Kompressionsfragmentära frakturer i livmoderhalsens ryggradskroppar: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Komminuterade kompressionsfrakturer i halskotorna uppstår med en våldsam kompressionsmekanism, när den traumatiska kraften verkar vertikalt längs den uträtade halsryggradens axel.

Eftersom halsryggradens normala position är lordos, uppstår sådana skador när huvud och nacke är i anteriorflexionsläge - i detta läge försvinner lordosen och kotkropparna är vertikalt installerade. Bevarandet av de bakre stödstrukturernas integritet vid sådana skador gör att de kan klassificeras som stabila. Trots detta kan ett bakåtförskjutet bakre fragment av kroppen på en bruten kota eller massan av en rupturerad disk orsaka kompression av ryggmärgens främre sektioner.

[ 1 ]

Symtom på komminuterade kompressionsfrakturer i halskotorna

Symtom på komminuterade kompressionsfrakturer i halskotorna varierar från en bild av en ryggradskontusion till en ryggradsskada komplicerad av tetraplegi. Sådana skador, som uppstår med mindre, till synes ofarliga symtom, är särskilt lömska. Relativt mindre, ytterligare våld kan leda till en katastrof. Offer med mindre besvär och en dålig klinisk bild, med en lämplig våldsmekanism, bör definitivt genomgå en röntgenundersökning. Oftast, vid okomplicerade skador, klagar offren på smärta i nacken, som ökar med rörelse. De håller huvudet med händerna. Alla typer av rörelser är begränsade och smärtsamma. Skrubbsår och blödningar i occipitala och parietala regioner kan upptäckas. Svårigheter och smärta vid sväljning noteras ibland. Neurologiska symtom kan saknas eller upptäckas vid en specialundersökning. Slutligen kan de: uttryckas grovt, upp till förekomst av tetrapares eller tetraplegi.

Diagnos av komminuterade kompressionsfrakturer i halskotorna

Den röntgenbild som kännetecknas av varierande grad av fragmentering av kotkroppen med skador på ändplattorna och bristning av intilliggande diskar. Oftare syns ett främre, större fragment tydligare, vilket vanligtvis sticker ut bortom kotkropparnas främre marginallinje. Kroppens höjd är reducerad. Den kan vara något utvidgad i den laterala eller anteroposteriora projektionen. Intilliggande intervertebrala utrymmen är förträngda. På ett profilspondylogram vid skadenivån kan ryggmärgskanalen vara förträngd på grund av den bakre utskjutningen av det bakre fragmentet av den brutna kotkroppen.

Korrekt bedömning av anamnesen samt kliniska och radiologiska data möjliggör vanligtvis en korrekt diagnos av skadan.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Behandling av komminuterade kompressionsfrakturer i halskotorna

Den vanligaste och allmänt accepterade metoden för behandling av komminuterade kompressionsfrakturer i halskotorna är långvarig immobilisering med gips i hopp om att uppnå spontan främre benblockad.

Vid mindre kompression av den frakturerade kotkroppen appliceras omedelbart en gipsavgjutning. Vid betydande minskning av den frakturerade kotkroppens höjd kan man försöka återställa den frakturerade kotans anatomiska form och höjd genom traktion längs ryggradens långa axel med måttlig hyperextension av halsryggraden. För detta ändamål appliceras skelettstraktion på benen i kranialvalvet och en belastning på 6-8-10-12 kg används. Vid färska skador är det som regel möjligt att uppnå en rätning av den frakturerade kotkroppen och återställning av dess anatomiska form. En kontrollspondylografi utförs. Den mest avgörande är ett profilspondylogram, vilket möjliggör bestämning av en minskning eller försvinnande av utplattning av kotkroppen, rätning av marginallinjen i den bakre delen av kotkropparna som bildar den främre väggen i ryggradskanalen. Bevarandet av de främre och bakre longitudinella ligamenten gör denna manipulation relativt säker. Av samma skäl kan ett fragment av en bruten kotkropp som har förskjutits bakåt, mot ryggradskanalen, återställas.

När reduktionen är uppnådd appliceras en kraniothorakal gipsförband i 4–6 månader. Efter att gipsförbandet har tagits bort röntgenbestäms vanligtvis en främre benblockad längs det förkalkade främre longitudinella ligamentet. Det finns en viss rörelsebegränsning i halsryggen och varierande grad av smärta. Alla dessa fenomen försvinner snart under inverkan av massage och fysioterapi. Terapeutisk gymnastik måste utföras noggrant under överinseende av en erfaren specialist.

