Endoprosthetik av leder

Endoprosthetik i lederna anses vara en av de mest effektiva metoderna för kirurgisk behandling av patienter med reumatologiska sjukdomar. Denna operation har blivit en integrerad del av återställande behandling av patienter med reumatisk patologi och muskuloskeletala skador, eftersom det inte bara låter upphöra med smärtsyndrom utan ger också en funktionell aktivitet, förbättrar livskvaliteten.

Brådskande av denna metod för kirurgisk behandling beror på frekvensen och arten av ledskador. Mer än 60% av patienter med reumatiska sjukdomar är involverade i processen med ledkroppar i benen. Kliniskt eller radiografiskt bevis på höftfel finns hos 36% av patienter med reumatoid artrit och medeltiden för patienter vid kirurgi är 42 år. Endoprosthetik i lederna är också nödvändigt för 5-10% av patienterna med systemisk lupus erythematosus om de utvecklar aseptisk nekros hos femoralt huvud, oftast bilateralt. Denna process sker som regel i ung ålder, åtföljd av svår smärtsyndrom, begränsning av rörelse och nedsatt funktionsaktivitet.

I USA diagnostiseras juvenil reumatoid artrit varje år hos 100 000 barn, medan höftledet påverkas, enligt olika författare, hos 30-60% av dessa patienter. Minskningen av funktionell aktivitet som härrör från denna patologi leder till allvarliga psykomotionella problem hos barn och ungdomar på grund av deras tvångsisolering och beroende av hjälp utanför.

I samband med detta, RH, såsom reumatoid artrit, juvenil kronisk artrit, SLE, ankyloserende spondylit. Uppta en ledande ställning bland indikationer på gemensam ersättning.

[1], [2]

Indikationer för förfarandet

Vad är endoprosthesis ersättning för leder?

Syftet med artroplastiska är att återställa funktionen hos den drabbade lemmen. Detta uppnås genom att eliminera smärtssyndromet och öka volymen av rörelser. Återställa patientens funktionella tillstånd, utföra huvudformålet med artroplastiska leder - förbättra livskvaliteten. Detta gäller speciellt hos patienter med RA, SLE, juvenil kronisk artrit, eftersom de flesta är ungdomar i arbetsåldern, för vilka en återgång till ett aktivt liv är nyckeln till framgångsrik behandling.

Indikationer för artroplastiska leder

Vid bestämning av indikationerna och kontraindikationen för funktionen av artroplastik bör följande faktorer bedömas:

• intensitet av smärta i lederna:
• graden av svårighetsgrad av funktionella störningar
• förändringar i röntgenstudien;
• information om patienten (ålder, könskaraktär av tidigare operativ behandling, somatisk tillstånd).

Vid bestämning av behandlingens taktik är det avgörande skedet scenen i den patologiska processen. Det huvudsakliga kliniska tecknet på involvering av gemensamma ytor är svårighetsgraden av smärta. I detta fall åtföljs smärtan av motsvarande funktionsstörningar och radiologiska tecken, vilka är mest uttalade i sjukdoms sista steg. Ofta vid undersökning av patienter avslöjas skillnaden mellan den kliniska bilden och allvarlighetsgraden av radiologiska förändringar. I detta fall är det mycket svårare att motivera behovet av en operation. I denna situation anses smärtintensiteten vara det ledande kriteriet för att bestämma indikationer för artroplastisk. Men med RA kan intensifieringen av smärta indikera en förvärmning av sjukdomen. Allt detta kräver en omfattande undersökning av patienter i en specialiserad avdelning, och kirurgisk ingrepp bör genomföras i efterlämningsfasen.

Överträdelsen av lemfunktioner på grund av nederlag av ledytorna, tillsammans med smärthet, anses vara en av de viktigaste indikationerna på artroplastik i lederna. I detta avseende viktiga system för kvantitativ bedömning av staten, så att du kan ge ändringar i poäng.

Ett av de vanligaste systemen för att bedöma hoftstrukturernas funktioner är Harris-utvärderingssystemet. När antalet poäng är mindre än 70 visas höftbytet med endoprostes.

