dystoni

Dystoni är en postural rörelsestörning som kännetecknas av patologiska (dystoniska) ställningar och våldsamma, ofta rotationsrörelser i en eller annan del av kroppen.

Primära och sekundära former av dystoni särskiljs, och deras kliniska manifestationer beror på etiologin. Dystoni är ett syndrom som manifesteras av deformerande rörelser och ställningar som uppstår som ett resultat av samtidig ofrivillig sammandragning av agonist- och antagonistmuskler.

[ 1 ]

Orsaker till dystoni

1. Primär dystoni.
2. "Dystoni plus"
3. Sekundär dystoni
4. Neurodegenerativa sjukdomar.
5. Pseudodystoni.

Primär dystoni omfattar sjukdomar där dystoni är den enda neurologiska manifestationen. De delas vidare in i sporadisk och ärftlig. De flesta former av primär dystoni är sporadiska, med debut i vuxen ålder; de flesta av dem är fokala eller segmentala (blefarospasm, oromandibulär dystoni, spasmodisk torticollis, spasmodisk dysfoni, skrivarkramp, fotdystoni). Men ärftlig generaliserad torsionsdystoni hör också hemma här.

Vid primära former av dystoni finns inga patomorfologiska förändringar i patienternas hjärna och dess patogenes är förknippad med neurokemiska och neurofysiologiska störningar, främst på nivån av hjärnstams-subkortikala formationer.

"Dystoni plus" förenar en grupp sjukdomar som skiljer sig från både primär dystoni och heredodegenerativa former av dystoni. Liksom primär dystoni är dystoni plus baserad på neurokemiska störningar och åtföljs inte av strukturella förändringar i hjärnan. Men om primär dystoni manifesteras av "ren" dystoni, inkluderar dystoni plus, utöver det dystoniska syndromet, andra neurologiska syndrom. Vi talar om två varianter av dystoni plus: dystoni med parkinsonism och dystoni med myoklonus. Dystoni med parkinsonism inkluderar flera ärftliga sjukdomar, bland vilka huvudformen är den så kallade dopakänsliga dystonin, som inkluderar flera individuella genetiska varianter (DYT5; tyrosinhydroxylasbrist; biopterinbrist; dystoni känslig för dopaminagonister). Den andra varianten av dystoni-plus kallas myoklonisk dystoni eller ärftlig dystoni med blixtsnabba ryckningar (ryckningar), känslig för alkohol. Namnet "dystoni-myoklonus" har också föreslagits. Dess gen har inte kartlagts. Sjukdomen beskrevs först av S.N. Davidenkov år 1926.

Sekundär dystoni definieras som dystoni som utvecklas primärt som ett resultat av miljöfaktorer som orsakar skador på hjärnvävnaden. På senare år har det visats att ryggmärgs- och perifera nervskador (ofta subkliniska) kan bidra till utvecklingen av dystoni. Sekundär dystoni omfattar ett brett spektrum av sjukdomar: perinatala CNS-lesioner, encefalit, kraniocerebralt trauma, talamotomi, pontin myelinolys, antifosfolipidsyndrom, andra cerebrovaskulära sjukdomar, hjärntumörer, multipel skleros, biverkningar av vissa läkemedel (oftast levodopa) och berusning. Många fall av sekundär dystoni manifesteras kliniskt inte som ren dystoni, utan som en blandning av dystoni med andra neurologiska syndrom.

Neurodegenerativa sjukdomar. Eftersom många av dessa neurodegenerationer orsakas av genetiska sjukdomar är termen härledda sjukdomar tillämplig på denna kategori. Vissa sjukdomar som ingår i denna grupp har dock okänd etiologi och genetiska faktorers roll i deras uppkomst är fortfarande oklar. Vid dessa sjukdomar kan dystoni vara den ledande manifestationen, men kombineras vanligtvis med andra neurologiska syndrom, särskilt parkinsonism. Denna grupp inkluderar en hel del olika, men ganska sällsynta, sjukdomar: X-länkad dystoni-parkinsonism (Lubag); snabbt insättande dystoni-parkinsonism; juvenil parkinsonism (vid dystoni); Huntingtons korea; Machado-Josephs sjukdom (en variant av spinocerebellär degeneration); Wilson-Konovalovs sjukdom; Hallervorden-Spatz sjukdom; progressiv supranukleär pares; kortikobasal degeneration; vissa leukodystrofier, metabola störningar och andra sjukdomar.