En kraniothorakal gipsförbandning ger bästa immobilisering av den skadade halsryggraden. Istället kan dock ett gipsbandage av kragetyp med välformade "toppar" i området kring bakhuvudet, hakan och övre delen av bröstkorgen användas.

Den skadades arbetsförmåga återställs snabbt efter att gipsavgjutningen har tagits bort. Personer som utför psykiskt arbete kan ofta återgå till arbetet innan gipsavgjutningen tas bort.

Inte alla patienter upplever klinisk återhämtning även vid spontan främre benblockad. Detta beror på de anatomiska förändringar som uppstår vid denna typ av skada. Ganska ofta, vid dessa skador, sker en interposition av massorna av den sönderrivna disken mellan fragmenten av den brutna kotans kropp. Den resulterande benblockaden täcker endast det främre fragmentet av kroppen. Massorna av de sönderrivna intervertebraldiskarna förhindrar bildandet av en solid benmonolit. Detta leder till att de viktigaste delarna av den brutna kotan - det bakre fragmentet av kroppen - förblir rörliga, vilket förutbestämmer efterföljande patologiska förändringar och sena komplikationer. Dessa sena förändringar och komplikationer inkluderar möjligheten till sekundär kompression av den brutna kotans kropp, vilket leder till axiell deformation av ryggraden, förekomst av intervertebral osteokondros med alla deras ljusa och mångsidiga kliniska manifestationer, progressiv kompression av de främre och anterolaterala delarna av ryggmärgen och ryggradsrötter. I senare fall kan också kronisk progressiv lateral myelopati observeras.

Konservativ behandling av dessa sena komplikationer är vanligtvis ineffektiv, och kirurgisk behandling är förknippad med vissa svårigheter.

Därför, vid kompressionsfrakturer i halskotorna, rekommenderas tidig primär kirurgisk behandling i lämpliga fall, bestående av att avlägsna fragment av den brutna kotkroppen, skadade intilliggande mellankotsskivor, återställa den normala höjden på de främre sektionerna av det skadade segmentet av ryggraden, korrigera ryggradens axiella deformation och skapa förutsättningar för uppkomsten av en total främre benblockad. Denna behandlingsmetod är främre spondylodesis genom partiell ersättning av den brutna kotkroppen, föreslagen och utvecklad av Ya. L. Tsivyan år 1961. Med tanke på de nödvändiga förutsättningarna och läkarens kvalifikationer anser vi att denna metod är den metod som valts vid behandling av kompressionsfrakturer i halskotorna.

Om lämpliga indikationer finns kan denna intervention utökas till fullständigt avlägsnande av den frakturerade kotkroppen och främre dekompression följt av fullständig ersättning av den frakturerade kotkroppen.

Främre spondylodes

Indikationer för operation: krossade kompressionsfrakturer i halskotorna. I avsaknad av särskilda indikationer för omedelbar intervention utförs operationen 3-1 dagen efter skadan. Preoperativ förberedelse består av följande. Skelettstraktion utförs för kranialvalvsbenen. Offret placeras på en hård säng med ett skydd. Eftersom dessa skador vanligtvis innebär axiell deformation av ryggraden i en vinkel öppen framåt, utförs traktion för skallen i horisontalplanet. Symtomatisk läkemedelsbehandling utförs. Tarm- och urinblåsevård samt förebyggande av liggsår är nödvändig.

Smärtlindring - endotrakeal anestesi med kontrollerad andning. Offret placeras på operationsbordet i ryggläge. Skelettdragning för kranialvalvsbenen. En hård, platt vaxdukskudde, 10-12 cm hög, placeras under offrets underarmar. Dragning för kranialvalvsbenen utförs längs en axel som går något nedåt från horisontalplanet, vilket resulterar i att offrets huvud kastas något bakåt och nacken är i utsträckt läge. Dessutom vrids huvudet något åt höger så att hakan vrids åt höger i en vinkel på 15-20°.

Kirurgisk åtkomst. Tvärgående åtkomst används längs ett av cervikalvecken eller längs den främre inre kanten av sternocleidomastoideusmuskeln. Vänstersidig åtkomst bör föredras, men högersidig åtkomst kan också användas.

Manipulationer på ryggraden. Efter att ha exponerat det skadade området, innan man fortsätter med manipulationer på kotkropparna, är det nödvändigt att säkerställa skadans exakta lokalisering.