Det vanligaste systemet för att bedöma knäets tillstånd är det system som beskrivs av Insall, vilket inkluderar en kännetecken för smärtssyndromet och gångindikatorerna. Dessutom utvärderas de mest drabbade artiklarnas ytor, graden av deformitet hos lemmen. Det bör noteras att dessa tekniker inte bara kan fungera för att utvärdera verksamheten, men också resulterar i artroplastik tidiga och sena postoperativa perioden, liksom dynamiken i stabilisering och återhämtning av rörelsefunktionen.

Utöver det ovanstående finns det andra metoder och metoder som gör det möjligt att ge en kvantitativ bedömning av muskel-skelettsystemet. I detta avseende är det önskvärt att använda flera tillvägagångssätt för att erhålla en mer mångsidig utvärdering av funktioner.

För närvarande anses patientens ålder inte som ett kriterium som bestämmer möjligheten till gemensam ersättning. Viktigare är bedömningen av patientens somatiska tillstånd, hans aktivitet, livsstil, behov, lust att leda ett aktivt liv.

Således är det möjligt att utesluta följande indikationer för artroplasti av lederna.

• Det uttryckta smärtsamma syndromet mot intrång i funktionssätt vid en ineffektivitet av konservativ behandling och avslöjande av radiologiska förändringar.
• Osteoarthrosis III-IV radiografiskt stadium.
• Höft eller knäskada vid reumatoid artrit, juvenil kronisk artrit, AS och andra reumatiska sjukdomar med radiologiska och benförstörande förändringar.
• Aseptisk nekros hos lårbenets huvud med progressiv deformation av huvudet.
• Aseptisk nekros av tibia eller lårbenets kondyler med progressiv valgus eller varus deformitet.
• Förändringar i höftledet med radiografiska tecken på utskjutning av botten av acetabulum.
• Kliniskt avslöjad lemförkortning på sidan av de drabbade gemensamma ytorna i kombination med radiologiska förändringar.
• Kontrakt, orsakad av detekterbara röntgenbensförstörande förändringar.
• Fiber och benaktig ankylos.
• Post-traumatiska förändringar, vilket orsakar brott mot stödfunktionen och utvecklingen av smärtssyndrom.

Indikationer för endoprosthetik hos metakarpopalangeala leder är:

• smärta i leden, som inte är mottaglig för konservativ behandling
• deformation i metacarpopalangeal led:
• subluxation eller dislokation av proximala falanger;
• Ulnar avvikelse, som kvarstår med aktiv förlängning;
• Identifiering av andra och större grad av Larsen-nedbrytning under röntgenundersökningen.
• bildandet av kontraktur eller ankylos i en funktionellt ogynnsam position;
• funktionellt olönsam rörelsebåge (rörelsebåge);
• penselns otillfredsställande utseende.

Förberedelse

Hur ska jag förbereda mig för artroplastik?

Med preoperativ beredning och postoperativ hantering av patienter med reumatologiska sjukdomar har ortopedister ett antal problem i samband med:

• systemiska manifestationer av den underliggande sjukdomen;
• mottagning av BPO;
• anestesi svårigheter;
• tekniska svårigheter:
• samtidig osteoporos
• samtidigt nederlag av många artikulära ytor.

En av de systemiska manifestationerna av reumatiska sjukdomar är anemi. Dessutom ger även långvarig behandling under preoperativperioden ibland inte konkreta resultat. Ett oumbärligt villkor för gemensam ersättning är transfusionen under och efter operationen av en tillräcklig mängd plasma- och erytrocytmassa, liksom reinfusion av ens eget blod.

Hos patienter med reumatoid artrit är kardiovaskulära störningar vanligare än hos patienter med artros. I detta avseende kräver reumatoid artrit en noggrannare undersökning av kardiovaskulärsystemet för att bestämma den operativa risken och genomföra adekvat preoperativ förberedelse.

