Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati

Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (CIDP) - symmetrisk polyneuropati eller polyradikuloneuropati manifestmuskelsvaghet, nedsatt känslighet och parestesier.

Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati är relativt sällsynt i barndomen. En studie beskrev 13 patienter i åldern 1,5 till 16 år, varav 3 hade en 23% sjukdom monofasisk, 4 (30%) hade en enda episod, 6 (46%) hade flera episoder exacerbationer. Hos barn är symptomernas början sällan föregången av infektion, uppkomsten är ofta gradvis, med gångförändringar som ofta är en debut.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Patogenes

Som med Guillain-Barrés syndrom, inflammation och demyelinisering av nervroten och proximal antyder att egenskaperna hos sjukdomen och patologiska förändringar bäst förklaras av en rad immun processer. I detta sammanhang kan vara av betydelse av T- och B-lymfocyter, neurala specifika antikroppar mot antigener, aktiverade makrofager, cytokiner (såsom TNF-a) och komplementkomponenter. Med kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati är den immunologiska kaskaden ännu värre än i Guillain-Barre-syndromet. Det är särskilt oklart, på grund av vilket specifika immunologiska mekanismer i CVD, en långvarig kurs observeras och spontana remissioner uppträder mindre ofta än med Guillain-Barre-syndromet. Sökandet efter ett svar på denna fråga kan leda till upptäckten att Guillain-Barrés syndrom och kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati - akuta och kroniska varianter av samma process, som skiljer sig till vissa specifika immunmekanismer.

Experimentell allergisk neurit (EAP) tjänar som bevis på betydelsen av immunmekanismer i patogenesen för kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati, och det möjliga förhållandet av akut och kronisk inflammatorisk demyelinerande polyradikuloneuropati. Vid kaniner som immuniserats med en enda stor dos av perifer myelin utvecklas experimentell allergisk neurit med en kronisk progressiv eller återkommande kurs. De kliniska, elektrofysiologiska och patomorfologiska egenskaperna hos detta tillstånd och CVD hos människor är likartade. Fastän antimielinantikroppar har identifierats har specifika T-cellreaktioner inte identifierats. Införandet Lewis-råttor myelin eller myelinproteiner P2 och PO är mer akut EAP-versionen, som kan överföras i syngena djur med användning av antigen (P2 och PO) - specifika T-celler. Humoral mekanismer kan också ha någon betydelse om antikroppar kan tränga in i hematoneurala barriären. Överträdelse gematonevralnogo barriär kan orsaka experimentellt introduktion ovalbumin-specifika aktiverade T-lymfocyter följt av intraneural injektion av ovalbumin. Därefter utvecklar endoneurial perivenös inflammatorisk infiltration av T-lymfocyter och makrofager till utvecklingen enhet av ljuset och demyelinisering, som kan förbättras avsevärt genom de samtidiga administrering antimielinovyh immunoglobuliner. Således, i denna experimentella modell av T-lymfocyter ackumulerar i perifera nerver, ändra gematonevralnogo permeabilitetsbarriären och tillsammans med antimielinovymi antikroppar orsaka primär demyelinisering, och deras effekt är dosberoende.

Element av immunattack som leder till utvecklingen av kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati hos människor är inte känd såväl som vid Guillain-Barre-syndrom eller experimentella modeller. Med biopsi av gastrocnemius hos patienter med CVD infiltrerade CD3 ⁺  T-lymfocyter i 10 av 13 fall, fann T-celler i epineuri i 11 av 13 fall. Dessutom finns ofta endoventala perivaskulära kluster av CD68 ⁺  makrofager. Till skillnad från Guillain-Barrés syndrom, är kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati i cerebro-spinalvätskan inte förhöjda nivåer av cytokiner och serum - nivå av TNF-alfa-cytokin.

