Hemofagocyterande syndrom hos barn: primärt, sekundärt

En sällsynt och svårdefinierad sjukdom är hemofagocytiskt syndrom, även känt som hemofagocytisk lymfohistiocytos. Denna allvarliga sjukdom är förknippad med förekomsten av organsvikt som ett resultat av okontrollerad aktivering av effektorkomponenten i cellulärt immunförsvar.

Vid hemofagocytiskt syndrom sker en stark ökning av funktionaliteten hos toxiska T-lymfocyter och makrofager, vilket leder till produktion av ett flertal antiinflammatoriska cytokiner. Denna process medför i sin tur en intensiv systemisk inflammatorisk reaktion och storskalig dysfunktion i många organ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Orsaker hemofagocyterande syndrom

Hemofagocytiskt syndrom är oftast primärt, det vill säga ärftligt till sin natur, som ett resultat av en genetisk störning i makrofagernas funktion.

Sekundärt hemofagocytiskt syndrom kallas också förvärvat: det är förknippat med olika infektiösa patologier, tumörprocesser, autoimmuna sjukdomar och medfödda metaboliska störningar.

Vid den klassiska varianten av den ärftliga typen av hemofagocytiskt syndrom placeras barn ofta för behandling på intensivvårdsavdelning eller IVA på infektionssjukhus, där septiska komplikationer eller intrauterin generaliserad infektion diagnostiseras. Diagnosen hemofagocytiskt syndrom ställs ofta efter dödlig utgång.

Men även till synes vanliga infektionssjukdomar av viralt eller mikrobiellt ursprung kan orsaka en sådan komplikation som livshotande hemofagocytiskt syndrom.

Hemofagocytiskt syndrom hos vuxna är nästan alltid sekundärt: oftast utvecklas patologin mot bakgrund av lymfoproliferativa sjukdomar och kroniska EBV-infektioner.

Hemofagocytiskt syndrom hos barn kan vara antingen primärt eller sekundärt – som ett resultat av tidigare infektionssjukdomar (vattkoppor, meningoencefalit, etc.).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symtom hemofagocyterande syndrom

Symtomen på syndromet beskrevs först i mitten av förra seklet. Följande karakteristiska symtom identifierades:

• stabilt febertillstånd;
• minskning av nivån av hematopoetiska substanser;
• förstoring av levern och mjälten;
• uttrycksfullt hemorragiskt syndrom.

Patienter kan uppvisa leversvikt, höga ferritin- och transaminasnivåer, tydliga neurologiska fynd med CNS-dysfunktion, höga triglyceridnivåer i serum, accelererad blodkoagulation och koagulopati.

Ofta har patienter förstorade lymfkörtlar, hudutslag, gulfärgning av senhinna, hud och slemhinnor, samt svullnad.

Mjältens parenkym, sinusformade leverkapillärer, lymfkörtelbihålor, benmärg och centrala nervsystemet kännetecknas av diffus infiltration av aktiva makrofager mot bakgrund av hemofagocytiska symtom. Utarmning av lymfoidvävnad sker. Leverundersökning avslöjar lesioner typiska för den kroniska formen av ihållande inflammation.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Formulär

Det finns två kliniska former, som är ganska svåra att skilja åt till en början.

1. Primär hemofagocytisk lymfohistiocytos, som är en autosomal recessiv patologi, i vilken utvecklingen av mutationen av perforingenen är av primär betydelse.
2. En sekundär form av hemofagocytisk lymfohistiocytos som utvecklas som ett resultat av överdriven immunaktivitet hos den mononukleära fagocytkedjan.

[ 12 ], [ 13 ]

Komplikationer och konsekvenser

• Tillskott av infektion med efterföljande förgiftning. Denna komplikation kännetecknas av gradvis funktionsförlust hos de viktigaste organen och systemen, feber och utmattning hos patienten.
• Malign transformation av celler. Malignitet representerar vanligtvis utvecklingen av lymfom, leukemi och andra maligna sjukdomar.
• Autoimmuna patologier är en slags aggressiv reaktion av patientens eget immunförsvar.
• Ihållande minskning av immuniteten med utvecklingen av ett immunbristtillstånd.
• Brist på njur- och leverfunktion.
• Inre blödningar, hemorragi.
• En patients död på grund av total organdysfunktion eller septiska komplikationer.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostik hemofagocyterande syndrom

Om familjehistorien inte är belastad är det mycket svårt att fastställa den primära eller sekundära naturen hos hemofagocytiskt syndrom. För att ställa en korrekt diagnos är det nödvändigt att genomföra histologisk differentiering av hemofagocytos.