Vid planering av kirurgisk ingrepp är det nödvändigt att ta hänsyn till medicineringarna som tas av patienten. Det finns inga övertygande bevis på de negativa effekterna av DMARD, såsom metotrexat, leflunomid, TNF-a-hämmare, under den postoperativa perioden. På grund av toxiciteten hos dessa läkemedel, och även för att minska risken för att utveckla smittsamma komplikationer, avbryts de i de flesta fall 1 vecka före operationen och under hela sårläkningstiden.

Vid långvarig intag av glukokortikosteroider observeras atrofi hos binjuren, därför behöver sådana patienter noggrann övervakning under operationen och i den tidiga postoperativa perioden. Vid behov utförs pulsbehandling.

Svårigheter att bedriva anestesi är förknippade med särdrag vid rheumatologiska sjukdomar. Till exempel i juvenil reumatoid artrit kan lesionen av de mandibulära lederna i kombination med mikrognathia väsentligt komplicera intubation och göra det svårt att återställa andningen efter intubation. Den cervicala ryggrad med reumatoid artrit påverkas i 30-40% av fallen. Vanligtvis är processen asymptomatisk, men på grund av styvheten hos livmoderhalsen är det ofta svårigheter med intubation. Hos patienter med instabilitet C1-C2 vid nackehantering under intubation finns risk för skador på andningscentret. När spinalanestesi utförs kan det uppstå svårigheter i samband med ryggradssjukdom, benmärkning av ryggradsbandet, till exempel hos patienter med ankyloserande spondylit.

Med tanke på mångfalden av gemensam ytskada vid reumatologiska sjukdomar anses en grundlig undersökning av muskuloskeletala systemet och funktionella tillstånd vara mycket viktigt för att bestämma patientens förmåga att använda ytterligare stöd under den postoperativa perioden. Om axeln, armbågen eller handleden påverkas kan patienter ha problem med kryckor. I sådana fall är det ofta nödvändigt att utföra operationer först på lederna i de övre extremiteterna. Stora artikulära ytor på de övre extremiteterna, som t.ex. Axeln och armbågen, ersätts mindre ofta. Med smärta i axelskåren är det nödvändigt så långt som möjligt att ta bort smärta så att patienten kan använda ytterligare stöd.

Hos patienter med multipelskador i muskuloskeletala systemet observeras som regel uttalad atrofi hos musklerna i övre och nedre extremiteter både som ett resultat av själva patologiska processen och på grund av begränsad rörlighet och adynamia. Dessutom är mjukvävnaden kring fogen väldigt ofta involverad i den patologiska processen. Nederlaget för periartikulära vävnader leder till det faktum att rörlighet och den uppnådda volymen av rörelser i den opererade leden är ofta mindre än man skulle förvänta sig med denna typ av kirurgisk behandling. Inblandning av många ledytor i processen leder ofta till utveckling av kontrakturer, subluxationer och styvhet, vilket komplicerar återhämtningen av funktionell behandling. I detta avseende är det mycket viktigt att delta i rehabilitering av en erfaren metodolog inom fysioterapi.

Ett viktigt steg i preoperativ planering är utvärdering av röntgenbilder. Med fokus på röntgenbilder av de gemensamma elementen, plocka upp implantatet, storlek av dess beståndsdelar, liksom planeringsstadiet av operationen. Dessutom, radiografisk undersökning och andra metoder, gör det möjligt att bestämma de indikationer för cement eller cementfri artroplastik. Vid utvärdering av höftledsröntgenbilderna som tagits hänsyn till formen på lårbenet medullär kanal lårbenet, acetabulum, graden av utskjutning av botten av acetabulum, svårighetsgraden av dysplasi element artikulära ytor knä radiogram - förhållandet av dess komponenter, graden av nedbrytning av skelett kondyler, svårighetsgraden av deformationen.

Teknik Endoprosthetik av leder

Hip Endoprosthetics

För att genomföra kirurgisk ingrepp kan patienten läggas på ryggen eller på hans sida. Varianter av operativ åtkomst är olika, men de används oftast och anses vara de vanligaste främre och bakre förhållandena. I det första fallet kan kirurgisk ingrepp utföras genom att sätta patienten på både rygg och sida. När patientens återkomst används, placeras de på deras sida.

