Jodbristsjukdomar och endemisk struma

Jodbristsjukdomar (endemisk struma) - ett tillstånd som förekommer i vissa geografiska områden med jodbrist i miljön och kännetecknas av förstoring av sköldkörteln (sporadisk struma utvecklas hos individer som bor utanför områden med struma-endemiska). Denna form av struma är utbredd i alla länder.

[ 1 ]

Epidemiologi

Enligt WHO finns det över 200 miljoner patienter med endemisk struma i världen. Sjukdomen är vanlig i bergsregioner (Alperna, Altai, Himalaya, Kaukasus, Karpaterna, Cordillera, Tien Shan) och låglandsregioner (Centralafrika, Sydamerika, Östeuropa). Den första informationen om endemisk struma i Ryssland finns i Lezhnevs verk "Struma i Ryssland" (1904). Författaren citerade inte bara data om dess prevalens i landet, utan föreslog också att det var en sjukdom som drabbar hela kroppen. Inom den tidigare Sovjetunionens territorium finns endemisk struma i de centrala regionerna i Ryssland, västra Ukraina, Vitryssland, Transkaukasien, Centralasien, Transbajkalien, i dalarna i stora sibiriska floder, i Uralbergen och Fjärran Östern. Ett område anses vara endemiskt om mer än 10 % av befolkningen har kliniska tecken på struma. Kvinnor är mer benägna att drabbas av det, men i områden med svår endemi drabbas ofta även män.

Sjukdomens prevalens bestäms av antalet drabbade kvinnor, graden av sköldkörtelförstoring hos patienterna, frekvensen av nodulär struma och förhållandet mellan män och kvinnor med struma (Lenz-Bauer-index). Endemicitet anses vara allvarlig om incidensen i befolkningen är över 60 %, Lenz-Bauer-index är 1/3-1/1, och incidensen av nodulär struma är över 15 %, och det finns fall av kretinism. En indikator på dess svårighetsgrad kan vara en studie av jodhalten i urin. Dess resultat beräknas i μg%. Normen är 10-20 μg%. I områden med svår endemicitet är jodhalten under 5 μg%. Vid milda endemiska förhållanden är incidensen i befolkningen över 10 %, Lenz-Bauer-index är 1/6, och nodulära former förekommer i 5 % av fallen.

För att bedöma strumas endemicitet används även den indikator som föreslagits av MG Kolomiytseva. Den baseras (spänningskoefficienten för strumas endemicitet) på förhållandet mellan antalet initiala former av struma (I-II grad) och antalet fall av dess efterföljande former (III-IV grad), uttryckt som en procentandel. Resultatet är ett multipelvärde som visar hur många gånger de initiala graderna av sköldkörtelförstoring överväger de efterföljande. Om Kolomiytsevas koefficient är mindre än 2, är endemiciteten av hög spänning, mellan 2 och 4 - medel, mer än 4 - svag.

Internationella rådet för jodbristsjukdomar rekommenderar, med hjälp av data om prevalens och kliniska manifestationer av jodbrist, att man skiljer mellan tre svårighetsgrader av jodbrist. Vid mild grad förekommer struma hos 5 till 20 % av befolkningen, den genomsnittliga nivån av jodutsöndring i urin är 5–9,9 mg %, och frekvensen av medfödd hypotyreos är från 3 till 20 %.

Den genomsnittliga svårighetsgraden kännetecknas av en strumafrekvens på 20–29 %, en jodutsöndringsnivå på 2–4,9 % och en medfödd hypotyreosfrekvens på 20–40 %. I svåra fall är strumafrekvensen mer än 30 %, jodutsöndringsnivån i urin under 2 μg % och frekvensen medfödd hypotyreos är mer än 40 %. Kretinism förekommer med en frekvens på upp till 10 %.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker sjukdomar med jodbrist (endemisk struma)

I mitten av 1800-talet lade Chatin och Prevost fram teorin att endemisk struma orsakades av jodbrist. Under de följande åren bekräftades jodbristeorin ytterligare av forskning av andra forskare och är nu allmänt accepterad.

