Isolerad hypogonadotropisk ovariell hypofunktion

Uppstår som ett resultat av otillräcklig stimulering av äggstocksfunktionen av gonadotropa hormoner (GH) i hypofysen. Minskad eller otillräcklig utsöndring av GH från hypofysen kan observeras när dess gonadotrofer är skadade eller när stimulering av gonadotrofer av luteiniserande hormon i hypotalamus är reducerad, dvs. sekundär ovariell hypofunktion kan vara av hypofysisk genesis, hypotalamisk och, oftare, blandad - hypotalamisk-hypofysisk. En minskning av den gonadotropa funktionen i hypotalamisk-hypofyssystemet (HPS) kan vara primär eller beroende, dvs. uppstå mot bakgrund av andra endokrina och icke-endokrina sjukdomar.

[ 1 ]

Orsaker isolerad hypogonadotropisk ovariell hypofunktion.

Med den primära minskningen av HGS gonadotropa funktion bildas ett kliniskt symtomkomplex, kallat isolerat hypogonadotropiskt ovariellt hypofunktion (IHGO). Förekomsten av denna sjukdom är låg. Yngre kvinnor drabbas oftare.

Orsak och patogenes för isolerad hypogonadotrop ovariell hypofunktion. Isolerad hypogonadotrop ovariell hypofunktion kan vara medfödd eller förvärvad. IG Dzenis och EA Bogdanova avslöjade en betydande roll för ärftliga faktorer. Vid analys av stamtavlor och tidig anamnesdata visades det att hos flickor med olika former av hypogonadism led mödrarna i 76,9 % av fallen av reproduktionssystemets störningar; samma störningar observerades med hög frekvens hos släktingar i andra-tredje graden av släktskap både på moderns och faderns sida.

En minskning av LH-nivån kan vara förknippad med en störning i regleringen av katekolaminnivån i centrala nervsystemet. GP Koreneva menar att hos patienter med låg utsöndring av LH, men med ökad utsöndring av dopamin, kan man anta förekomsten av antingen en primär störning vid nivån av neurosekretoriska celler i hypotalamus, som inte svarar på tillräckliga dopaminerga stimuli, eller en störning vid hypofysnivån.

Inhibins roll i patogenesen av centrala former av ovariell hypofunktion har inte studerats fullständigt. Inhibiner är peptider isolerade från follikulär vätska och granulosaceller, som hämmar syntesen och utsöndringen av FSH på hypofysnivå och utsöndringen av luliberin på hypotalamusnivå.

Sexkromatin hos patienter med isolerad hypogonadotropisk ovariell hypofunktion är positiv, karyotyp 46/XX.

Patologisk anatomi av isolerad hypogonadotropisk ovariell hypofunktion. Sekundär hypogonadotropisk hypofunktion kännetecknas av närvaron av korrekt bildade äggstockar med ett normalt antal primordiala folliklar, vilka, om de utvecklas, endast bildar små mognadsformer med 1-2 rader granulosaceller. Bildandet av cystiska folliklar, som snabbt genomgår atresi, är extremt sällsynt. Gula och vita kroppar detekteras vanligtvis inte. I den interstitiella vävnaden i cortex sker en minskning av antalet cellulära element. Alla dessa egenskaper leder till ovariell hypoplasi. Vid brist på övervägande LH uttrycks hypoplasi i mindre utsträckning än vid insufficiens av båda GT:erna; cystiska och atretiska folliklar finns i dem.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symtom isolerad hypogonadotropisk ovariell hypofunktion.

Symtom på isolerad hypogonadotropisk ovariell hypofunktion. Patienternas besvär är begränsade till primär eller sekundär amenorré med resulterande infertilitet. Värmevallningar observeras vanligtvis inte. Somatiska avvikelser detekteras inte. Patienterna är av medel- eller lång längd. Kvinnlig kroppsbyggnad, sällan med eunuchoida proportioner.

Vid en gynekologisk undersökning har de yttre könsorganen normal struktur, ibland med tecken på hypoplasi. Livmodern och äggstockarna är minskade i storlek, vilket bekräftas av objektiva forskningsmetoder (pneumopelvigrafi, ultraljud). Sekundära sexuella egenskaper är välutvecklade, hypoplasi av mjölkkörtlarna observeras sällan. Kroppsvikten är vanligtvis normal.