Diagnosen av många av de listade sjukdomarna kräver genetisk testning; ett antal sjukdomar kräver användning av biokemiska studier, cytologisk och biokemisk analys av vävnadsbiopsi och andra parakliniska diagnostiska metoder. En detaljerad beskrivning av detta breda spektrum av sjukdomar finns i relevanta neurologiska referensböcker och manualer (särskilt de som ägnas åt pediatrisk neurologi). Dystoniskt syndrom i sig diagnostiseras uteslutande kliniskt.

Till skillnad från diagnosen av annan hyperkinesi kräver upptäckten av dystoni att man inte bara tar hänsyn till hyperkinesis motoriska mönster, utan också en grundlig analys av dess dynamik. Faktum är att dystonis motoriska mönster i enskilda delar av kroppen kan vara så olika, polymorfa eller atypiska att analysen av dess dynamik (dvs. förmågan att transformera, stärka, försvaga eller stoppa hyperkinesi under påverkan av olika exogena eller endogena faktorer) ofta får en avgörande betydelse vid diagnosen dystoni. Vi talar om fenomenet daglig fluktuation, alkoholens stoppande effekt, emotiogena förändringar i kliniska manifestationer, korrigerande gester, paradoxala kinesier, stegvisa metamorfoser av vissa dystoniska syndrom och andra dynamiska egenskaper som inte kan beskrivas i detalj här och som är väl täckta i de senaste inhemska publikationerna.

Det bör också betonas att patienten som regel inte aktivt talar om de ovan nämnda manifestationerna av dynamik och en motsvarande undersökning av läkaren krävs, vilket ökar chanserna för en adekvat klinisk diagnos av dystoni. Alla andra neurologiska syndrom som till synes liknar eller påminner om dystoni (till exempel icke-dystonisk blefarospasm, vertebrogen eller myogen torticollis, många psykogena syndrom, etc.) har inte sådan dynamik. Därför kan kliniskt igenkännande av det senare vara av grundläggande betydelse i processen att diagnostisera dystoni.

Pseudodystoni omfattar en rad sjukdomar som kan likna dystoni (oftast på grund av förekomsten av patologiska ställningar), men som inte tillhör äkta dystoni: Sandifers syndrom (orsakat av gastroesofageal reflux), ibland Isaacs syndrom (armadillosyndrom), vissa ortopediska och vertebrogena sjukdomar, i sällsynta fall - epileptiska anfall. Vissa sjukdomar som åtföljs av patologisk huvudställning kan ibland tjäna som skäl för att utesluta dystoni. Psykogen dystoni kan också inkluderas här.

Diagnosen primär dystoni ställs endast kliniskt.

[ 2 ]

Former av dystoni

Fotdystoni kan manifestera sig genom extension och inversion av foten, såväl som uttalad flexion av fingrarna, handdystoni - genom dess flexion med hyperextension av fingrarna, dystoni i nacke och bål - genom deras rotationsrörelser. Dystoni i ansiktsområdet manifesterar sig i olika rörelser, inklusive forcerad stängning eller öppning av munnen, kisning, sträckning av läpparna, utstickande tunga. Dystoniska positioner är ofta bisarra till sin natur och gör patienterna oförmögna. De försvinner alltid under sömn och ibland under avslappning.

Dystoni kan drabba vilken del av kroppen som helst. Beroende på prevalens finns det fokal dystoni (den betecknas av den drabbade kroppsdelen - till exempel kranial, cervikal, axiell), segmental dystoni, som drabbar två intilliggande kroppsdelar, och generaliserad dystoni. Patienter kan försvaga ofrivilliga rörelser med hjälp av korrigerande gester, till exempel att röra hakan, och vissa patienter minskar svårighetsgraden av torticollis.

Sekundära former av dystoni uppstår på grund av olika orsaker - ärftliga metabola sjukdomar (till exempel aminoaciduri eller lipidos), kolmonoxidförgiftning, trauma, stroke eller subduralt hematom. Debutåldern och kliniska manifestationer av sekundär dystoni varierar och beror på sjukdomens etiologi.

