Kronisk glomerulonefrit under graviditet

Kronisk glomerulonefrit under graviditet (CGN) är en kronisk bilateral diffus lesion av den övervägande glomerulära apparaten i njurarna av immuninflammatorisk natur med en uttalad tendens till progression och utveckling av kronisk njursvikt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Orsaker till kronisk glomerulonefrit hos gravida kvinnor

Enligt statistiska studier är frekvensen av kronisk glomerulonefrit i den allmänna befolkningen i Ukraina 97,0 per 100 000 av befolkningen.11 Frekvensen av kronisk glomerulonefrit hos gravida kvinnor är 0,1–0,2 %.

Hos 20–30 % av patienterna med kronisk glomerulonefrit är det en konsekvens av akut glomerulonefrit, vars orsakande agens kan vara streptokocker (särskilt hemolytiska streptokocker grupp A, stammar 1, 3, 4, 12, 18), stafylokocker, pneumokocker, adenovirus, rhinovirusinfektioner, mykoplasma, hepatit B-virus. I den överväldigande majoriteten av fallen av kronisk glomerulonefrit av okänd etiologi kan man tala om kvarvarande av ovan nämnda infektiösa faktorer, hepatit B-virusinfektion, syfilis, malaria, AIDS eller påverkan av farmakologiska läkemedel, vacciner, serum, organiska lösningsmedel, alkohol etc.

Patogenesen för kronisk glomerulonefrit under graviditet består av bildandet av en immunkomplexprocess, vars komponenter är motsvarande antigener, antikroppar och komplementfaktor C3. De kvantitativa och kvalitativa egenskaperna hos immunkomplex, som bildas i cirkulationsbädden och fixeras i njurens glomeruli subendotelialt, subepitelialt, ingramebranöst, i mesangiet, och kan bildas direkt i glomerulära strukturer, beror på graden av fagocytisk reaktivitet hos organismen, antigenets kvalitet, det kvantitativa förhållandet mellan antigener och antikroppar. De fixeras också i glomeruli subendotelialt, subepitelialt, ingramebranöst, i mesangiet, och kan bildas direkt i glomerulära strukturer. Avsättningen av immunkomplex initierar en kaskad av biokemiska cellulära reaktioner, vilka reduceras till bildandet av cytokiner, migrationen av polymorfonukleära leukocyter, monocyter, eosinofiler och aktiveringen av intracellulära proteolytiska enzymer. Alla dessa processer leder till skador på glomerulära strukturer.

Nyligen, i utvecklingen av kronisk glomerulonefrit under graviditeten, har stor vikt fästs vid störningar i lokal hemodynamik, lipidmetabolism, trombocytaktivering och hemokoagulationssystemet.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symtom på kronisk glomerulonefrit under graviditeten

Under graviditet diagnostiseras ofta inte akut glomerulonefrit och betraktas som allvarlig preeklampsi. Förekomst av preeklampsi före 28 veckors graviditet, uppkomst av hematuri, upptäckt av förhöjda titrar av antistreptolysin och antihyaluronidas gör att vi misstänker akut glomerulonefrit. Kliniska symtom på kronisk glomerulonefrit under graviditet beror på sjukdomsvariant, stadium och fas. De vanligaste kliniska formerna av kronisk glomerulonefrit är de som kännetecknas av lätt proteinuri, erytrocyturi utan arteriell hypertoni. Detta är kronisk glomerulonefrit med urinsyndrom och prehypertensivt stadium (latent form). Tillägg av arteriell hypertoni indikerar skleroserande processer i njurarna (hypertensivt stadium av glomerulonefrit). En speciell form av sjukdomen, som indikerar processens aktivitet, är glomerulonefrit med nefrotiskt syndrom - förekomst av ödem, proteinuri över 3 g/dag, hypodysproteinemi, hyperlipidemi, blodets hyperkoagulabilitet. Nästa stadium av sjukdomen är kronisk njursvikt, vilket manifesteras av en ökning av urea- och kreatininnivåerna i blodet, anemi, en minskning av njurarnas koncentrationsförmåga, arteriell hypertoni, dystrofiska förändringar i andra organ. Man tror att graviditet inte inträffar vid en ökning av kreatininhalten i blodplasma över 0,3 mmol/l.

Graviditetsförloppet hos kvinnor med kronisk glomerulonefrit kompliceras av utveckling av svår preeklampsi, anemi, intrauterin tillväxthämning och för tidig födsel. Det finns risk för för tidig lossning av en normalt placerad placenta och hypoton blödning.

