Endoproteser för leder

Ledproteser anses vara en av de mest effektiva metoderna för kirurgisk behandling av patienter med reumatologiska sjukdomar. Denna operation har blivit en integrerad del av rehabiliteringsbehandlingen av patienter med reumatisk patologi och muskuloskeletala besvär, eftersom den inte bara lindrar smärta, utan också återställer funktionell aktivitet och förbättrar livskvaliteten.

Relevansen av denna kirurgiska behandlingsmetod beror på frekvensen och arten av ledskador. Hos mer än 60 % av patienter med reumatiska sjukdomar är lederna i nedre extremiteterna involverade i processen. Kliniska eller radiografiska tecken på höftledsskada upptäcks hos 36 % av patienter med reumatoid artrit, och patienternas medelålder vid tidpunkten för operationen är 42 år. Ledproteser är också nödvändiga för 5–10 % av patienter med systemisk lupus erythematosus vid aseptisk nekros i lårbenshuvudet, oftast bilateralt. Denna process inträffar vanligtvis i ung ålder och åtföljs av svår smärta, begränsad rörlighet och minskad funktionell aktivitet.

I USA diagnostiseras juvenil reumatoid artrit årligen hos 100 tusen barn, och höftleden påverkas, enligt olika författare, hos 30–60 % av dessa patienter. Minskningen av funktionell aktivitet som uppstår vid denna patologi leder till allvarliga psykoemotionella problem hos barn och ungdomar på grund av deras påtvingade isolering och beroende av extern hjälp.

I detta avseende intar reumatoid artrit, juvenil kronisk artrit, SLE och ankyloserande spondylit en ledande plats bland indikationerna för ledendoproteser.

[ 1 ], [ 2 ]

Indikationer för förfarandet

Syftet med ledendoproteser är att återställa den drabbade extremitetens funktioner. Detta uppnås genom att eliminera smärta och öka rörelseomfånget. Genom att återställa patientens funktionella tillstånd uppfylls det huvudsakliga syftet med ledendoproteser – att förbättra livskvaliteten. Detta är särskilt viktigt för patienter med RA, SLE och juvenil kronisk artrit, eftersom de flesta av dem är unga människor i arbetsför ålder, för vilka en återgång till ett fullt aktivt liv är nyckeln till framgångsrik behandling.

Vid fastställande av indikationer och kontraindikationer för ledplastik måste följande faktorer bedömas:

• intensiteten av ledvärk:
• svårighetsgraden av funktionella störningar;
• förändringar i röntgenundersökningsdata;
• information om patienten (ålder, kön, art av tidigare kirurgisk behandling, somatiskt tillstånd).

Vid fastställandet av behandlingstaktiken är det patologiska förloppets stadium av avgörande betydelse. Det huvudsakliga kliniska tecknet på skador på ledytorna är smärtans svårighetsgrad. I detta fall åtföljs smärtan av motsvarande funktionella störningar och röntgentecken, vilka är mest uttalade i sjukdomens slutskede. Ofta, vid undersökning av patienter, upptäcks en skillnad mellan den kliniska bilden och svårighetsgraden av röntgenförändringarna. I detta fall är det mycket svårare att motivera behovet av kirurgi. I denna situation är det ledande kriteriet för att bestämma indikationer för ledendoproteser smärtans intensitet. Vid reumatoid artrit kan dock ökad smärta indikera en förvärring av sjukdomen. Allt detta kräver en omfattande undersökning av patienter på en specialiserad avdelning, och kirurgi bör utföras i remissionsstadiet.

Nedsatt extremitetsfunktion på grund av skador på ledytorna, tillsammans med svår smärta, anses vara en av de viktigaste indikationerna för ledendoproteser. I detta avseende är kvantitativa bedömningssystem viktiga, vilket gör det möjligt att presentera förändringar i punkter.

Ett av de vanligaste systemen för att bedöma höftstrukturernas funktioner är Harris-bedömningssystemet. Om poängen är lägre än 70 är höftledsplastik med endoprotes indicerad.