Under operationen är noggrann hemostas nödvändig på grund av anemi som en systemisk manifestation av den underliggande sjukdomen, liksom oöverskådligheten att genomföra blodtransfusioner hos dessa patienter.

Ett viktigt steg i operationen är testhöftjustering och montering av endoprosthesisaggregatet. Kontrollera i detta fall att alla element i endoprostesen överensstämmer med varandra, deras stabilitet, korrektheten hos elementenes anatomiska orientering i förhållande till varandra och kroppsaxlarna, såväl som volymen rörelser, utföra dislokationstestet. Först efter detta utförs den slutliga sammansättningen av lårbenskomponenten och endoprosthesishuvudet.

Knäledets endoprosthetik

Endoprosthetik i lederna utförs med en pneumatisk svängning på låret. Applicera parapatelläråtkomst (extern, ofta intern). Ett viktigt steg i operationen är avlägsnandet av det patologiskt förändrade synoviumet, vilket stöder inflammation i de gemensamma ytorna och utvecklingen av benförstöring. Den bevarade patologiska synovialvävnaden kan orsaka utvecklingen av aseptisk instabilitet av endoprostes-komponenten.

Tekniken för inställning av resektering av mönster, det efterföljande urvalet av de nödvändiga komponenterna i endoprostesen och deras inställning anses vara typiska för denna operation. Skillnader beror på särdragen hos mönster av olika modeller och typer av endoprosteser.

Det är mycket viktigt att uppnå ett knäligamentbalans under operationen av artroplastik. Utveckling med reumatoid artrit leder till valus deformitet till insufficiens av det inre ligamentknäskomplexet. För att uppnå ett bra resultat under operationen är det nödvändigt att bedöma ligamentapparatens tillstånd och dess fullständiga balansering.

[3], [4], [5],

Endoprosthetics av metacarpophalangeal leder

Vid artroplastik använder de flesta patienter tvärgående tillträde i projektionen av metakarpala huvuden. I det här fallet är det viktigaste vid driften av endoprostetik hos metakarpophalangangleder inte själva implantatets placering, utan komplexet av ingrepp på mjuka vävnader som omger fogen. För eliminering av sinit måste en synovektomi nödvändigtvis utföras.

Därefter bör vi utvärdera bruskets säkerhet och om en gemensam ersättning utförs, ska en proximal falanx identifieras. I vissa fall kan det bakre kortikala skiktet ha en defekt, som bör beaktas vid resektering av huvudet. Vanligtvis krävs inte resektion av phalangealbasen. Vid formning av kanaler är det viktigt att komma ihåg att phalangealkanalen bildas först, eftersom dess medullära kanal är mindre än metakarpalkanalen. Detta gäller för metacarpopalangeal leder II, III och V.

Det är också nödvändigt att skära ut ulnar delar av de bakre interosseösa musklerna med närliggande ligament. Den metakarpofalangealled II detta kan orsaka rotation av fingret, så om ulnardeviation korrigering kan utföras utan att utföra den här proceduren för att undvika klippning av dessa muskler. En sådan manipulation utförs inte bara i höftleder, men även för synovectomy, sedan (med hänsyn till den tid reserven) kan du överföra dessa senor på radiella sidan av den intilliggande finger. Eftersom deformationen orsakas av extensorens övre förskjutning, utför de deras radialisering på något sätt tillgänglig för kirurgen.

[6], [7], [8], [9],

Operativa egenskaper

För att bedöma effektiviteten av artroplastik används leder som både verktyg för instrumentell diagnos (huvudsakligen radiografi) och för flera skalor och frågeformulär. Enligt röntgenbilder kan stabiliteten hos endoprostesen, den korrekta placeringen av dess element, graden av deras migration, utseendet och svårighetsgraden av osteolysen bedömas. Smärtintensitet uppskattningar patienten på en visuell analog skala, och läkaren kontrollera arbetet i den opererade leden, så långt som möjligt att ladda det opererade benet, behöver extra stöd när man går upp för trapporna och över långa avstånd. Endast med tanke på uppsättningen faktorer är det möjligt att ge en objektiv bedömning av effektiviteten av den utförda operationen.

