Orsaker till och patogenes vid akut poststreptokock glomerulonefrit

Akut poststreptokockglomerulonefrit beskrevs först av Shick 1907. Han noterade en latent period mellan scharlakansfeber och utvecklingen av glomerulonefrit och föreslog en gemensam patogenes för nefrit efter scharlakansfeber och experimentell serumsjuka. Efter att streptokockorsaken till scharlakansfeber identifierats, ansågs den efterföljande nefriten vara en "allergisk" reaktion på införandet av bakterier. Även om nefritogena streptokocker har identifierats och karakteriserats, har sekvensen av reaktioner som leder till bildandet av immunavlagringar och inflammation i njurglomeruli ännu inte helt klarlagts. Många forskares uppmärksamhet har fokuserats på karakteriseringen av dessa nefritogena streptokocker och deras produkter, vilket har resulterat i tre huvudteorier om patogenesen av akut poststreptokockglomerulonefrit.

För det första producerar nefritogena streptokocker proteiner, endostreptosiner, med unika antigena determinanter som har en stark affinitet för strukturerna i normala njurglomeruli. När de väl är i cirkulation binder de till dessa områden i glomeruli och blir "implanterade" antigener som direkt kan aktivera komplement och till vilka antistreptokockantikroppar binder och bildar immunkomplex.

Den andra hypotesen antyder att normala IgG-molekyler kan skadas av neuraminidas som utsöndras av streptokocker, vilket gör att de blir immunogena och deponeras i intakta glomeruli. Dessa katjoniska IgG, som saknar sialinsyror, blir "implanterade" antigener och bildar immunkomplex genom att binda till anti-IgG-AT (som är en reumatoid faktor). Nyligen har möjligheten till antigenisk härmning mellan nefritogena streptokocker och antigener från normala njurglomeruli diskuterats. Denna hypotes antyder produktion av antistreptokockantikroppar som korsreagerar med antigena determinanter som normalt finns i de glomerulära basalmembranen. Man tror att dessa kan vara antikroppar mot M-proteiner, eftersom dessa proteiner skiljer nefritogena former av streptokocker från icke-nefritogena.

Hos patienter med akut poststreptokockglomerulonefrit detekterades antikroppar som reagerade med membranantigener från M-typ 12-streptokocker, och eftersom dessa antikroppar saknades hos patienter med streptokockfaryngit utan nefrit, ansågs de vara ansvariga för utvecklingen av glomerulonefrit. Nefritogena egenskaper antas också för ytproteinerna hos M-typ 6-streptokocker, vilka selektivt binder till proteoglykanrika områden i det glomerulära basalmembranet. Ett antigen med MB 40-50 tusen Da och pi 4,7, kallat endostreptosin eller vattenlösligt preabsorberande antigen (på grund av dess förmåga att absorbera antikroppar från serum från konvalescenter), isolerades från nefritogena streptokocker. Förhöjda titrar av antikroppar mot detta antigen hittades hos 70 % av patienterna med akut poststreptokockglomerulonefrit.

Slutligen isolerades ett katjoniskt streptokockproteas som delade epitoper med det humana glomerulära basalmembranet och befanns vara streptokockpyrogent (erytrogent) endotoxin D. Katjoniska antigener är troligtvis nefritogener, eftersom de lätt penetrerar den negativt laddade filtreringsbarriären och är lokaliserade i det subepiteliala utrymmet. Ett antikroppssvar mot katjoniskt streptokockproteas (oftast riktat mot dess prekursor, zymogen, med en MB på 44 000 Da och pi på 8,3) detekterades hos 83 % av patienterna med akut poststreptokockglomerulonefrit och är en mycket bättre markör för sjukdomen än antikroppar mot DNAse B, hyaluronidas eller streptokinas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Morfologiska förändringar vid akut poststreptokockglomerulonefrit

I fall där diagnosen förblir oklar utförs en njurbiopsi för att klargöra orsaken till akut poststreptokockglomerulonefrit. Hos patienter med nefrotiska nivåer av proteinuri upptäcks mesangiokapillär glomerulonefrit oftare i en njurbiopsi än akut poststreptokockglomerulonefrit. Tidig differentiering mellan dessa två sjukdomar är avgörande, eftersom en helt annan terapeutisk metod används för mesangiokapillär glomerulonefrit, särskilt hos barn - "aggressiv" immunsuppressiv behandling.

Morfologisk bild av akut diffus proliferativ poststreptokockglomerulonefrit

Inflammation	Spridning	Immunavsättningar
Vid sjukdomens början infiltreras glomeruli av polymorfonukleära neutrofiler, eosinofiler och makrofager ("exsudationsfas"). Vid sjukdomens höjdpunkt infiltreras makrofager	Intraglomerulär: vanlig Halvmånar: oftare i fokus, mindre ofta utbredda	IgG, C3, properdin, diffus granulär depositionstyp (stjärnhimmel i tidiga stadier; girlander i senare stadier), subepiteliala pucklar, subendoteliala och mesangiala depositioner

De mest typiska förändringarna observeras i biopsimaterialet som utförs i början av sjukdomen: hypercellularitet i glomeruli med varierande grad av infiltration av kapillärslingorna och mesangialregionen av polynukleära leukocyter, monocyter och eosinofiler. Vid övervägande proliferation av mesangiala och endotelceller används termen "proliferativ nefrit". I fall där infiltration av polynukleära leukocyter dominerar används termen "exsudativ glomerulonefrit". Vid uttalad proliferation av parietalepitelet och ansamling av monocyter i det extrakapillära utrymmet diagnostiseras extrakapillär glomerulonefrit (glomerulonefrit med "halvmåner"). I detta fall observeras vanligtvis fokala och segmentala halvmåner; Diffus extrakapillär glomerulonefrit med halvmånebildning i mer än 50% av glomeruli är sällsynt och förebådar en dålig prognos.