Det vanligaste systemet för att bedöma knäets tillstånd är det system som beskrivs av Insall, vilket inkluderar en karakteristik av smärtsyndrom och gångparametrar. Dessutom bedöms funktionerna hos de mest drabbade ledytorna och graden av extremitetsdeformation. Det bör noteras att dessa metoder möjliggör bedömning inte bara av funktionerna före operationen, utan även resultaten av ledendoproteser i den tidiga och sena postoperativa perioden, samt dynamiken i återhämtning och stabilisering av muskuloskeletala funktionen.

Utöver ovanstående finns det andra tillvägagångssätt och metoder som möjliggör en kvantitativ bedömning av det muskuloskeletala systemets tillstånd. I detta avseende är det lämpligt att använda flera metoder för att få en mer omfattande bedömning av funktioner.

För närvarande anses inte patientens ålder vara ett kriterium för att avgöra möjligheten till ledendoproteser. Viktigare är bedömningen av patientens somatiska tillstånd, aktivitet, livsstil, behov och önskan att leva ett aktivt liv.

Således kan följande indikationer för ledendoproteser identifieras.

• Svårt smärtsyndrom med nedsatt extremitetsfunktion när konservativ behandling är ineffektiv och radiologiska förändringar upptäcks.
• Artros III-IV radiografiskt stadium.
• Skada på höft eller knä vid reumatoid artrit, juvenil kronisk artrit, AS och andra reumatiska sjukdomar med radiologiskt detekterbara benförstörande förändringar.
• Aseptisk nekros av lårbenshuvudet med progression av huvuddeformitet.
• Aseptisk nekros av kondylerna i tibia eller femur med progressiv valgus- eller varusdeformitet i extremiteten.
• Förändringar i höftleden med radiografiska tecken på utbuktning av acetabulumbotten.
• Kliniskt detekterad förkortning av extremiteten på sidan av de drabbade ledytorna i kombination med radiografiska förändringar.
• Kontraktur orsakad av radiologiskt detekterbara benförstörande förändringar.
• Fiber- och benankylos.
• Posttraumatiska förändringar som orsakar en störning av stödfunktionen och utveckling av smärtsyndrom.

Indikationer för endoproteser av metakarpofalangeala leder är:

• ledvärk som inte svarar på konservativ behandling;
• deformation i metakarpofalangealleden:
• subluxation eller dislokation av de proximala falangerna;
• ulnar deviation som kvarstår under aktiv extension;
• detektion av andra gradens eller högre destruktion enligt Larsen under radiologisk undersökning;
• bildning av kontraktur eller ankylos i en funktionellt ogynnsam position;
• funktionellt ofördelaktig rörelsebåge;
• borstens otillfredsställande utseende.

Förberedelse

Under preoperativ förberedelse och postoperativ vård av patienter med reumatologiska sjukdomar möter ortopeder ett antal problem relaterade till:

• systemiska manifestationer av den underliggande sjukdomen;
• tar DMARDs;
• anestesiologiska svårigheter;
• tekniska svårigheter:
• samtidig osteoporos;
• samtidig skada på många ledytor.

En av de systemiska manifestationerna av reumatiska sjukdomar är anemi. Även långvarig behandling under den preoperativa perioden ger ibland inte påtagliga resultat. Ett oundgängligt villkor för ledendoprostetik är transfusion av en tillräcklig mängd plasma och röda blodkroppar under och efter operationen, samt reinfusion av eget blod.

Hjärt- och kärlsjukdomar är vanligare hos patienter med reumatoid artrit än hos patienter med artros. Därför är en mer grundlig undersökning av hjärt-kärlsystemet nödvändig vid reumatoid artrit för att fastställa den kirurgiska risken och genomföra adekvat preoperativ förberedelse.

Vid planering av ett kirurgiskt ingrepp är det nödvändigt att ta hänsyn till de läkemedel som patienten tar. Det finns inga övertygande data om den negativa effekten av DMARDs, såsom metotrexat, leflunomid, TNF-α-hämmare, på förloppet av den postoperativa perioden. På grund av dessa läkemedels toxicitet, samt för att minska risken för infektiösa komplikationer, sätts de dock i de flesta fall ut 1 vecka före operationen och under hela sårläkningsperioden.