Sjukdomsförloppet bestäms huvudsakligen av tidpunkten för avstängning av den gonadotropa funktionen och graden av minskning av GG. Vid den prepubertala varianten av syndromet med isolerad hypogonadotropisk ovariell hypofunktion är symtomen på hypogonadism mest uttalade, upp till eunukoidism, avsaknad av utveckling av sekundära sexuella egenskaper, osteoporos. I sjukdomens sena manifestation är kliniska symtom som regel svagt uttryckta. Samtidigt är både graden av hypoöstrogenism och graden av minskning av GG-nivån också mindre uttalade. Dessa skillnader avgör i hög grad behandlingstaktiken och prognosen för sjukdomen. Komplikationer som leder till minskad arbetsförmåga observeras inte.

På röntgen av skallen upptäcks antingen ingen patologi, eller så upptäcks tecken på ökat intrakraniellt tryck och endokrianos i form av områden med förkalkning av dura mater i frontal-parietala regionen och bakom baksidan av sella turcica, dess lilla storlek och rakhet i ryggen ("juvenilisering"). Det vanligaste röntgentecknet på hypogonadism är hypertrofisk osteoporos, som vanligtvis finns i benen i handleden och ryggraden.

EEG avslöjar tecken på organisk hjärnpatologi, diencefala störningar och tecken på omognad. Avsaknaden av förändringar i EEG utesluter dock inte diagnosen isolerad hypogonadotropisk ovariell hypofunktion.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostik isolerad hypogonadotropisk ovariell hypofunktion.

Diagnostik av isolerad hypogonadotropisk ovariell hypofunktion. Undersökning av cervikalslemhinnan visar hypoöstrogenism, "pupill"-symtomet är negativt och svagt uttryckt. KI fluktuerar från 0 till 10 %, IS visar huvudsakligen intermediära celler i vaginalepitelet, basala och parabasala celler finns (till exempel 10/90/0). Rektaltemperaturen är monofasisk.

Hormonell undersökning visar måttlig, mer sällan uttalad hypoöstrogenism. Östrogennivåerna är låga och monotona. HG-nivåerna (LH och FSH) är antingen reducerade eller ligger vid den nedre gränsen för den normala basala nivån och är monotona. Prolaktinnivåerna är oförändrade.

Progesterontestet är vanligtvis negativt, vilket indikerar graden av hypoöstrogenism. Testet med östrogen-gestagen-läkemedel är positivt och indikerar funktionellt bevarande av endometriet.

Hormontester som stimulerar äggstocksfunktionen är positiva. Administrering av 75-150 U MCG intramuskulärt eller 1500 U hCG intramuskulärt under 2-3 dagar orsakar en ökning av östrogennivån i blodet, en ökning av koncentrat (CI), en förskjutning åt höger om SI (ytliga celler uppträder), och "pupill"-symtom och ormbunksbildning noteras. En subjektiv reaktion kan också förekomma i form av en känsla av tyngd och smärta i äggstocksområdet, samt ökad leukorré.

Positivt klomifentest (100 mg/dag i 5 dagar). Tillsammans med ökningen av östrogennivåerna konstateras en ökning av LH- och FSH-nivåerna i blodet. Vid den svåra formen av sjukdomen med en kraftig minskning av östrogen-, LH- och FSH-nivåerna ger dock klomifentestet ett negativt resultat.

För diagnostik av hypotalamisk eller hypofysisk skador vid isolerad hypogonadotropisk ovariell hypofunktion föreslås ett test med LH-RH (luliberin) på 100 mcg intravenöst, via jetström. En ökning av nivån av LH och FSH som svar på dess administrering bör indikera sjukdomens hypotalamiska genes, avsaknaden av ett gonadotropiskt svar indikerar hypofysens genes. Det är dock känt att hypofysens gonadotropiska reaktion bestäms av många faktorer och till stor del beror på äggstockarnas funktionella tillstånd, särskilt på nivån av östrogener i blodet. Denna omständighet gör det möjligt att anta att vid djup hypoöstrogenism är avsaknaden av en ökning av utsöndringen av gonadotropa hormoner efter administrering av luliberin inte en tillförlitlig indikator på skada på den gonadotropa funktionen på gonadotrofnivå.

I vissa fall används laparoskopi med äggstocksbiopsi för att klargöra diagnosen.

Differentialdiagnostik. Syndromet med isolerad hypogonadotrop ovariell hypofunktion bör först och främst differentieras från sekundär ovariell hypofunktion mot bakgrund av olika endokrina sjukdomar (hypotyreos, hypofysadenom, Sheehans syndrom, funktionella former av interstitiell-hypofysinsufficiens, etc.).

Den så kallade hyperprolaktinemiska hypogonadismen, som inkluderar funktionella former av hyperprolaktinemi och tumörer (mikro- och makroprolaktinom), har en mycket likartad klinisk bild. Det huvudsakliga differentialdiagnoskriteriet är prolaktinnivån och radiologiska undersökningsmetoder.

