Difteri i svalget

Difteri är en akut infektionssjukdom som uppstår med symtom på berusning, en inflammatorisk process i svalget, halsen, mindre ofta i struphuvudet, luftstrupen, näsan och andra organ med bildandet av plack som smälter samman med den nekrotiska vävnaden i de drabbade slemhinnorna.

I toxiska former påverkas hjärtat och det perifera nervsystemet.

Den förste som beskrev de kliniska tecknen på difteri var den syriske läkaren Aretaeus från Canpadocia under 1:a århundradet e.Kr., och under flera århundraden kallades difteri för "syriska sjukdomen" eller "syriska magsår". På 1600-talet kallades difteri för "garatillo" (bödelns snara), eftersom sjukdomen ofta slutade med kvävningsdöden. I Italien, från och med 1618, var difteri känd som "andningsrörssjukdomen" eller "kvävningssjukdomen". Trakeotomi användes redan för att rädda patienter. Larynxdifteri började kallas "kupp" under 1700-talet. År 1826 gav den franske läkaren Bretonneau en fullständig beskrivning av de kliniska manifestationerna av difteri, som han kallade "difteri", där han noterade identiteten på den difteritiska och kruppösa filmen och bevisade att kvävning vid difteri är förknippad med barnets struphuvuds trånghet. Han utvecklade också trakeotomi. Hans student A. Trousseau, baserat på observationer gjorda under difteriepidemin i Paris 1846, kallade denna sjukdom "difteri", vilket betonade vikten av de allmänna fenomenen hos denna akuta infektionssjukdom. År 1883 upptäckte E. Klebs difterapatogenen i sektioner av difterifilm, och 1884 isolerade F. Loffler den i renkultur. År 1888 erhöll P. Roux och N. Jersen ett specifikt toxin, och 1890 upptäckte II Orlovsky ett antitoxin i blodet hos en sjuk person, och slutligen, 1892, Ya. Yu. Bardakh och E. Bering erhöll oberoende av varandra ett antitoxiskt antidifteri-serum, vilket spelade en stor roll i förebyggandet av denna sjukdom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi för faryngeal difteri

Källan till smittämnet är en person som är sjuk i difteri eller en bärare av den toxigena bakterien Corynebacterium diphtheriae. Infektionen överförs via luftburna droppar: vid hosta, nysning eller prat kommer patogenen in i omgivningen tillsammans med droppar av saliv, sputum och slem. Patogenen är mycket resistent i den yttre miljön, så infektion kan ske genom olika föremål som patienten har förorenat (linne, porslin, leksaker etc.). Patienten blir smittsam under de sista dagarna av inkubationsperioden och fortsätter att vara det under hela sjukdomsperioden tills personen befrias från patogenen.

Under de senaste 3-4 decennierna har förekomsten av difteri och frekvensen av toxigen bakterietransport i det tidigare Sovjetunionens och Rysslands territorium minskat kraftigt på grund av genomförandet av massförebyggande vaccinationer, men isolerade utbrott av denna sjukdom förekommer fortfarande.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Orsak till difteri i svalget

Det orsakande medlet för difteri är Corynebacterium diphtheriae, som producerar ett toxin som har en uttalad neurotropisk effekt, som även påverkar slemhinnan och det submukösa lagret i olika ihåliga organ. Det finns också icke-toxigena difteri-baciller som inte är farliga för människor.

Patogenes och patologisk anatomi

Ingångspunkten för patogener är vanligtvis de övre luftvägarna, men de kan tränga in genom huden, könsorganen, ögonen etc. Vid introduktionsplatsen för difteribakterien uppstår ett fibröst inflammationscentrum, från vilket det toxin som frigörs av patogenen kommer in i kroppen. Processen involverar närliggande lymfkörtlar, vilka ökar i storlek. I den toxiska formen uppstår ödem i den subkutana vävnaden. Efter att ha drabbats av difteri utvecklas specifik immunitet.