Vid långvarig användning av glukokortikosteroider observeras atrofi av binjurebarken, så sådana patienter behöver noggrann övervakning under operationen och i den tidiga postoperativa perioden. Vid behov utförs pulsbehandling.

Svårigheter med anestesi är förknippade med särdragen i förloppet av reumatologiska sjukdomar. Till exempel, vid juvenil reumatoid artrit, kan skador på käklederna i kombination med mikrognati avsevärt komplicera intubation och hindra återställandet av andningen efter intubation. Halsryggen påverkas i 30-40% av fallen av reumatoid artrit. Vanligtvis är processen asymptomatisk, men på grund av halsryggradens stelhet uppstår ofta svårigheter med intubation. Hos patienter med instabilitet i C1-C2 finns det risk för skador på andningscentret vid manipulationer med nacken under intubation. Svårigheter att utföra spinalanestesi kan uppstå på grund av skador på ryggraden, ossifikation av kotligamenten, till exempel hos patienter med ankyloserande spondylit.

Med tanke på de många lesionerna på ledytorna vid reumatologiska sjukdomar anses en grundlig undersökning av rörelseapparaten och funktionstillståndet vara mycket viktig för att avgöra patientens förmåga att använda ytterligare stöd under den postoperativa perioden. Vid lesioner i axel-, armbågs- eller handledsleder kan patienter ha problem med att använda kryckor. I sådana fall är det ofta nödvändigt att först utföra operationer på lederna i de övre extremiteterna. Stora ledytor i de övre extremiteterna, såsom axel och armbåge, förses mer sällan med proteser. Vid smärta i axellederna är det nödvändigt att eliminera smärtan så mycket som möjligt så att patienten kan använda ytterligare stöd.

Patienter med multipla lesioner i rörelseapparaten upplever vanligtvis uttalad atrofi av musklerna i övre och nedre extremiteterna, både som ett resultat av själva den patologiska processen och på grund av begränsad rörlighet och adynami. Dessutom är mjukvävnaderna som omger leden ofta involverade i den patologiska processen. Skador på periartikulära vävnader gör att den rörlighet och rörelseomfång som uppnås i den opererade leden ofta är mindre än vad som skulle förväntas vid denna typ av kirurgisk behandling. Engagemang av många ledytor i processen leder ofta till utveckling av kontrakturer, subluxationer och stelhet, vilket komplicerar genomförandet av restaurativ funktionell behandling. I detta avseende är det av stor vikt att en erfaren fysioterapeut deltar i rehabiliteringen.

Utvärdering av röntgenbilder anses vara ett nödvändigt steg i den preoperativa planeringen. Baserat på röntgenbilderna av ledelementen väljs typ av endoprotes, storleken på dess element bestäms och stegen för det kirurgiska ingreppet planeras. Dessutom möjliggör röntgenundersökning, tillsammans med andra metoder, att fastställa indikationerna för cementerad eller cementfri ledendoprotes. Vid utvärdering av röntgenbilder av höftleden beaktas lårbenets form, lårbenets märgkanal, acetabulum, graden av utskjutning av acetabulumbotten, svårighetsgraden av dysplasi i elementen på ledytorna, och röntgenbilder av knäet - förhållandet mellan dess element, graden av benförstöring av kondylerna, svårighetsgraden av deformationen.

Teknik ledersättning

Höftprotes

Vid det kirurgiska ingreppet kan patienten placeras på rygg eller på sidan. De kirurgiska metoderna är olika, men de vanligaste och mest typiska är de anterior-extern och posterior metoderna. I det första fallet kan det kirurgiska ingreppet utföras med patienten placerad på rygg eller på sidan. Vid användning av den posteriora metoden placeras patienten på sidan.

Under operationen är noggrann hemostas nödvändig på grund av anemi som en systemisk manifestation av den underliggande sjukdomen, liksom det oönskade i att utföra blodtransfusioner hos dessa patienter.