Många sjukdomar är svåra att diagnostisera enbart med hjälp av information som erhållits från vävnadsbiopsier: lymfkörtlar, lever och benmärg.

Att genomföra immunologiska studier som gör det möjligt att se den undertryckta funktionen hos NK-cellstrukturer och en ökning av innehållet av interleukin-2-receptorn kan inte tjäna som grund för att ställa en diagnos. Dessutom beaktas egenskaperna hos den kliniska bilden, skador och dysfunktion i centrala nervsystemet och förändringar i patientens blodsammansättning.

Den sista punkten i att ställa en diagnos är data från molekylärgenetisk analys.

[ 18 ], [ 19 ]

Differentiell diagnos

Att differentiera sjukdomen är extremt svårt, och tillvägagångssättet bör bestämmas beroende på patientens ålder. Inom pediatrik är det viktigt att upptäcka genetiska former av hemofagocytiskt syndrom så tidigt som möjligt, genom att analysera alla möjliga faktorer som kan indikera en ärftlig typ av patologi.

Således är en snabb utveckling av syndromet under de första 12 månaderna i livet med en okomplicerad familjehistoria typiskt för den primära formen av hemofagocytiskt syndrom. Uttrycket av perforin på NK-cellstrukturer som detekteras med flödescytofluorometri och molekylärgenetisk testning av perforin hjälper till att fastställa korrekt diagnos i cirka 30 % av fallen av ärftligt hemofagocytiskt syndrom. Samtidig förekomst av sjukdomen mot bakgrund av albinism detekteras vid följande syndrom:

• Chediak-Higashi syndrom;
• Grissels syndrom.

Om arvet är X-länkat, det vill säga när sjukdomen utvecklas hos besläktade män på moderns sida, är det mest sannolika förekomsten av autoimmunt lymfoproliferativt syndrom.

Vid sekundärt hemofagocytiskt syndrom är det viktigaste att snabbt upptäcka maligna tumörer, vilka oftast är orsaken till syndromet i vuxen ålder.

Behandling hemofagocyterande syndrom

Behandling av hemofagocytiskt syndrom är ganska komplex: framgången med sådan behandling beror till stor del på patientens ålder och hur snabbt sjukdomen upptäcktes.

Terapeutiska behandlingar för hemofagocytiskt syndrom inkluderar användning av glukokortikosteroider (dexametason) och cytostatika (etoposid, ciklosporin A). Cytostatika förskrivs för att undertrycka fagocyternas proinflammatoriska verkan med efterföljande allogen stamcellstransplantation.

En enda behandlingsregim som används för hemofagocytiskt syndrom har ännu inte fastställts. Etiotropisk behandling anses otillräcklig för att bekämpa syndromet, och användning av immunsuppressiva medel kan påverka förloppet av den viral-bakteriella processen negativt.

Injektioner av höga doser immunglobulin rekommenderas, baserat på mängden 1–2 mg per kilogram av patientens vikt per dag.

Plasmaferes kan förskrivas som en del av patogenetisk behandling för att övervaka hypercytokinemi.

Huvudbehandlingen är splenektomi och benmärgstransplantation från donator.

Förebyggande

Experter har för närvarande ingen tydlig information om metoder för att förebygga primärt hemofagocytiskt syndrom, eftersom orsakerna till utvecklingen av denna patologi inte har studerats fullt ut.

När det gäller sekundärt hemofagocytiskt syndrom kan förebyggande åtgärder innefatta följande:

• kompetent och snabb behandling av virus- och mikrobiella infektioner;
• kvalificerad behandling av autoimmuna patologier under överinseende av en medicinsk specialist i reumatologi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Prognos

Prognosen för hemofagocytiskt syndrom anses vara extremt ogynnsam, vilket framgår av den statistiska informationen: sex dödsfall bland sju patienter. Den maximala överlevnadstiden för närvarande är två år.

Hemofagocytiskt syndrom anses vara en mycket komplex och lömsk sjukdom, som idag endast "konkurrerar" med humant immunbristvirusinfektion, och vad gäller frekvensen av konsekvenser till och med överstiger HIV.

[ 27 ]