Symtom på difteri i svalget

Inkubationsperioden är från 2 till 10 dagar, oftare 5 dagar. Beroende på processens lokalisering observeras en mängd olika kliniska former av sjukdomen. Det är vanligt att skilja difteri i svalget, näsan, struphuvudet, luftstrupen, bronkierna, ögonen, yttre könsorganen etc.

Difteri i svalget är den vanligaste formen av sjukdomen. Den kan vara lokaliserad, utbredd och toxisk.

Lokaliserad difteri i svalget kännetecknas av milda berusningssymtom. Enligt olika författare var frekvensen av denna typ av difteri under första hälften av 1900-talet 70-80 %. Sjukdomen börjar med allmän sjukdomskänsla, svaghet, dålig aptit och en ökning av kroppstemperaturen till 38°C. Beroende på svårighetsgraden av den lokala processen delas lokaliserad difteri i svalget in i membranös, isolerad och katarralform.

Vid membranformen upptäcks en liten ökning av tonsillärlymfkörtlar (övre cervikala lymfkörtlar), måttligt smärtsamma vid palpation. Slemhinnan i svalget är lätt eller måttligt hyperemisk, främst i området kring tonsillerna. De senare är förstorade, även lätt hyperemiska, det finns liten eller ingen smärta vid sväljning. En beläggning uppträder på tonsillerna, som under sjukdomens första timmar liknar ett tjockt spindelnät. Vid slutet av den första eller andra dagen antar beläggningen egenskaper som är karakteristiska för difteri: den blir gråvit eller smutsgrå, mer sällan gul med en slät, blank yta och tydligt definierade kanter, är huvudsakligen belägen på tonsillernas konvexa ytor, sticker ut ovanför slemhinnans yta, är tätt sammanflätad med den underliggande vävnaden, avlägsnas med svårighet, i dess ställe uppstår punktblödning (symtom på blodig dagg), har alltid en fibrinös karaktär.

I den insulära formen finns plack som är tätt sammanflätad med den underliggande vävnaden på lätt hyperemiska tonsiller.

Den katarrala formen av lokaliserad difteri i svalget manifesteras av måttlig förstoring av tonsillerna och mild hyperemi i slemhinnan som täcker dem. I detta fall är symtomen på allmän berusning obetydliga eller frånvarande, kroppstemperaturen är låg. Ofta misstas denna form av difteri för vulgär katarral tonsillit och identifieras endast på basis av en bakteriologisk undersökning av ett utstryk taget från tonsillernas yta eller med progressionen av kliniska manifestationer av difteri.

Efter administrering av difteriserum för lokaliserad difteri i svalget sker en snabb förbättring av patientens allmänna tillstånd inom 24 timmar, kroppstemperaturen återgår till det normala, placket blir lösare och svalget försvinner inom 2-3 dagar. Utan användning av serum kan lokaliserad difteri i svalget fortskrida: placket ökar, och denna kliniska form kan övergå till följande - utbredd eller toxisk. Spontan läkning kan förekomma vid de mildaste formerna av difteri i svalget (katarral och insulär). Vid membranformen utvecklas ofta komplikationer i obehandlade fall (milda hjärt-kärlsjukdomar, isolerad pares av toxisk natur, såsom pares av den mjuka gommen, ibland mild polyradikuloneurit).

Generaliserad difteri i svalget stod för 3–5 % av alla faryngeala lesioner under förra seklet. Symtom på allmän förgiftning är mer uttalade än vid lokaliserad difteri i svalget: den allmänna svagheten ökar med tecken på apati, aptitlöshet, spontan smärta och smärta vid sväljning är måttlig, slemhinnan i svalget är mer hyperemisk än vid lokaliserad difteri i svalget, dess ödem är mer betydande. Karakteristiska filmliknande plack sprider sig till andra delar av svalget, svalget och uvulan.