Ett viktigt steg i operationen anses vara testreduktionen av höften och monteringen av endoprotesenheten. I detta fall kontrolleras överensstämmelsen mellan alla element i endoprotesen, deras stabilitet, korrektheten av elementens anatomiska orientering i förhållande till varandra och kroppens axlar, samt rörelseomfånget, och ett dislokationstest utförs. Först därefter utförs den slutliga installationen av lårbenskomponenten och endoproteshuvudet.

Knäledsendoproteser

Ledproteser utförs med en pneumatisk tourniquet på höften. Parapatellär åtkomst används (extern, oftare intern). Ett viktigt steg i operationen är att avlägsna det patologiskt förändrade synovialmembranet, vilket främjar inflammation i ledytorna och utveckling av benförstöring. Bevarad patologisk synovialvävnad kan orsaka utveckling av aseptisk instabilitet hos endoproteskomponenten.

Tekniken för att installera resektionsmallar, efterföljande val av nödvändiga komponenter till endoprotesen och deras placering anses typisk för denna operation. Skillnaderna beror på designfunktionerna hos olika modeller och typer av endoproteser.

Det är mycket viktigt att uppnå balans i knäets ligamentapparat under endoproteskirurgi. Den valgusdeformitet som utvecklas vid reumatoid artrit leder till insufficiens i knäets inre ligamentkomplex. För att uppnå ett bra resultat under operationen är det nödvändigt att bedöma ligamentapparatens tillstånd och balansera det helt.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Endoproteser i metakarpofalangeala leder

Vid utförande av ledendoprostetik använder de flesta patienter en tvärgående metod vid projektionen av metakarpalbenens huvuden. Samtidigt är det viktigaste vid operation av endoprostetik i metakarpofalangeala leder inte placeringen av implantaten själva, utan ett komplex av ingrepp på mjukvävnaderna som omger leden. För att eliminera synovit måste synovektomi utföras utan undantag.

Därefter bör broskets integritet bedömas och, om ledendoproteser utförs, bör den proximala falangen isoleras. I vissa fall kan dess dorsala cortex ha en defekt, vilket bör beaktas vid resektion av huvudet. Vanligtvis krävs inte resektion av falangbasen. Vid bildande av kanaler är det viktigt att komma ihåg att falangkanalen bildas först, eftersom dess medullära kanal är mindre än metakarpalkanalen. Detta gäller för metakarpofalangeala leder II, III och V.

Det är också nödvändigt att skära av ulnardelarna av de dorsala interosseösa musklerna med de intilliggande ligamenten. I metakarpofalangealleden II kan detta orsaka fingerrotation, så om korrigering av ulnar deviation kan utföras utan denna procedur, bör avskärning av dessa muskler undvikas. Sådan manipulation utförs inte bara under ledendoproteser, utan även under synovektomi, då (med tanke på tidsreserven) är det möjligt att överföra dessa senor till den radiella sidan av det intilliggande fingret. Eftersom deformationen också orsakas av ulnarförskjutningen av extensorsenorna, utförs deras radialisering med vilken metod som helst som är tillgänglig för kirurgen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Driftsegenskaper

För att bedöma effektiviteten av ledendoproteser används både instrumentella diagnostiska metoder (främst radiografi) och ett flertal skalor och frågeformulär. Röntgenbilder kan användas för att bedöma dynamiken i endoprotesens stabilitet, korrekt placering av dess element, graden av deras migration, förekomsten och svårighetsgraden av osteolys. Smärtintensiteten bedöms både av patienten själv med hjälp av en visuell analog skala och av läkaren vid kontroll av den opererade ledens funktion, möjligheten att belasta den opererade lemmen, behovet av ytterligare stöd, vid gång i trappor och över långa sträckor. Endast genom att ta hänsyn till en uppsättning faktorer kan en objektiv bedömning av operationens effektivitet göras.

Efter ledendoprostetik hos patienter med reumatologiska sjukdomar noterar många forskare goda resultat på distans: ökad funktionell aktivitet och minskad smärta. Det visades att 10 år efter ledendoprostetik upplevde de flesta patienter ingen smärta eller så var smärtan obetydlig. Man tror dock att smärta hos patienter med reumatiska sjukdomar är det mest varierande symptomet, och återställandet av funktionell aktivitet är betydligt sämre än hos patienter med andra patologier, vilket beror på lesionens polyartikulära natur och den reumatologiska sjukdomens systemiska natur. I denna situation är det inte alltid möjligt att objektivt bedöma det funktionella tillståndet hos en specifik led.