Förutom jodbrist påverkas utvecklingen av endemisk struma avsevärt av intag av goitrogena ämnen (tiocyanater och tio-oxyzolidoner som finns i vissa typer av grönsaker), jod i en form som inte är tillgänglig för absorption, genetiska störningar i intratyreoid jodmetabolism och biosyntes av sköldkörtelhormoner, samt autoimmuna mekanismer. Sjukdomens förekomst påverkas avsevärt av det minskade innehållet av mikroelement i biosfären, såsom kobolt, koppar, zink, molybden, vilket visades i detalj i studierna av VN Vernadsky och AP Vinogradov, samt bakteriell och helminthisk förorening av miljön. Familjär struma och en hög frekvens av struma hos enäggstvillingar jämfört med tvåäggstvillingar tyder på förekomsten av genetiska faktorer.

Som kroppens reaktion på långvarig och svår jodbrist utvecklas struma, ett antal anpassningsmekanismer aktiveras, de viktigaste är en ökning av sköldkörtelns clearance av oorganisk jod, hyperplasi av sköldkörteln, en minskning av syntesen av tyreoglobulin, modifiering av jodhaltiga aminosyror i körteln, en ökning av syntesen av trijodtyronin av sköldkörteln, en ökning av omvandlingen av T4 _till T3 _i perifera vävnader och produktionen av sköldkörtelhormon.

Ökad jodmetabolism i kroppen återspeglar stimulering av sköldkörteln av tyreoideastimulerande hormon. Mekanismerna för reglering av sköldkörtelhormonsyntes beror dock huvudsakligen på den intratyreoidala jodkoncentrationen. Hos råttor som genomgått hypofysoperation och hållits på en diet med otillräckligt jodinnehåll observerades en ökning av absorptionen av ¹³¹¹ från sköldkörteln.

Hos nyfödda och barn i endemiska områden observeras epitelial hyperplasi av sköldkörteln utan cellulär hypertrofi och relativ minskning av folliklar. I områden med måttlig jodbrist observeras parenkymativa struma med bildandet av noder på en hyperplastisk bas hos vuxna. En progressiv minskning av jodhalten observeras, respektive en ökning av förhållandet mellan monojodtyrosin och dijodtyrosin (MIT/DIT) och en minskning av jodtyroniner. Ett annat viktigt resultat av minskningen av jodkoncentrationen är en ökning av syntesen av T3 _och bibehållandet av dess nivå i serum, trots minskningen av T4-nivån _. I detta fall kan även TSH-nivån öka, ibland mycket signifikant.

G. Stockigt menar att det finns ett direkt samband mellan strumans storlek och TSH-halten.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenes

Vid endemisk struma påträffas följande morfologiska varianter av struma.

Diffus parenkymatös struma förekommer hos barn. Körtelförstoringen uttrycks i varierande grad, men oftast är dess massa 1,5-2 gånger större än massan av sköldkörtelvävnad hos ett friskt barn i samma ålder. I sektion har körtelns substans en homogen struktur, mjuk elastisk konsistens. Körteln bildas av små tätt placerade folliklar fodrade med kubiskt eller platt epitel; kolloid ackumuleras som regel inte i follikelns hålighet. I enskilda lobuler finns interfollikulära öar. Körteln är rikligt vaskulariserad.

Diffus kolloid struma är en körtel som väger 30-150 g eller mer och har en slät yta. I sektion är dess substans bärnstensgul, glänsande. Stora kolloidinneslutningar, från några millimeter till 1-1,5 cm i diameter, omgivna av tunna fibrösa trådar är lätta att urskilja. Stora utsträckta folliklar klädda med platt epitel detekteras mikroskopiskt. Deras hålrum är fyllda med dåligt eller icke-resorberbar oxifil kolloid. I områden med resorption är epitelet mestadels kubiskt. Bland de stora folliklarna finns foci av små funktionellt aktiva folliklar klädda med kubiskt, ibland prolifererande epitel. I de största folliklarna är joderingen av tyreoglobulin nedsatt.