Primär dystoni är en grupp ärftliga sjukdomar. Hos vissa av dem har man nu identifierat en genetisk defekt. Dessa sjukdomar kan överföras autosomalt dominant, autosomalt recessivt eller X-knutna och kan vara associerade med andra extrapyramidala syndrom, såsom myoklonus, tremor eller parkinsonism. Variabel penetrans observeras i många familjer, där vissa individer utvecklar sjukdomen i barndomen och andra i vuxen ålder.

Även om varje typ av ärftlig dystoni har sina egna egenskaper, finns det gemensamma mönster. Vanligtvis drabbar dystoni som debuterar i barndomen initialt de nedre extremiteterna, sedan bålen, nacken och övre extremiteterna. Den tenderar vanligtvis att generaliseras och orsakar betydande fysisk försämring men lämnar kognitiv funktion intakt. Däremot generaliseras dystoni som debuterar i vuxen ålder sällan och förblir vanligtvis fokal eller segmentell, och involverar bålen, nacken, övre extremiteterna eller kranialmuskulaturen (musklerna i ögonen eller munnen). Cervikal eller axiell dystoni uppträder vanligtvis mellan 20 och 50 år, medan kranial dystoni vanligtvis uppträder mellan 50 och 70 år.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klassificering av dystoni

Den etiologiska klassificeringen av dystoni förbättras för närvarande och har tydligen ännu inte fått en slutgiltig form. Den omfattar fyra sektioner (primär dystoni, "dystoni plus", sekundär dystoni, ärftligt degenerativa former av dystoni). Vissa personer skiljer mellan en annan form - den så kallade pseudodystonin. Diagnosen av nästan alla former av dystoni är uteslutande klinisk.

• Primär dystoni.
• "Dystoni plus"
  • Dystoni med parkinsonism (levodopa-responsiv dystoni, dopaminagonist-responsiv dystoni).
  • Dystoni med myokloniska ryckningar, alkoholkänslighet.
• Sekundär dystoni.
  • Cerebral pares med dystoniska (atetoida) manifestationer.
  • Fördröjd dystoni mot bakgrund av cerebral pares.
  • Encefalit (inklusive HIV-infektion).
  • TBI.
  • Efter talamotomi.
  • Hjärnstamslesioner (inklusive pontin myelinolys).
  • Primärt antifosfolipidsyndrom.
  • Cerebrala cirkulationsstörningar.
  • Arteriovenös missbildning.
  • Hypoxisk encefalopati.
  • Hjärntumör.
  • Multipel skleros.
  • Förgiftning (kolmonoxid, cyanider, metanol, disulfiram, etc.).
  • Metaboliska störningar (hypoparatyreoidism).
  • Iatrogena (levodopa, neuroleptika, ergotpreparat, antikonvulsiva medel).
• Ärftliga neurodegenerativa sjukdomar.
  • X-länkade recessiva sjukdomar (dystoni-parkinsonism, X-länkade, Merzbacher-Pelizaeus sjukdom).
  • Autosomalt dominanta sjukdomar (snabbt insättande dystoni-parkinsonism, juvenil parkinsonism, Huntingtons sjukdom, Machado-Josephs sjukdom, dentato-rubro-pallido-Lewis atrofi, andra spinocerebellära degenerationer).
  • Autosomalt recessiva sjukdomar (Wilson-Konovalovs sjukdom, Niemann-Picks sjukdom, GM _1- och CM _2- gangliosidos, metakromatisk leukodystrofi, Lesch-Nyhans sjukdom, homocystinuri, glutarsyraacemi, Hartnup-sjukdom, ataxi-telangiektasi, Hallervorden-Spatz sjukdom, juvenil ceroidlipofuscinos, neuroacancytos, etc.).
  • Troligtvis autosomalt recessiva sjukdomar (familjär förkalkning av basala ganglierna, Retts sjukdom).
  • Mitokondriella sjukdomar (Lees sjukdom, Lebers sjukdom, andra mitokondriella encefalopatier).
  • Sjukdomar som uppstår vid parkinsonism (Parkinsons sjukdom, progressiv supranukleär pares, multipel systematrofi, kortikobasal degeneration).
• Pseudodystoni.