Faktorer som påverkar effektiviteten av ledplastikkirurgi

Effektiviteten av ledplastik bestäms av många faktorer, såsom:

• patientens somatiska tillstånd:
• sjukdomsaktivitet och svårighetsgrad av systemiska störningar;
• antal drabbade ledytor;
• stadier av skador på den opererade leden, graden av dess förstörelse och svårighetsgraden av förändringar i periartikulära vävnader;
• preoperativ planering och val av endoprotes;
• individuellt valt adekvat rehabiliteringsprogram; kvalificering av medicinsk personal.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Alternativa metoder

Alternativa metoder inkluderar artroplastik, korrigerande osteotomi av femur och tibia, artrodes. Men med utvecklingen av ledendoproteser och förbättringen av endoprotesmodeller minskar indikationerna för att använda ovanstående metoder. Till exempel har isolerad korrigerande osteotomi, vars syfte är att ändra belastningsaxeln och avlasta den drabbade delen av leden, på senare år i allt större utsträckning utförts med unikompartmental ledendoprotes, och artrodes används mycket begränsat och enligt strikta indikationer.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kontraindikationer till proceduren

Kontraindikationer för ledendoproteser fastställs med hänsyn till risken för intraoperativa och postoperativa komplikationer, anestesirisk. Patientens psykoemotionella tillstånd beaktas, liksom operationens genomförbarhet vad gäller ytterligare förmåga att leva ett aktivt liv.

Följande huvudkontraindikationer för kirurgisk behandling kan identifieras.

• Otillfredsställande somatiskt tillstånd hos patienten, identifiering av allvarliga samtidiga sjukdomar som avsevärt ökar anestesirisken och risken för att utveckla intraoperativa eller postoperativa komplikationer.
• Detektion av infektionsfokus både på platsen för det planerade kirurgiska ingreppet och på avlägsna platser.
• Psykiska störningar som hindrar patienten från att adekvat bedöma sitt tillstånd och följa den postoperativa behandlingen.
• Multipla mjukdelsskador som hindrar patienten från att använda den opererade extremiteten eller kryckor för att gå efter operationen.

Den sista kontraindikationen för ledendoproteskirurgi anses inte vara absolut. I detta fall är det möjligt att överväga alternativ för stegvis kirurgisk behandling med preliminär återställning av funktionerna hos andra ledytor, vilket gör att patienten kan återfå förmågan att stå och använda ytterligare stöd för att gå.

Kontraindikationer för endoproteser i metakarpofalangeala leder, utöver allmänna (hudtillstånd, patientens psyke, etc.), inkluderar:

• urledslitna ledytor med förkortning på mer än 1 cm eller med kraftig förlust av kortikalt ben;
• artikulära strukturer med fast svanhalsdeformitet och begränsad flexion vid den proximala interfalangeala leden;
• förstörelse av extensorsenorna till följd av skada eller underliggande sjukdom.

Det bör noteras att de ovan angivna kontraindikationerna anses vara relativa (med undantag för septiska processer i huden i operationsområdet), d.v.s. operationen är möjlig, men effekten och konsekvenserna är svåra att förutsäga. Således, med utvecklingen av fibrös ankylos i den proximala interfalangeala leden, kan ledendoproteser utföras, men handens funktioner kommer naturligtvis inte att återställas till den nivå som kan förväntas hos patienter med intakta rörelser.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Komplikationer efter proceduren

Den vanligaste komplikationen efter ledendoprostetik anses vara utveckling av instabilitet hos endoproteselementen. Brott mot benvävnadsåterställning vid reumatisk sjukdom i samband med utveckling av sekundär osteoporos är ogynnsamma faktorer vid ledendoprostetik.