Nodulär kolloid struma - kan vara solitär, multinodulär och konglomeratformad, när noderna är tätt sammansmälta, till skillnad från multinodulär struma. Sådana struma kan nå 500 g eller mer. Körtelns yta är ojämn, täckt med en tät fibrös kapsel. Nodernas diameter varierar från några millimeter till några centimeter. Deras antal varierar, ibland ersätter de hela körteln. Noderna är vanligtvis belägna i strumakräft sköldkörtelvävnad. De bildas av folliklar av olika storlekar, fodrade med epitel av varierande höjd. Stora noder orsakar kompression av den omgivande sköldkörtelvävnaden och kärlnätet med utveckling av ischemisk nekros, interstitiell fibros, etc. I nekrosens fokus och utanför den är en del av follikulära celler laddade med hemosiderin. Ossifikation kan observeras i områden med kalkavsättning. Färska och gamla blödningar och aterom finns ofta i folliklarna. Lokal skada inducerar follikulär hyperplasi. Således är grunden för den patologiska processen vid nodulär kolloid struma processerna degeneration och regeneration. Under senare år har lymfoid infiltration av stroma i lymfkörtlar och särskilt den omgivande sköldkörtelvävnaden med förändringar observerade vid autoimmun tyreoidit blivit vanligt förekommande.

Mot bakgrund av nodulär struma, i själva lymfkörtlarna och/eller i den omgivande vävnaden, bildas adenokarcinom i cirka 17–22 % av fallen, oftare mikrofokus av högdifferentierade cancerformer. De huvudsakliga komplikationerna av nodulär struma är således akuta blödningar, ibland med en plötslig ökning av körteln, lymfoid infiltration med autoimmunt struma, oftare fokalt, och utveckling av cancerformer.

Familjär struma är en av varianterna av endemisk struma med autosomalt recessiv nedärvning. Denna form av sjukdomen verifieras histologiskt. Den kännetecknas av enhetliga, vanligtvis medelstora folliklar klädda med kubiskt epitel, uttalad hygroskopisk vakuolisering av cytoplasman, kärnpolymorfism; ökad neoformation av folliklar noteras ofta. Kolloiden är flytande med många parietala vakuoler. Fall med tecken på cancer är inte ovanliga: områden av körtelvävnad från anaplastiska celler, fenomen av angioinvasion och penetration av körtelkapseln, psammomkroppar.

Dessa förändringar är särskilt uttalade vid medfödd struma med nedsatt jodorganisation. En sådan körtel har en fint lobulerad struktur. Lobulerna bildas av strängar och kluster av stora atypiska epitelceller med polymorfa, ofta missbildade kärnor, av embryonal och, mer sällan, fetal eller follikulär struktur. Follikulära celler har uttalad hygroskopisk vakuolisering av cytoplasman, och kärnorna är polymorfa, ofta hyperkroma. Dessa struma kan återkomma (vid partiell tyreoidektomi).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symtom sjukdomar med jodbrist (endemisk struma)

Symtom på endemisk struma bestäms av strumans form, storlek och sköldkörtelns funktionella tillstånd. Patienterna besväras av allmän svaghet, ökad trötthet, huvudvärk och obehag i hjärtområdet. Vid stora struma uppstår symtom på tryck på närliggande organ. När luftstrupen komprimeras kan kvävningsattacker och torrhosta observeras. Ibland finns det svårigheter att svälja på grund av kompression av matstrupen.

Det finns diffusa, nodulära och blandade former av struma. Beroende på konsistens kan den vara mjuk, tät, elastisk och cystisk. I områden med svår endemi uppträder noder tidigt och finns hos 20-30% av barnen. Ofta, särskilt hos kvinnor, representeras sköldkörteln av flera noder och en tydlig minskning av syntesen av sköldkörtelhormoner noteras med uppkomsten av kliniska tecken på hypotyreos.