Klassificeringen av dystoni enligt dess distributionsegenskaper ger fem möjliga alternativ:

1. fokal,
2. segmentell,
3. multifokal.
4. generaliserad och
5. hemidystoni.

Fokal dystoni är en dystoni som observeras i en region av kroppen: ansiktet (blefarospasm), nackmusklerna (spasmodisk torticollis), armen (skrivkramp), benet (fotdystoni), etc. Segmental dystoni är ett syndrom som observeras i två angränsande (sammanhängande) områden av kroppen (blefarospasm och oromandibulär dystoni; torticollis och torsionsspasm i axelmusklerna; tortipelvis- och crural dystoni, etc.).

Multifokal dystoni återspeglar en sådan fördelning av dystoniska syndrom när de observeras i två eller flera områden av kroppen som inte ligger intill varandra (till exempel blefarospasm och dystoni i foten, oromandibulär dystoni och skrivarkramp, etc.). Hemidystoni är ett syndrom som består av brachial och crural dystoni på ena halvan av kroppen (samma ansiktshalva är sällan involverad). Hemidystoni är ett viktigt tecken i praktiska termer, eftersom det alltid indikerar den symptomatiska (sekundära) naturen av dystoni och indikerar en primär organisk lesion av den kontralaterala hemisfären, vars natur måste klargöras. Generaliserad dystoni är en term som används för att beteckna dystoni i musklerna i bål, lemmar och ansikte. Endast på denna syndromiska form av dystoni kan termerna "torsion" och "deformerande muskeldystoni" tillämpas. Fokala former som är signifikant dominerande i populationen betecknas med termen "dystoni".

Det finns mycket specifika samband mellan fokala och generaliserade former av dystoni. Det finns sex relativt oberoende former av fokal dystoni: blefarospasm, oromandibulär dystoni (kranial dystoni), spasmodisk torticollis (cervikal dystoni), skrivarkramp (brachial dystoni), spasmodisk dystoni (laryngeal dystoni) och fotdystoni (krural dystoni). En sällsynt form är syndromet som kallas "magdans". Den relativa oberoendet hos dessa former bör förstås som dessa syndroms förmåga att fungera antingen som ett enda isolerat dystoniskt syndrom som aldrig generaliseras, eller som det första stadiet av sjukdomen, följt av ett stadium av dystoni som sprider sig till andra delar av kroppen upp till fullständig generalisering. Således kan fokal dystoni antingen vara ett oberoende syndrom, när inga andra dystoniska syndrom ansluter sig till det i alla stadier av sjukdomen, eller den första manifestationen av generaliserad dystoni. Sambandet mellan fokala och generaliserade former av dystoni medieras av ålder: ju äldre dystoni debuterar, desto mindre sannolikt är det att det generaliseras senare. Till exempel förebådar uppkomsten av spasmodisk torticollis hos ett barn oundvikligen bildandet av generaliserad torsionsdystoni. Spasmodisk torticollis i vuxen ålder utvecklas som regel inte till en generaliserad form.

Den etiologiska klassificeringen av dystoni förbättras för närvarande och har tydligen ännu inte fått en slutgiltig form. Den omfattar fyra sektioner: primär dystoni, "dystoni plus", sekundär dystoni och heredodygenerativa former av dystoni. Vi anser att den bör kompletteras med ytterligare en form - den så kallade pseudodystonin. Diagnostiken av nästan alla former av dystoni utförs uteslutande kliniskt.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnos av dystoni

Diagnostiska studier kan kräva ett brett spektrum av studier, vars val görs i varje enskilt fall enligt indikationer (se ovan för en lista över ett stort antal förvärvade och ärftliga sjukdomar som kan åtföljas av dystoni).

[ 11 ], [ 12 ]

Neurokemiska förändringar

Neurokemiska förändringar vid olika former av dystoni är fortfarande dåligt förstådda. Ingen av formerna av primär dystoni avslöjar fokala degenerativa förändringar i hjärnan. Studier av monoaminerga system avslöjar vanligtvis inte förändringar. Studier av enskilda familjer med dystoni är dock sällsynta. Patienter dör vanligtvis inte av dystoni, utan av samtidiga sjukdomar, så det saknas tillräckligt med patomorfologiskt material.