Efter artroplastik hos patienter med reumatologiska sjukdomar noterar många forskare goda långsiktiga resultat: ökad funktionell aktivitet och smärtreduktion. Det visades att, 10 år efter artroplastik, upplevde de flesta patienter inte smärta eller smärta var obetydliga. Jag tror dock att smärtan hos patienter med reumatiska sjukdomar - den mest rörliga symptom och återvinning av funktionell aktivitet är betydligt sämre än för andra patologi, på grund av naturen av nederlaget polyartikulär och systemisk karaktär reumatologiska sjukdomar. I denna situation är det inte alltid möjligt att objektivt bedöma funktionsläget för en viss ledd.

Faktorer som påverkar effekten av artroplastik

Effekten av artroplastik i lederna bestäms av ett antal faktorer, såsom:

• somatiskt tillstånd hos patienten:
• sjukdomens aktivitet och allvarliga systemiska störningar
• antal drabbade artikulära ytor;
• Operationsledets nederlag, graden av dess förstörelse och svårighetsgraden av förändringar i de periartikulära vävnaderna.
• preoperativ planering och val av endoprostes
• ett individuellt utvalt adekvat rehabiliteringsprogram kvalifikation av medicinsk personal.

[10], [11], [12], [13]

Alternativa metoder

Alternativa metoder inkluderar artroplastisk, korrigerande osteotomi hos lår och underben, artrodes. Med utvecklingen av artroplastiska leder leder dock förbättringen av modellerna för endoprotes indikationer för användningen av ovanstående metoder. Till exempel, en isolerad korrigerande osteotomi, vars syfte - att ändra axellasten och lossning av den drabbade leden avdelningen, under de senaste åren alltmer utför ensidig ersättningskirurgi och steloperation används är mycket begränsad och strikta villkor.

[14], [15], [16], [17]

Kontraindikationer till proceduren

Kontraindikationer till ledpropp i led

Kontraindikationer för ledgångsartad art bestäms med hänsyn till risken för intraoperativa och postoperativa komplikationer, narkosrisk. Ta hänsyn till patientens psyko-statiska tillstånd, liksom att det är lämpligt att utföra operationen när det gäller vidare förmåga till aktivt liv.

Följande huvudkontraindikationer för kirurgisk behandling kan särskiljas.

• Otillfredsställande somatiskt tillstånd hos patienten, upptäckt av allvarliga samtidiga sjukdomar, signifikant ökad anestetisk risk och risken för intraoperativa eller postoperativa komplikationer.
• Detektion av infektionsfält både i stället för det planerade kirurgiska ingreppet och avlägsen.
• Psykiska störningar som inte tillåter patienten att på ett adekvat sätt utvärdera sitt tillstånd och följa den postoperativa behandlingen.
• Flera lesioner av mjuka vävnader, som utesluter drift av den opererade lemmen och gångkryckorna efter operationen.

Den sista kontraindikationen för operation av artroplastik anses inte vara absolut. I det här fallet är det möjligt att överväga varianter av steg-för-steg-kirurgisk behandling med en preliminär återställning av funktionerna hos andra ledytor, vilket gör det möjligt för patienten att återställa förmågan att stå och använda ytterligare stöd för att gå.

Kontraindikationer för endoprosthetik hos metakarpopalangala leder, förutom allmänhet (hudtillstånd, patientpsyke etc.) inkluderar:

• dislocated articular ytor med en förkortning på mer än 1 cm eller med en uttalad förlust av kortikalt ben;
• Sammansatta strukturer med fast deformation av "svansens hals" och begränsad böjning i proximal interphalangeal led;
• förstörelse av senor av extensorer som ett resultat av trauma eller underliggande sjukdom.

Det bör noteras att ovanstående kontraindikationer anses relativt (utom huden septiska processer i operationer), d.v.s. Drift är möjlig, men effekten och konsekvenserna av dålig prognoziruemy.Tak kan utföras utvecklingen av fibrösa ankylos av den proximala interfalangealleden ersättningskirurgi, men handfunktion, naturligtvis, inte kommer att återställas till den nivå som kan förväntas hos patienter med intakta rörelser.

