Synovektomi i led

Om konservativ behandling av vissa ledsjukdomar inte ger resultat, utförs en operation för att ta bort den skadade delen eller hela synovialmembranet som bekläder ledkapseln – synovektomi.

Att ta bort onormal vävnad kan minska symtom och bromsa nedbrytningen av ledbrosk. [ 1 ]

Indikationer för förfarandet

Inom ortopedisk kirurgi används synovektomi när symtom på förändringar i synovialmembranet i leden, såsom svår smärta och funktionsnedsättningshotande begränsad rörlighet, inte svarar på vare sig medicinering eller sjukgymnastik under minst 10–12 månader. [ 2 ]

Och de viktigaste indikationerna för avlägsnande av synovialvävnad är närvaron av radiologiskt bekräftad:

• reumatoid artrit; [ 3 ]
• seronegativa spondyloartropatier, inklusive reaktiv och psoriasisartrit;
• septisk artrit;
• postinfektiös eller traumainducerad monoartrit;
• synovit (inklusive infektiös);
• synovial tumör - pigmenterad villonodulär (villös-nodulär) synovit;
• återkommande hemartros (ledskada hos patienter med hemofili); [ 4 ]
• kronisk form av aseptisk bursit.

Begränsad och ibland total synovektomi används vid återfall av primär synovial osteokondromatos (bildning av osteokondrala kroppar i synovialmembranet).

När det gäller synovektomi vid reumatoid artrit, som utländska specialister noterar, kan denna procedur för smärtlindring vid skador på knä- eller armbågsleden (i kombination med synovit) användas förutsatt att förstörelsen av ben eller brosk är liten. Men om brosket är allvarligt skadat och förstörelsen av leden fortskrider snabbt, hjälper inte synovektomi. I sådana fall krävs ledplastik ( endoproteser ).

Förberedelse

Som förberedelse för synovektomi studerar kirurgen patientens sjukdomshistoria och tillgängliga bilder av den drabbade leden, genomför en fysisk undersökning och föreskriver även instrumentella studier: röntgen, datortomografi (CT) och MR-skanning - för att bekräfta den befintliga sjukdomen, samt detaljerad visualisering av alla ben- och bindvävsstrukturer i leden och periartikulära vävnader vid tidpunkten för operationen.

Standardlaboratorietester före operation inkluderar ett koagulogram – ett blodprov för att avgöra hur väl blodet koagulerar.

Teknik synovektomier

Vilken teknik som används beror på vilken metod med vilken synovektomi utförs, och valet av metod bestäms av specificiteten och graden av skada på leden och dess lokalisering.

Således utförs synovektomi av handled, armbåge och axelleder på de övre extremiteterna (oftast vid artrit); på de nedre extremiteterna – synovektomi av fotled, knä och höftleder (särskilt acetabulum).

Enligt kliniker genomgår majoriteten av patienterna knäsynovektomi, med armbågssynovektomi på andra plats.

Öppen kirurgi (artrotomi) och artroskopisk operation är de två huvudsakliga metoderna för att avlägsna synovialvävnad, och båda utförs under narkos. [ 5 ]

Vid öppen synovialablationskirurgi görs ett snitt över den drabbade leden, ledkapseln exponeras och dissekeras, och det inflammerade eller patologiskt förändrade synovialmembranet skrapas eller excideras, och utsöndringen avlägsnas. Vid beninfektion saneras leden. Snitten sys ihop och ett bandage placeras ovanpå leden.