^{Vid endemisk struma observeras en ökning av absorptionen av 131} 1 från sköldkörteln. Vid test med trijodtyronin upptäcks en undertryckning av absorptionen av I, vilket indikerar sköldkörtelnodulernas autonomi. I områden med måttlig endemi, med diffus struma, observeras en brist på respons från det tyreoideastimulerande hormonet på administreringen av tyroliberin. Ibland, i områden med jodbrist, observeras hos patienter med en icke-förstorad sköldkörtel, ökad sköldkörtelclearance av ¹³¹ 1 och dess ytterligare tillväxt efter administrering av TSH. Mekanismen för utveckling av sköldkörtelatrofi är fortfarande okänd än idag.

I regioner med uttalad endemisk förekomst är den vanligaste manifestationen av endemisk struma hypotyreos. Patienternas uppkomst (svullnad i blekt ansikte, uttalad torr hud, håravfall), letargi, bradykardi, dämpade hjärtljud, hypotoni, amenorré, långsamt tal – allt tyder på en minskning av sköldkörtelfunktionen.

En av manifestationerna av hypotyreos vid endemisk struma, särskilt i svåra fall, är kretinism, vars frekvens varierar från 0,3 till 10 %. Det nära sambandet mellan endemisk struma, dövstumhet och kretinism i ett område tyder på att den främsta orsaken till det senare är jodbrist. Att genomföra jodprofylax i endemiska områden leder till en tydlig minskning av dess frekvens. Kretinism är förknippad med djup patologi, med början under prenatalperioden från tidig barndom.

Dess karakteristiska drag är: uttalad mental och fysisk retardation, kortväxthet med oproportionerlig utveckling av enskilda kroppsdelar, allvarlig mental brist. Kretiner är tröga, stillasittande, med nedsatt koordination av rörelser, de har svårt att få kontakt. McKarrison identifierade två former av kretinism: "myxödem"-kretinism med en uttalad bild av hypotyreos och tillväxtdefekt och mindre vanlig "nervös" kretinism med patologi i centrala nervsystemet. Karakteristiska drag för båda typerna är mental retardation och dövstumhet. I de endemiska regionerna i Centralafrika är "myxödem" och atyrogen kretinism vanligare, medan i de bergiga regionerna i Amerika och Himalaya är formen av "nervös" kretinism vanligare.

Vid "myxedematösa" kretiner kännetecknas den kliniska bilden av uttalade tecken på hypotyreos, utvecklingsstörning, tillväxtdefekter och försenad benmognad. Sköldkörteln är vanligtvis inte palperbar; vid skanning finns dess kvarvarande vävnad på den vanliga platsen. Låga plasmanivåer av T3 och T4 samt signifikant förhöjda TSH-nivåer noteras.

Kliniska manifestationer av "nervös" kretinism beskrivs i detalj av R. Horna-brook. Det finns en initial avmattning i neuromuskulär mognad, försenad utveckling av ossifikationskärnor, hörsel- och talstörningar, strabismus och intellektuell retardation. De flesta har struma, sköldkörtelns funktionella tillstånd är eutyroid. Patienterna har normal kroppsvikt.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik sjukdomar med jodbrist (endemisk struma)

Diagnosen endemisk struma baseras på en klinisk undersökning av individer med förstorad sköldkörtel, information om sjukdomens prevalens och bostadsort. En ultraljudsundersökning utförs för att bestämma sköldkörtelns volym och struktur. Sköldkörtelns funktionella tillstånd bedöms baserat på ¹³¹ 1 diagnostik, TSH och sköldkörtelhormonhalt.

Differentialdiagnos bör ställas vid autoimmun tyreoidit, sköldkörtelcancer. Ökad sköldkörteldensitet, ökad titer av antityreoida antikroppar, "brokig" bild på ultraljudet, punktionsbiopsi kan hjälpa till att diagnostisera autoimmun tyreoidit.

Snabb och ojämn tumörutveckling, ojämna lymfkörtlar, tuberositet, begränsad rörlighet och viktminskning kan misstänka sköldkörtelcancer. I avancerade fall observeras en ökning av regionala lymfkörtlar. För korrekt och snabb diagnos är resultaten av punktionsbiopsi, körtelskanning och ultraljudsekografi viktiga.