Närvaron och rollen av den dominerande gruppen av cirkulerande antikroppar hos patienter med kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati studerade värre än Guillain-Barrés syndrom. Antikroppar kgangliozidu av GM1, avseende IgM, detekterades endast 15% av patienter med CIDP, med en enda patient befanns IgG-antikroppar mot GM1. Dessutom visar endast 10% av patienterna med CVD serologiska tecken på S. Jejuni-infektion. IgG och IgM antikroppar mot andra gangliosider, kondroitinsulfat, sulfatider eller myelinproteiner finns i mindre än 10% av fallen. Flera patienter med en långsamt progressiv kurs och elektrofysiologiska tecken på demyelinering diagnostiserades med IgM monoklonala antikroppar som var bundna till human tubulin i hjärnan. I en större serie patienter med CVD detekterades emellertid endast antikroppar mot beta-tubulin i immunoblot-metoden i 10,5% av fallen. Således, i motsats till Guillain-Barres syndrom, inte kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati associerad med några specifika infektioner och ökad titer av antikroppar mot myelinautoantigener eller glyukokonyugatam. Mer forskning behövs för att identifiera faktorer som utlöser utvecklingen av kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati och för att bestämma sekvensen av patogenetiska reaktioner som leder till utvecklingen av sjukdomen.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Symtom kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati

Vanligtvis växer symtomatologin i minst 2 månader, med en stadigt framskridande, stegliknande framsteg eller återkommande flödesmönster. I vissa patienter kan symtomatologin växa upp till ett dödligt utfall, andra har en långvarig fluktuerande kurs med många exacerbationer och remissioner. Svaghet kan observeras i både proximala och distala muskler. Tendonreflexer försvagas eller släpps ut. Det är sällsynt, men det är möjligt att involvera kraniala nerver - oculomotor, block, withdrawal.

En studie som inkluderade 67 patienter som uppfyllde de kliniska och elektrofysiologiska kriterierna för kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati, har 51% av dem dessa eller andra avvikelser från den klassiska bilden av kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati identifierats, varav 10% - rena rörelsestörningar, 12% - sensorisk ataxi syndrom, 9% - multipel målning mononeurit, 4% - paraplegi syndrom, 16% - relapsing kurs med återkommande episoder som liknade syn- borr av Guillain-Barre. I samma serie hade 42% av patienterna smärtssyndrom - oftare än i tidigare observationer. Patienter med diabetes kan utveckla progressiv måttligt uttryckt övervägande motor polyneuropati involverar de nedre extremiteterna, vilka uppfyller båda de elektrofysiologiska och kliniska kriterier för kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati.

[18], [19], [20], [21], [22]

Diagnostik kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati

I kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati, såsom med Guillain-Barrés syndrom, har viktigt diagnostiskt värde EMG mäthastighet av nerverna, studiet av cerebrospinalvätska. Biokemiska blodprov bidrar till att utesluta metaboliska polyneuropatier, som kan ha liknande manifestationer (t.ex. Polyneuropatier i diabetes, uremi, leverskador och hypotyroidism). Det är också viktigt att utesluta polyneuropatier i samband med HIV-infektion och Lyme-sjukdom. Elektrofores av proteiner tillåter att utesluta monoklonal gammopati som kan uppstå med myelom eller monoklonal gammopati av okänt ursprung. Detektion av monoklonal gammopati är en indikation på sökandet efter osteosklerotiskt myelom eller isolerat plasmacytom med hjälp av strålning av ben. Dessutom är det i detta fall också nödvändigt att undersöka urin för monoklonalt protein och ibland utföra benmärgsforskning.