Det viktigaste undantaget är Segawas sjukdom, en autosomal recessiv sjukdom där dystoni fluktuerar dagligen (minskar på morgonen och ökar på eftermiddagen och kvällen) och förbättras avsevärt av låga doser levodopa. Segawas sjukdomsgen har identifierats, vilken kodar för GTP-cyklohydrolas I, ett enzym involverat i syntesen av biopterin, en obligat kofaktor för tyrosinhydroxylas. Patienter med Segawas sjukdom har minskad tyrosinhydroxylasaktivitet och synaptiska dopaminnivåer. Man tror att synaptiska dopaminnivåer delvis återställs under sömn, men minskar snabbt efter uppvaknande, åtföljt av en ökning av dystoni på eftermiddagen.

Lubegs sjukdom är en X-länkad sjukdom som ses hos filippinare och som involverar dystoni och parkinsonism. PET-skanningar visar minskat upptag av 11C-fluorodopa, vilket indikerar onormal dopaminmetabolism i hjärnan.

Förlusten av ett GAG-kodon i DYT-1-genen ligger till grund för de flesta fall av dystoni i barndomen, som ärvs autosomalt dominant. Denna mutation är särskilt vanlig bland ashkenaziska judar och uppträdde först hos en av deras förfäder som levde för cirka 300 år sedan i Litauen. Denna gen kodar för proteinet torsin A, som finns i dopaminerga neuroner i substantia nigra, granulaceller i lillhjärnan, celler i dentatuskärnan och pyramidala celler i hyoscamp. Funktionen av detta protein är fortfarande okänd, liksom dess effekt på det dopaminerga systemets funktion. Ineffektiviteten hos levodopa-läkemedel vid denna sjukdom indikerar dock att det dopaminerga systemets aktivitet inte påverkas.

Behandling av dystoni

När behandling för dystoni påbörjas är det först nödvändigt att avgöra om den svarar på levodopa eller en dopaminagonist. Om inte, bör muskarina kolinerga receptorantagonister (antikolinergika), baklofen, karbamazepin och långverkande bensodiazepiner prövas. Prövande behandling med olika läkemedel bör genomföras systematiskt för att tydligt avgöra om ett visst läkemedel har en terapeutisk effekt eller inte. Hos många patienter ger läkemedelsbehandling endast en mycket måttlig effekt. Vid dystoni som börjar i barndomen observeras ibland signifikant förbättring vid långtidsbehandling med höga doser av muskarina kolinerga receptorantagonister. Hos dessa patienter bör prövande behandling fortsätta i minst 6 månader, eftersom den terapeutiska effekten kanske inte är omedelbart uppenbar.

Dystoni kan också behandlas kirurgiskt, särskilt stereotaktisk talamotomi eller pallidotomi. Trots den betydande risken för svår dysartri och andra komplikationer som kan uppstå vid bilateral kirurgi, vilket är nödvändigt för generaliserad dystoni eller spasmodisk torticollis, har moderna neuroavbildnings- och neurofysiologiska tekniker gjort stereotaktisk kirurgi till en oumbärlig metod i de svåraste fallen. På senare år har inte bara destruktiva utan även stimulerande interventionsmetoder på djupa hjärnstrukturer använts i allt större utsträckning. En möjlighet är en kombination av mikrostimulering av globus pallidus eller thalamus på ena sidan och pallidotomi eller talamotomi på den andra sidan. Lokala botulinumtoxininjektioner varannan–varje fjärde månad är en effektiv behandling för fokal dystoni. Injektioner ges i de muskler som är involverade i hyperkinesi och orsakar deras partiella försvagning, vilket dock är tillräckligt för att minska svårighetsgraden av dystoniska sammandragningar. Injektionerna måste upprepas regelbundet. Biverkningarna är minimala. Vissa patienter utvecklar kraftig muskelsvaghet kort efter injektionen, vilket försvinner inom 1–2 veckor. För att undvika att denna komplikation återkommer reduceras dosen vid efterföljande injektioner. Hos vissa patienter leder alltför frekventa injektioner av botulinumtoxin till bildandet av antikroppar mot toxinet, vilket minskar dess långsiktiga effekt.