Under artroskopisk synovektomi görs flera små perkutana snitt (portaler) runt ledens omkrets med hjälp av trokarer, genom vilka ett artroskop (ett flexibelt rör utrustat med en ljusledare och en videokamera) och miniatyrkirurgiska instrument förs in. Innan synovialmembranet avlägsnas injiceras en steril lösning i ledkapseln genom en kanyl. Kirurgen utför alla manipulationer medan han tittar på den förstorade bilden som tas från artroskopkameran på skärmen. I slutet av ingreppet avlägsnas alla kirurgiska instrument och ett bandage appliceras på snitten. [ 6 ]

Experter noterar sådana uppenbara fördelar med artroskopisk teknik (särskilt vid synovektomi av axel och knäled) som minimalt trauma på periartikulära vävnader, frånvaro av kinestesiproblem, mindre uttalad postoperativ smärta och snabbare återhämtning för patienter. [ 7 ]

Även om artroskopi är mindre invasivt än öppen kirurgi, är tekniken mer komplex och ingreppet tar längre tid.

Kontraindikationer till proceduren

Synovektomi utförs inte:

• för artros och artrostrit;
• i det akuta skedet av ledinflammation av infektiös etiologi;
• vid progressiv reumatoid artrit med radiologiskt fastställd hög grad av ledskada (subkondralt ben och/eller ledbrosk);
• vid allvarlig ledinstabilitet;
• vid ankylos.

Även på listan över kontraindikationer finns allvarlig ischemisk hjärtsjukdom, graviditet och amning.

Konsekvenser efter förfarandet

Eftersom standardsynovektomi resulterar i regenerering av ledens synovialmembran över tid (på grund av bildandet av bindväv under fibroblasternas mognad), är den vanligaste konsekvensen efter ingreppet ett återfall av synovit eller kondromatos och till och med deras progression – med behov av en upprepad operation. [ 8 ]

Enligt vissa uppgifter upplever nästan 15–20 % av patienterna som genomgått artroskopisk synovektomi av höftleden återfall av synovial kondromatos inom de första två till tre åren efter ingreppet.

Komplikationer efter proceduren

De huvudsakliga komplikationerna efter synovektomi är förknippade med en negativ reaktion på anestesi, infektion och utveckling av en inflammatorisk process, skador på blodkärl och blödningar, skador på nerver och skador på ytorna på ledbenen. [ 9 ]

Som klinisk erfarenhet visar finns det en hög risk för nervskador vid synovektomi av armbågsleden; vid öppen synovektomi av axelleden kan koordinationen av musklerna i axeln och skuldergördeln försämras; hos vissa patienter efter synovektomi av fotleden, på grund av ärr och kontrakturer, minskar rörligheten i extremiteten vid fotleden avsevärt.

Dessutom leder öppen synovektomi oftare än artroskopisk till postoperativ ledstelhet och en minskning av dess rörelseomfång.

Skötsel efter proceduren

Postoperativ vård och efterföljande rehabilitering utförs enligt instruktioner och rekommendationer från kirurgen som utförde operationen. Särskilt när det gäller begränsningar av ledens rörelser (rotationer, extension-flexion etc.) och extremitetens optimala position: armbågsleden hålls i böjt läge (med hjälp av en ortos), efter knäledsoperation säkerställs dess immobilisering med ett avtagbart gips, och benet ska hållas lätt böjt (för vilket en bolster eller liten kudde placeras under knäet). [ 10 ]

Vid ledsvullnad appliceras kyla; vid smärta förskrivs smärtstillande medel, heparin används för att förhindra blodproppar och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) används för att förhindra ossifikation.

Postoperativ rehabilitering består av att utföra en uppsättning övningar som bestäms i varje specifikt fall av en specialist (rehabiliteringsspecialist eller fysioterapeut) med hänsyn till balansen mellan aktiv och passiv rörelse - för att utveckla ledrörlighet och återställa dess funktioner. Och fysioterapi kan påbörjas två dagar efter operationen och bör fortsätta i minst två eller till och med tre månader. [ 11 ]

Även om den totala rehabiliteringstiden beror på patientens tillstånd och graden av ledskada. Således försvinner smärtan efter synovektomi i genomsnitt inom tre till tre och en halv vecka; svullnaden avtar och ledrörligheten förbättras märkbart inom en månad eller en och en halv månad.