Dessutom bör syndromet med isolerad hypogonadotropisk ovariell hypofunktion differentieras från alla former av primär ovariell hypofunktion. Här är den huvudsakliga diagnostiska indikatorn nivån av FSH och LH.

[ 8 ], [ 9 ]

Behandling isolerad hypogonadotropisk ovariell hypofunktion.

Behandling av isolerad hypogonadotrop ovariell hypofunktion består av stimulering av hypotalamus-hypofyssystemet för att aktivera gonadotrop funktion. För att bedöma graden av endogen östrogenisering bör behandlingen påbörjas med ett progesterontest: 1 % preparat, 1 ml intramuskulärt i 6 dagar. Den efterföljande menstruationsliknande reaktionen indikerar en tillräcklig nivå av östrogener i kroppen och möjligheten till effektiv användning av clostilbegyt. Användning av gestagener som monoterapi för isolerad hypogonadotrop ovariell hypofunktion är vanligtvis ineffektiv.

Det bör noteras att användning av syntetiska östrogen-gestagen-läkemedel såsom bisecurin med ett positivt progesterontest med förväntan om en rebound-effekt inte heller leder till återställande av äggstockarnas ovulatoriska funktion. Terapi med dessa läkemedel är indicerad vid ett negativt progesterontest för beredning av endometriereceptorer och hypotalamus-hypofyssystemet. För östrogenberedning av receptorapparaten kan mikrofolin användas med 0,05 mg (1/2-1/4 tablett per dag) från den 5:e till den 25:e dagen av den inducerade cykeln.

Vanligtvis genomförs 3-6 kurer, varefter det är möjligt att byta till stimulerande terapi. För detta ändamål används oftast clostilbegyt, vilket administreras i en dos av 100-150 mg/dag i 5-7 dagar, med början från den 5:e dagen i den inducerade cykeln. Behandlingens effektivitet övervakas med funktionella diagnostiska tester (FDT). Återställande av en tvåfasig basaltemperatur indikerar en positiv effekt. Uppkomsten av en menstruationsliknande reaktion mot bakgrund av en enfasig och kraftig hypoluteal temperatur indikerar en partiell effekt, som i detta fall kan förstärkas genom ytterligare administrering av hCG i en dos av 3000-9000 IE intramuskulärt under den förväntade ägglossningsperioden på cykelns 14:e-16:e dag. Behandlingen fortsätter tills fullständiga tvåfascykler erhålls (upp till 6 kurer kan genomföras i rad). När effekten uppnås bör behandlingen avbrytas och bibehållandet av effekten bör övervakas med rektal temperatur. Vid återfall upprepas behandlingen.

Om klostilbegitbehandling är ineffektiv och HG-nivån är signifikant reducerad är det möjligt att använda menopausalt humant gonadotropin eller dess analog, pergonal-500. Från den tredje dagen av den inducerade cykeln administreras HMG i en dos av 75-300 IE intramuskulärt dagligen i 10-14 dagar tills den preovulatoriska toppen av östrogener uppnås vid 1104-2576 pmol/l. Övervakning av follikelmognad till Graafs follikelstadium med hjälp av ultraljud är effektivt. Parallellt utförs övervakning med hjälp av TFD ("pupill"-symtom, arborisering, CI, IS).

När preovulatoriskt stadium uppnåtts görs ett behandlingsuppehåll på en dag, varefter en stor dos hCG administreras en gång (4500-12000 IE), vilket resulterar i ägglossning och bildandet av gulkroppen. Behandling med MCCG medför vissa svårigheter, eftersom hyperstimulering av äggstockarna är möjlig, hormonella undersökningar eller användning av ultraljud krävs. Vid användning av MCCG är daglig gynekologisk övervakning nödvändig. Effektiviteten av ägglossningsstimulering når 70-90%, fertilitetsåterställning - 30-60%. Flergraviditeter är möjliga.

En lovande och mest effektiv metod för att behandla isolerad hypogonadotropisk ovariell hypofunktion är användningen av luliberin. Vanligtvis administreras 50-100 mcg av läkemedlet intramuskulärt eller intravenöst, intranasal administrering är möjlig. Luliberin administreras 10-14 dagar före ägglossning, vars tidpunkt bestäms med TFD, ultraljud och hormonstudier.

Prognos

Prognosen är gynnsam. Arbetsförmågan är inte nedsatt. Patienter ska registreras på apotek för att undvika uppkomst av tumörer i hypotalamus-hypofyssystemet och för att i tid upptäcka hyperplastiska processer i reproduktionssystemet under hormonbehandling. Vid graviditet ingår de i riskgruppen för detta.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]