Det är känt att utvecklingen av osteoporos och risken för instabilitet i endoprotesen vid reumatisk sjukdom orsakas av, å ena sidan, påverkan av den underliggande sjukdomen, aktiviteten i den inflammatoriska processen, minskad fysisk aktivitet, svårighetsgraden av funktionella störningar, och å andra sidan av de läkemedel som används för behandling, vilka hämmar lokala tillväxtfaktorer och stör benets anpassning till belastningar. I detta avseende ökar risken för instabilitet i endoproteselementen hos patienter. Med utvecklingen av instabilitet, kliniskt manifesterad av svår smärta och nedsatt stödförmåga i extremiteten, finns det i de flesta fall ett behov av revisionsartroplastik.

Funktionellt sett är instabilitet förknippad med endoprotesens rörlighet under relativt små belastningar. Under revision kan förskjutningens amplitud variera från några millimeter till flera tiotals millimeter. Radiologiskt detekteras instabilitet genom uppkomsten av en klaringzon mellan implantatet (eller cementet) och benet.

Data om instabilitetsutveckling varierar mycket. I en studie, 6 år efter höftprotes, upptäcktes radiografiska tecken på instabilitet i acetabulärkomponenten i 26 % av fallen och femurinstabilitet i 8 %. I en annan studie, 8 år efter cementerad endoprotes, observerades radiografiska tecken på instabilitet hos 57 % av patienterna. Förändringar som upptäcks radiografiskt har dock inte alltid kliniska manifestationer. Således visade en studie att under perioden 2 till 6 år efter ledprotes genomgick ingen av de 30 opererade patienterna revisionskirurgi, även om små resorptionszoner observerades runt 43 % av femur- och 12,8 % av acetabulärkomponenterna i endoproteserna.

Andra komplikationer inkluderar:

• luxation av femoralkomponenten efter total höftledsplastik (enligt olika författare är incidensen av denna komplikation "cirka 8%);
• sekundär infektion (1–2 % av fallen);
• frakturer i femur och tibia proximalt och distalt om komponenterna i endoproteser (0,5 % av fallen):
• stelhet efter knäprotes (1,3–6,3 % av fallen);
• skada på extensormekanismen (1,0–2,5 % av fallen).

Komplikationer efter endoproteser av metakarpofalangeallederna inkluderar, förutom infektioner, implantatfraktur, utveckling av silikonsynovit, förlust av det initialt uppnådda rörelseomfånget och återfall av ulnar deviation.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Skötsel efter proceduren

Under den postoperativa perioden, från den andra dagen, bör patienterna börja röra på sig: gå med kryckor med en avmätt belastning på den opererade extremiteten, utföra terapeutiska övningar. Det är nödvändigt att starta aktiva och passiva rörelser i den opererade leden tidigt, passiv utveckling av rörelser med hjälp av speciella anordningar. Detta anses vara en garanti för fortsatt god funktion av extremiteten.

Vid utskrivningsdagen (men borttagning av stygn) bör rörelseomfånget i knäet vara minst 100, patienten ska kunna ta hand om sig själv fullt ut och gå i trappor. Efter höftprotes under den postoperativa perioden finns det tillfälliga rörelsebegränsningar (flexion, adduktion, utåtrotation). Dessa åtgärder är nödvändiga för att förhindra luxation i leden.

Rehabiliteringsperioden efter endoproteser av metakarpofalangeala leder är cirka 6 veckor och inkluderar arbetsterapi, klasser med föremål, fysioterapi och användning av dynamisk skena.

Referenser

Riktlinjer för primär knäproteskirurgi. Andra upplagan, reviderad och kompletterad, Kulyaba TA, Kornilov NN, Tikhilov RM St. Petersburg: RR Vreden National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics, 2022.

Höftprotes för coxarthrosis. Zagorodniy NV, Kolesnik AI, Kagramanov SV [et al.]. GEOTAR-Media, 2022.

Endoproteser för skador, skador och sjukdomar i höftleden. Guide för läkare. Nikolenko VK, Buryachenko BP, Davydov DV, Nikolenko MV Publishing House Medicine, 2009

Höftledsplastik. Grundläggande och praktik. Zagorodniy NV Geotar-Media Publishing House, 2013