Med viss skicklighet bestäms den skadade kotans kropp genom förekomsten av blödningar i de omgivande paravertebrala strukturerna, färgen och naturen hos det främre longitudinella ligamentet, vilket vanligtvis är mattare vid skadestället. Ibland finns små longitudinella bristningar och fiberdelamineringar i den, den är något förtjockad, täckt med ett tunt lager fibrin. Det är möjligt att upptäcka en utskjutning av den främre delen av den brutna kroppen framåt, en minskning av höjden på dess främre sektioner, en förträngning eller fullständig försvinnande av intilliggande intervertebralskivor som täcks av de ventrala plattorna på den brutna kroppen och kropparna på intilliggande kotor. De mest övertygande data finns vid avlossning av det främre longitudinella ligamentet: en fraktur av kroppens ventrala ändplatta, dess cyanotiska färgning, lägre densitet, förlust av massor av pulpakärnor i skadade intilliggande diskar. Till en början är det bättre, även med fullständigt, verkar det som, säkerhet och noggrannhet i lokaliseringen av den skadade kotan, att tillgripa kontrollspondylografi med preliminär markering med tjocka metallekrar. För detta, efter att ha exponerat ryggradens främre sektioner, sätts en metalleker in i de intervertebrala skivorna som är belägna ovanför och under den förmodade trasiga kotan och ett kontrolllateralt spondylogram utförs, på basis av vilket den korrekta lokaliseringen av skadan bestäms.

Det främre longitudinella ligamentet dissekeras i form av bokstaven H liggande på sidan. Dess parallella linjer går genom kropparna på de överliggande och underliggande kotkropparna, och den tvärgående linjen är närmare vänster sida av kotkroppen. Vi uppmärksammar denna till synes obetydliga tekniska detalj eftersom lossningen av den vänstra kanten av det dissekerade främre longitudinella ligamentet medför vissa tekniska svårigheter. Det dissekerade främre longitudinella ligamentet skalas av med en tunn vass mejsel från den främre ytan av den frakturerade kroppen, intilliggande mellankotsskivor, den kaudala delen av den överliggande och kraniala delen av de underliggande kotkropparna. Vid färska skador, som nämnts ovan, är det främre longitudinella ligamentet täckt med blodindränkt blod. Blodproppar kan hittas under ligamentet. Mörkt venöst blod frigörs från den frakturerade kroppen. Det kan vara mjukt och skrynklas under mejseln. Med hjälp av benskedar och mejsel avlägsnas fragment av den brutna kotkroppen, fibrinproppar, benskräp och massor av sönderrivna diskar. Benfragment kan vanligtvis lätt avlägsnas även med pincett. Att ta bort resterna av skadade diskar, särskilt deras fibrösa ringar, medför kända svårigheter. Skadade diskar avlägsnas så fullständigt som möjligt, exklusive de posterolaterala delarna av deras fibrösa ringar. Vid borttagning av benfragment bör de laterala kompakta plattorna på kotkropparna bevaras. Med hjälp av en vass tunn mejsel avlägsnas ändplattorna på de intilliggande kropparna av intilliggande kotor och avlägsnas med ungefär 1/2 eller 3/4 av deras anterior-posterior diameter. Vid borttagning av ändplattorna är det nödvändigt att bevara deras limbus, som hänger över kropparna som ett litet visir. Att bevara limbus hjälper till att hålla bentransplantatet som sätts in i kotdefekten på plats och förhindrar att det glider framåt.

Som ett resultat av de utförda manipulationerna bildas en rektangulär defekt vid platsen för den skadade kroppen och angränsande mellankotsskivor. Dess övre vägg är kroppen av den överliggande kotan, i vilken det svampiga benet är exponerat som ett resultat av borttagningen av ändplattan, den nedre väggen är det exponerade svampiga lagret av den underliggande kotan, och den bakre väggen är det svampiga lagret av den bakre delen av den brutna kotan. Således, med delvis borttagning av kroppen av den brutna kotan, bildas en bädd, vars väggar är exponerade blödande svampigt ben.

För att fylla den resulterande bendefekten kan antingen autoplastiskt eller homoplastiskt bentransplantat användas.

Ett kompakt, svampigt autograft, taget i form av en rektangel från höftvingens krön, förs in i den bildade defekten på kotkroppen. Transplantatets vertikala storlek bör vara 1,5-2 mm större än kotdefektens storlek. Transplantatets bakre, övre och nedre väggar bör bestå av svampigt ben. Vid införandet av transplantatet i defekten ges halsryggraden en något större utsträckning, varigenom defektens vertikala storlek ökar något. Efter installationen av transplantatet återförs halsryggraden till sin tidigare position. Transplantatet hålls stadigt fast i defekten av intilliggande kotor. En flik av det exfolierade främre longitudinella ligamentet placeras på plats och fixeras med tunna nylonsuturer. Noggrann hemostas utförs under operationen. Vanligtvis sker mindre blodförlust endast vid manipulationer på kotkropparna; alla andra steg i det kirurgiska ingreppet åtföljs inte av blodförlust. Antibiotika administreras. Sårets kanter sys ihop lager för lager. Ett aseptiskt bandage appliceras. Under operationen utförs snabb och fullständig påfyllning av blodförlust.