När ändringar detekteras EMG motoriska enhetspotentialer är typiska för denervation och fibrillering av varierande svårighetsgrad, beroende på varaktigheten och svårighetsgraden av lesioner. Hastigheten för motorn och av sensoriska fibrer i de övre och nedre extremiteterna saktar vanligen mer än 20% (om demyeliniserande processen inte är begränsad till spinala nervrötterna och proximala nerver). Kan detekteras med olika allvarlighetsgrad av block och tidsdispersion totala muskelaktionspotential eller aktionspotentialer av nervfibrer. Distala latenser med denna sjukdom är oftast långsträckta. Hastigheten hos de proximala segment av nerverna saktas ned till en större utsträckning än den distala. Elektrofysiologiska kriterier partiell ledningsblockering vid kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati är mer än en 20% minskning av den totala amplituden av muskelaktionspotentialen vid den proximala nervstimulering, jämfört med den distala (t ex vid armbågen och handleden). Multifokal motorisk neuropati anses vara en separat sjukdom, som inte är associerad med CVD. Närvaron av de partiella block av motoriska fibrer i kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati indikerar en viss överlappande kliniska och elektrofysiologiska data med multifokal motorisk neuropati och kronisk inflammatorisk demyelinerande polyneuropati.

Vid studier av cerebrospinalvätska överskrider proteinhalten normalt 0,6 g / l, och cytosen förblir normal (högst 5 celler). Lokal syntes av IgG kan ökas. Det är också möjligt att öka nivån av Q-albumin, vilket indikerar skada på blod-hjärnan eller blod-hjärnbarriären.

Kalvnervens biopsi kan ha ett visst diagnostiskt värde, vilket avslöjar tecken på inflammation och demyelinering och ibland uttalad svullnad i myelinmanteln. I studien av nervfibrer kan tecken på segmental demyelinering detekteras, men i vissa fall överväger axonal degenerering.

Under de senaste åren har ett antal rapporter uppträtt om MR: s förmåga att identifiera tecken på den aktuella inflammatoriska processen vid kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati. Med MR-av brachial plexus detekteras en symmetrisk ökning av signalintensiteten på T2-viktiga bilder. En skarp förtjockning av hästens svans kan också detekteras med MR i ländryggsområdet. Dessutom med CVD är en förtjockning av nervstammarna möjlig med en ökning av signalintensiteten i protonens protondensitet och T2 i demyeliniseringszonerna upprättas elektrofysiologiskt. Faktum är intressant att med klinisk förbättring upphör lesionerna att ackumulera kontrast efter introduktionen av gadolinium. Detta indikerar att brännskadorna i ledningen kan motsvara zonerna av inflammatorisk lesion med en kränkning av hematoneurala barriären.

[23]

Behandling kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati

Immunsuppressiv terapi är fortfarande en av huvudmetoderna för behandling av kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati. Fram till nyligen betraktades kortikosteroider som valfria läkemedel. Deras effektivitet har visats i randomiserade kontrollerade studier. Prednison behandling startas normalt med en dos av 60-80 mg / dag, vilket patienten tar en gång på morgonen under 8 veckor, sedan långsamt minska dosen till 10 mg per månad och i den efterföljande övergången till att ta drogen varannan dag. Ökningen i muskelstyrkan börjar vanligtvis efter flera månaders behandling och varar i 6-8 månader och når vid denna tid det maximala möjliga värdet. Genom att minska dosen eller eliminera möjliga återkommande kortikosteroider, som kräver en återgång till en högre dos av läkemedlet eller andra behandlingsapplikationer. Det största problemet med en lång mottagning kortikosteroidrv - viktökning, förekomst Kushingoid stroke, hypertoni, försämrad glukostolerans, agitation eller irritabilitet, sömnlöshet, osteoporos, aseptisk nekros av höften, grå starr. Dessa biverkningar kan vara ett mycket signifikant kliniskt problem, särskilt om läkemedlet måste tas i hög dos. Ibland tvingas de att byta till en annan behandlingsmetod.