[ 16 ], [ 17 ]

Behandling sjukdomar med jodbrist (endemisk struma)

För behandling av eutyreoid struma hos barn och ungdomar används jodpreparat i fysiologiska doser, 100-200 mcg per dag. Mot bakgrund av jodbehandling minskar sköldkörteln och normaliseras i storlek. Hos vuxna finns det 3 behandlingsmetoder: monoterapi med I-tyroxin i en dos av 75-150 mcg per dag, monoterapi med jod (kaliumjodid i en dos av 200 mcg per dag) och kombinerad behandling med levotyroxin med jod (jodthyrox innehåller 100 mcg T4 _och 100 mcg jod, 1 tablett per dag; thyreocomb - 70 mcg T4 _och 150 mcg jod). Sköldkörteln minskar vanligtvis i storlek 6-9 månader efter behandlingsstart. Behandlingstiden bör vara från 6 månader till 2 år. För att förhindra återfall förskrivs i framtiden profylaktiska doser av jodpreparat på 100-200 mcg. Kontrollundersökningar utförs med 3-6 månaders mellanrum (mätning av halsens omkrets, palpation av struma för att upptäcka lymfkörtlar, ultraljudsundersökning).

Patienter med tecken på nedsatt sköldkörtelfunktion behandlas med sköldkörtelhormoner i doser som är tillräckliga för att kompensera för tillståndet. Behandling ges även till patienter med förhöjda TSH-nivåer, minskade T3-, T4- och förhöjda tyreoglobulinantikroppstitrar, dvs. subkliniska former av hypotyreos och autoimmun tyreoidit observeras.

Vid nodulär struma, dess stora storlek och symtom på kompression av omgivande organ rekommenderas patienter att genomgå kirurgiskt ingrepp.

Förebyggande

Sedan 1930-talet har ett nätverk av anti-struma-apotek skapats i vårt land, vars verksamhet syftar till att organisera åtgärder för att förebygga och behandla endemisk struma. Den enklaste metoden för massjodprofylax är användningen av joderat salt. Vetenskaplig motivering för jodprofylax föreslogs först 1921 av D. Marine och S. Kimball. I Sovjetunionen bidrog OV Nikolaev, IA Aslanishvili, BV Aleshin, IK Akhunbaev, Ya. Kh. Turakulov och många andra starkt till att lösa problemet med endemisk struma.

År 1998 antogs en ny standard för joderat bordssalt i Ryssland, vilken kräver tillsats av 40±15 mg jod per 1 kg salt i form av ett stabilt salt - kaliumjodat. Övervakning av kaliumjodidhalten i joderat salt utförs av sanitära och epidemiologiska stationer. Obligatorisk leverans av joderat salt till befolkningen i strumadrabbade områden har organiserats.

På senare år har det, på grund av otillräcklig uppmärksamhet på jodprofylax i vårt land, funnits en tendens till en ökning av sjukligheten. Enligt VV Talantov är frekvensen av endemisk struma av I-II grad 20-40%, III-IV grad - 3-4%.

Förutom massprofylax utförs grupp- och individuell jodprofylax i endemiska områden. Den första - med antistrumin (1 tablett innehåller 0,001 g kaliumjodid) eller läkemedlet kaliumjodid 200, 1 tablett dagligen - utförs i organiserade barngrupper, gravida och ammande kvinnor, med hänsyn till det växande kroppens ökade behov av sköldkörtelhormoner under kontroll av att bestämma utsöndringen av jod i urinen, vilket tillförlitligt återspeglar mängden jod som kommer in i kroppen. Individuell jodprofylax utförs för personer som har genomgått operation för endemisk struma; patienter som av någon anledning inte kan behandlas; personer som tillfälligt bor i strumaendemiska områden.

I tropiska länder används jodolja i stor utsträckning för att förebygga jodbristsjukdomar. Lipiodol används - ett preparat av jodolja i kapslar för oral administrering eller ampuller för intramuskulär administrering.

1 ml joderad olja (1 kapsel) innehåller 0,3 g jod, vilket förser kroppen med den mängd som behövs för ett år.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]