Det finns tre risknivåer som avgör frekvensen av ogynnsamma graviditets- och förlossningsresultat för modern och fostret och vägleder läkaren gällande prognos eller behandlingstaktik:

• Kronisk glomerulonefrit med urinsyndrom och prehypertensivt stadium bör tillskrivas risknivå I (lägsta). Graviditetsperioden hos dessa patienter åtföljs av en ökning av proteinuri under tredje trimestern, utveckling av arteriell hypertoni och pastositet i nedre extremiteter, vilka oftast är reversibla och försvinner efter förlossningen. Dessutom upplever 20 % av kvinnorna ihållande klinisk och laboratoriemässig remission efter graviditetens slut, möjligen som ett resultat av hormonell påverkan (ökad produktion av glukokortikoider hos gravida kvinnor);
• II (uttryckt) riskgrad inkluderar kronisk glomerulonefrit med nefrotiskt syndrom och prehypertensivt stadium. Hos patienter med den nefrotiska formen av kronisk glomerulonefrit, under graviditeten, sker vanligtvis en ytterligare ökning av proteinförlust i urinen, utveckling av arteriell hypertoni och försämrad njurfunktion. Vid den nefrotiska formen av sjukdomen och om kvinnan ihållande önskan gör det kan graviditeten upprätthållas med möjlighet till långtidsbehandling på ett nefrologiskt och specialiserat förlossningssjukhus;
• Risknivå III (maximal) inkluderar en kombination av sjukdomens hypertensiva stadium med kronisk njursvikt och akut glomerulonefrit. I detta fall är graviditet kontraindicerat.

Klassificering

Den kliniska klassificeringen av kronisk glomerulonefrit som antagits i Ukraina inkluderar varianter (urinsyndrom, nefrotiskt syndrom), stadier (prehypertensiv, hypertensiv, kronisk njursvikt), ytterligare egenskaper (hematurisk komponent) och faser (exacerbation, remission).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Graviditetshantering vid kronisk glomerulonefrit

Beslutet om möjligheten att genomföra en graviditet till fullgången tid bör fattas tillsammans med en nefrolog under första trimestern, eftersom avbrytande av graviditeten vid ett senare tillfälle kan leda till en förvärring av kronisk glomerulonefrit på grund av en kränkning av blodets reologiska egenskaper och en minskning av produktionen av glukokortikoider.

Patienten är rutinmässigt inlagd på ett specialiserat förlossningssjukhus minst två gånger under graviditeten:

• upp till 12 veckor för att avgöra om graviditeten kan genomföras till fullgången tid, utveckla en individuell graviditetshanteringsplan och förutsäga eventuella komplikationer;
• vid 37-38 veckor för en omfattande undersökning och behandling, dynamisk övervakning av fostret, prenatal förberedelse, val av tidpunkt och optimal förlossningsmetod.

Indikationer för omedelbar sjukhusvistelse är:

• progression av proteinuri, hematuri;
• förekomst eller progression av arteriell hypertoni;
• förekomst eller progression av njursvikt;
• uppkomsten av tecken på intrauterin tillväxthämning hos fostret.

Behandling av kronisk glomerulonefrit under graviditet

Patogenetisk behandling av kronisk glomerulonefrit under graviditet är begränsad på grund av cytostatikas embryotoxiska och teratogena effekter.

Behandlingen inkluderar lämplig behandling, kost, behandling av infektionsfokus och symtomatisk behandling.

Patientens arbetsschema utesluter fysisk ansträngning, arbete i farliga företag, i samband med långvarigt stående, gång, överhettning och hypotermi. Arbetsregimen är stillasittande, dagtidsvila i sängen är önskvärd.

Kosten är begränsad till natriumklorid i kosten, kontroll av drickregimen, uteslutning av extraktämnen, kryddor, smaksättningar. Det rekommenderas inte att missbruka animaliska fetter. Produkter rika på kalium förskrivs, särskilt mot bakgrund av behandling med saluretika.

Om njurfunktionen inte är nedsatt rekommenderas förstärkt proteinintag (120-160 g protein per dag). Vid nefrotiskt syndrom begränsas natriumkloridintaget till 5 g/dag och vätska till 1000 l, vid hypertensivt stadium endast salt.

Fytoterapi innebär att man förskriver avkok av björklöv, blåklint, havre, persiljefrön, njurte etc.

Vid behov (njursvikt) kan diuretika (hypotiazid, furosemid, uregit) användas med ytterligare administrering av kaliumpreparat mot bakgrund av en kaliumrik kost.

Följande blodtryckssänkande läkemedel används: metyldopa 0,25–0,5 g 3–4 gånger per dag; klonidin 0,075–0,15 mg 4 gånger per dag; nifedipin 10–20 mg 3–4 gånger per dag; metoprolol 12,5–100 mg 2 gånger per dag.

Trombocytaggregationshämmande medel förskrivs också. Dosen av dessa läkemedel bör väljas med hänsyn till nivån av daglig proteinuri, parametrar för blodkoagulationssystemet, individuell tolerans: dipyridamol, med början från 75 mg/dag med en gradvis ökning av dosen (proteinuri över 3,0 g) till maximalt tolererbart värde (225-250 mg/dag).

Vid svår anemi (hemoglobin < 70 g/l) och otillräcklig effekt av hemostimulerande behandling är det nödvändigt att transfundera tvättade erytrocyter eller, om sådana inte är tillgängliga, erytrocytmassa. Fryst plasma används för att korrigera hemostasen.