetirizin, akrivastin). Vid hemorragiska former indikeras vikasol, rutin, kalciumklorid.

Sjukgymnastikbehandling för vattkoppor innebär användning av UV-strålning i 2-3 dagar för att påskynda avlossningen av skorpor.

Poliklinisk observation i en månad.

Ungefärlig period av arbetsoförmåga - 10 dagar.

Du bör begränsa fysisk aktivitet, undvika hypotermi och äta en balanserad kost.

Förebyggande

En historia av vattkoppor ger livslång immunitet. Alla friska barn och vuxna som inte har haft vattkoppor bör vaccineras med ett levande försvagat vaccin. Vaccination är särskilt viktigt för kvinnor i fertil ålder och vuxna med kroniska sjukdomstillstånd. Serologisk testning för att fastställa immunstatus före vaccination krävs vanligtvis inte. Vaccination är kontraindicerat för patienter med måttlig eller svår sjukdom, immunsupprimerade patienter, gravida kvinnor som tar höga doser glukokortikoider och barn som tar salicylater. Även om vaccinet kan orsaka symtom på vattkoppor hos friska patienter är sjukdomen vanligtvis mild (färre än 10 papler eller vesiklar) och kortlivad.

Efter exponering kan vattkoppor förebyggas eller lindras genom intramuskulär administrering av immunglobulin framställt från poolad plasma med höga titrar av specifika antikroppar. Sådan profylax bör ges till patienter med leukemi, immunbrist och försvagade patienter; ovaccinerade gravida kvinnor; nyfödda vars mödrar haft vattkoppor 5 dagar före och i 2 dagar efter förlossningen. Immunglobulin ges intramuskulärt i 4 dagar efter exponering i en dos av 12,5 U/kg (100 U/ml), men inte mer än 625 U. Vaccination efter exponering kan lindras eller förebygga sjukdomen om den ges inom 3 dagar och är möjlig upp till 5 dagar efter exponering. Personer som inte har immunitet mot vattkoppor bör undvika kontakt med sjuka personer.

Viruset är instabilt, så desinfektion utförs inte. Patienter med herpes zoster isoleras. Försök att använda aktiv immunisering beskrivs. Vaccination mot vattkoppor bör utföras så snabbt som möjligt. Levande försvagade vacciner har utvecklats, vilka enligt författarnas observationer ger god effekt. De flesta specialister anser dock att massvaccination är olämplig.

[ 31 ], [ 32 ]