[18], [19], [20]

Komplikationer efter proceduren

Komplikationer efter artroplastiska leder

Den vanligaste komplikationen efter artroplastik i lederna är utseendet på instabiliteten hos endoprosteselementen. Störning av återuppbyggnad av benvävnad vid reumatisk sjukdom, associerad med utvecklingen av sekundär osteoporos - ogynnsamma faktorer vid genomförandet av artroplastik.

Det är känt att utvecklingen av osteoporos och risken för endoprotesen instabilitet med reumatiska sjukdomar orsakas, å ena sidan, påverkan av den underliggande sjukdomen, aktiviteten hos den inflammatoriska processen, minskad fysisk aktivitet, svårighetsgraden av funktionella störningar, å andra sidan - används för att behandla inflammatoriska läkemedel som hämmar lokala faktorer tillväxt och störa anpassningen av ben till stress. I detta avseende ökas risken för instabilitet hos endoprosteselementen hos patienter. Med utvecklingen av instabilitet, manifesterad kliniskt svår smärta av kränkning oporosposobnosti naturligtvis, i de flesta fall finns det ett behov av revisionsendoprotetik.

Funktionell instabilitet är förenad med endoprostesens rörlighet under relativt små belastningar. Vid översyn kan amplituden för förskjutning göra från flera millimeter till flera tiotals millimeter. Radiografiskt detekteras instabilitet genom utseende av en blekzon mellan implantatet (eller cementet) och benet.

Data om utvecklingen av instabilitet är mycket varierande. Don studier 6 år efter höftledsplastik acetabular radiografiska tecken på instabilitet påträffades i 26% av fallen, och lårben - 8%. I en annan studie, 8 år efter endonotes med cement, observerades radiologiska tecken på instabilitet hos 57% av patienterna. De förändringar som upptäckts radiologiska har emellertid inte alltid kliniska manifestationer. Således, i en att arbeta, visades det att under perioden från 2 till 6 år efter artroplastik av 30 drivs patienter varken en var inte utförda revisionskirurgi, även om små områden av resorption observerades runt 43% och 12,8% av lårbens acetabulara endoprotes komponenter.

Bland andra komplikationer bör det noteras:

• dislokation av femoralkomponenten efter total hip-artplastik (inlämnad av olika författare, är incidensen av denna komplikation "omkring 8%);
• sekundär infektion (1-2% av fallen);
• frakturer i lårbenet och tibia är proximala och distala mot komponenterna i endoprosteserna (0,5% av fallen):
• styvhet efter knäartroplastiska (1,3-6,3% fall);
• skador extensor mekanism (1,0-2,5% av fallen).

Från komplikationer efter höftleds metacarpophalangeal fogar bör noteras, förutom infektion, fraktur på implantatet, utveckling av silikon synovit, förlust av rörelseomfång ursprungligen gjorts och återkommande ulnardeviation.

[21], [22], [23]

Skötsel efter proceduren

Postoperativ period

I den postoperativa perioden från andra dagen bör patienterna börja flytta: Gå med kryckor med doserad belastning på den opererade lemmen och engagera sig i fysioterapiövningar. Det är nödvändigt att starta tidiga aktiva och passiva rörelser i den opererade fogen, passiv utveckling av rörelser med hjälp av speciella anordningar. Detta anses vara en garanti för det efterföljande goda arbetet i lemmen.

Till utlösningsdagen (men avlägsnande av stygn) bör volymen av rörelser i knäet vara minst 100, patienten ska kunna fullt ut tjäna sig, gå i trappan. Efter endoprostetiken i höftleden i postoperativperioden finns det tillfälliga begränsningar i rörelserna (flexion, reduktion, yttre rotation). Dessa åtgärder är nödvändiga för att förebygga förskjutning i foget.

Rehabiliteringsperioden efter artroplastik hos metakarpophalanganglederna är cirka 6 veckor och omfattar arbetsterapi, övningar med ämnen, fysioterapi och bär av ett dynamiskt däck.