Vid kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati har också plasmaferesens verkan visat sig. I en tidig prospektiv dubbelblind kontrollerad studie orsakade plasmaferes en signifikant förbättring hos cirka en tredjedel av patienterna med CVD. I en nyligen dubbelblind studie tilldelades 18 tidigare obehandlade patienter slumpmässigt till två grupper: vatten från grupperna i 10 veckor genomfördes 10 sessioner av plasmaferesen, i en annan simulerades denna procedur. Resultaten visade att plasmaferes orsakade en signifikant förbättring av alla utvärderade parametrar hos 80% av patienterna. Efter fullbordandet av plasmaferesen hade 66% av patienterna ett återfall som regresserades efter återupptagandet av plasmaferes genom ett öppet förfarande. Det noterades emellertid att immunosuppressiv terapi är nödvändig för att stabilisera effekten. Hos patienter som inte svarade på behandling med plasmaferese var prednisolon effektiv. Sålunda indikerar de data som presenteras effektiviteten av plasmaferes vid kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati. Detta är dock en dyr behandling som kräver flera procedurer, ensam eller i kombination med immunosuppressiva medel, såsom prednisolon. Eftersom inga kontrollerade studier har genomförts som skulle möjliggöra att den optimala frekvensen av plasmaferesosessioner bestäms i isolerad användning eller i kombination med prednisolon har olika system utvecklats empiriskt. Några författare rekommenderar att man genomför 2-3 sessioner av plasmaferes varje vecka i 6 veckor, andra rekommenderar 2 sessioner av plasmaferes per vecka i 3 veckor, och sedan 1 sessioner per vecka i ytterligare tre veckor. Efter en förbättring av kliniska och elektrofysiologiska data kan behandlingen avbrytas, och patienten ska undersökas en gång varannan vecka. Ibland rekommenderas det att inte sluta behandlingen, men fortsätter att genomföra plasmaferesessessioner, men mer sällan. Om förbättring uppnås, men frekventa sessioner av plasmaferes krävs för att bibehålla det, kan tillsatsen av 50 mg prednison per dag minska behovet av plasmaferes. I det följande kan frekvensen av plasmaferesessioner minskas och bytas till att ta prednisolon varannan dag. Om plasmaferes är ineffektiv, överväg att använda alternativa immunosuppressiva medel.

Intravenöst immunoglobulin vid kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati, såsom visas av kliniska studier, är lika effektiv som plasmaferes. I en dubbelblind, placebokontrollerad prospektiv överkorsningsstudie fick 25 patienter immunoglobulin (400 mg / kg) eller placebo i 5 på varandra följande dagar. Med användning av immunoglobulin var alla parametrar som utvärderades signifikant bättre än med placebo. Det noterades också att effekten av immunoglobulin var högre hos patienter med sjukdomsvaraktighet som inte översteg 1 år. Hos 10 patienter med en återkommande behandling av kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati som svarade på immunoglobulin kvarstod visionsförbättringen i genomsnitt ca 6 veckor. I detta fall upprätthölls effekten hos samtliga 10 patienter och stabiliserades genom pulsbehandling med immunoglobulin, som administrerades i en dos av 1 g / kg. Effekten av immunoglobulin vid kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati motsvarar således ungefär effektiviteten hos plasmaferesen. Immunoglobulin är som tidigare nämnt en dyr lösning, men dess biverkningar är relativt lätta. I en studie gjordes ett försök att jämföra alla tre behandlingsmetoder hos 67 patienter med CVD. Som ett resultat visade sig att plasmaferes, intravenöst immunoglobulin och kortikosteroider orsakade en förbättring av ungefär samma frekvens, men en mer signifikant funktionell förbättring noterades med användning av plasmaferes. Av de 26 patienter som inte svarade på den första behandlingen rapporterade 9 patienter (35%) förbättringen av användningen av en alternativ behandlingsmetod och av de 11 som krävde användning av den tredje behandlingsmetoden, noterades förbättring hos endast 3 patienter (27%). Sammantaget svarade 66% av patienterna i denna serie positivt på en av de tre huvudbehandlingarna för kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati. Precis som med Guillain-Barre-syndromet, är det nödvändigt att utvärdera effektiviteten hos olika kombinationer av de tre huvudbehandlingen i en prospektiv kontrollerad klinisk studie.