Alla manipulationer på ryggraden ska vara mjuka och smidiga. Annars kan uppåtgående ödem i ryggmärgen uppstå under den postoperativa perioden. Var 8-10 minut bör krokarna som sträcker sårets kanter (särskilt den yttre) lossas för att återställa blodflödet i halspulsådern och utflödet av venöst blod från hjärnan genom det inre halsvensystemet. Försiktighet bör iakttas med de uppåtgående sympatiska fibrerna. Om de komprimeras kan ihållande Hornersymtom uppstå. Noggrann och skonsam behandling bör ges till den återkommande nerven för att förhindra förlamning av stämbanden.

Efter att spontan andning återställts utförs extubation. Offret flyttas till postoperativ avdelning och placeras på en hård säng. En mjuk elastisk bolster placeras under nackområdet. Skelettstraktion utförs för kranialvalvsbenen i horisontalplanet med en belastning på 4-6 kg. Symtomatisk läkemedelsbehandling utförs, antibiotika administreras. Dehydreringsbehandling används enligt anvisningar. På postoperativ avdelning måste allt vara förberett för akut intubation och trakeostomi vid andnöd.

På 7-8 dagen tas stygnen bort och skelettdragningen upphör. En kraniothorakal gips appliceras under en period av 3 månader. I avsaknad av samtidiga neurologiska störningar eller kvarvarande effekter av skador på ryggmärgen eller dess delar återställs arbetsförmågan 2-3 veckor efter att gipsen tagits bort.

Kontrollspondyogram visar den korrekta axeln för halsryggraden och återställande av den anatomiska formen på dess främre sektioner. Främre benblockad av IV-VI halskotorna.

Vid kraftiga petrologiska symtom på kompression av ryggmärgens främre sektioner orsakade av att det bakre fragmentet av den brutna kotkroppen förskjutits åt sidan av ryggmärgskanalen eller andra symtom som indikerar progressiv kompression av ryggmärgen, och under det kirurgiska ingrepp som beskrivs ovan, kan främre dekompression av ryggmärgskanalen utföras med efterföljande fullständig ersättning av kotkroppen. Sammanfattningsvis kompletteras operationen med partiell resektion och partiell ersättning av det faktum att, utöver de främre sektionerna av den brutna kotan, även dess bakre sektioner avlägsnas. Om det finns en flerfaldig fraktur i kroppen, utgör borttagning av dess bakre sektioner inga svårigheter. Om det bakre fragmentet av den brutna kroppen är ett enda fragment, bör dess borttagning utföras med viss försiktighet för att inte skada duralsäcken som ligger bakom det bakre longitudinella ligamentet. Den viktigaste och svåraste operationen är borttagning av den bakre kompakta plattan på kotkroppen. Med en viss skicklighet och försiktighet är denna manipulation genomförbar, eftersom kotkroppens bakre yta har svaga förbindelser med det bakre longitudinella ligamentet.

Det är känt att det främre longitudinella ligamentet är fast fixerat vid kotkropparnas främre yta och läggs över mellankotskivorna i form av en brygga. Däremot är det bakre longitudinella ligamentet fast fixerat vid den bakre ytan av mellankotskivornas fibrösa ringar och är ganska löst förbundet med kotkropparnas bakre yta.

Betydande blödning från ryggradens venösa bihålor förekommer som regel inte, eftersom de senare skadas vid skadan och tromboseras.

För att återställa ryggradens stöd och stabilitet avslutas operationen med en fullständig ersättning av kotkroppen. Tekniskt sett utförs en fullständig ersättning av kotkroppen på samma sätt som en partiell ersättning av kotkroppen. Det bör noteras att transplantatets anterior-posterior diameter är 2-3 mm mindre än den anterior-posterior diametern på den borttagna kotkroppen. Under detta förhållande kommer det att finnas ett fritt reservutrymme mellan transplantatets bakre yta och duralsäckens främre yta.

Precis som vid partiell kotkroppsprotes kan både auto- och homo-bone användas för total cervikal kotkroppsprotes. Autograft bör dock föredras.

Den postoperativa perioden utförs på samma sätt som den postoperativa perioden efter partiell ersättning av halskotkroppen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]