I obehandlade fall eller vid sen serumadministrering observeras komplikationer som är karakteristiska för difteri oftare. För närvarande är utbredd difteri i svalget sällsynt.

Toxisk difteri i svalget utvecklas ibland från lokaliserad difteri i svalget, men oftare uppstår det från början och får tydliga tecken på allmän berusning. Det drabbar oftast barn i åldrarna 3 till 7 år. De allvarligaste formerna av det uppstår i denna ålder. Difterikryp vid toxisk difteri i svalget förekommer främst hos barn i åldrarna 1-3 år, men dess förekomst är inte utesluten vid äldre ålder och även hos vuxna.

Kliniskt förlopp av difteri i svalget

Toxisk difteri i svalget når vanligtvis full utveckling på 2:a-3:e dagen, och symtomen kan fortsätta i ytterligare 1-2 dagar, trots administrering av stora doser antidifteri-serum, varefter symtomen börjar avta. Det börjar våldsamt med hög kroppstemperatur (39-40 °C), upprepade kräkningar kan observeras. Pulsen är snabb, trådliknande, andningen är snabb, ytlig, ansiktet är blekt. Allmän svaghet, letargi, apati, mer sällan agitation och delirium noteras. Tonsillära lymfkörtlar är signifikant förstorade, smärtsamma; ödem i den subkutana vävnaden uppträder runt dem, vilket ibland sprider sig över ett betydande avstånd (ner till bröstvårtorna, ryggen - till övre delen av ryggen, upp - till kindområdet). Ödemet är mjukt, degigt, smärtfritt, bildar 2-3 eller fler tjocka veck på halsen. Huden ovanför ödemet är oförändrad.

Ett av de tidigaste och mest karakteristiska tecknen på toxisk difteri i svalget är svullnad av mjukvävnaderna i svalget, vilket aldrig uppstår i en så uttalad grad vid vulgär faryngit och tonsillit. Ibland, med sådan svullnad, sluter sig vävnaderna i tonsillerna och den mjuka gommen, vilket lämnar nästan inget utrymme; andningen blir bullrig, vilket påminner om snarkning under sömnen, rösten är nasal, med en förändrad klangfärg, det är kraftigt svårt att äta. Hyperemi i svalgets slemhinna är ofta av kongestiv natur med en skarpt uttalad blåaktig nyans, men kan också vara ljusare. Placken under de första timmarna är tunn, spindelnätsliknande, sedan tätare, smutsig grå, och sprider sig snabbt bortom tonsillen till den mjuka och hårda gommen, svalgets sidoväggar. Ofta sprider sig processen till nasofarynx; i detta fall är munnen öppen, andningen blir snarkning, och riklig serös glasartad flytning från näsan uppträder, vilket irriterar huden i området kring näsgången och överläppen.

Toxisk difteri i svalget, beroende på omfattningen av subkutant ödem (vilket fungerar som ett klassificeringskriterium), vilket korrelerar i sin magnitud med sjukdomens svårighetsgrad, är indelad i tre grader beroende på ödemets spridning: I - till den andra cervikala vecket, II - till nyckelbenet och III - nedanför nyckelbenet. De allvarligaste tecknen på allmän berusning, som når ett sövande tillstånd, observeras vid toxisk difteri i svalget grad III.

Beroende på svårighetsgraden av berusningssyndromet och graden av uttryck av patomorfologiska förändringar är toxisk difteri i svalget uppdelad i subtoxiska, hypertoxiska och hemorragiska former.

Vid subtoxisk form uppträder de ovan beskrivna symtomen i reducerad form. Hypertoxisk difteri börjar våldsamt med hög kroppstemperatur, upprepade kräkningar, delirium och kramper. Samtidigt kan lokala manifestationer av difteri vara måttliga. Vid denna form överväger fenomenet allmän berusning morfologiska förändringar; adynami, grumligt medvetande, uttalad svaghet i hjärtaktiviteten med hemodynamiska störningar, stupor, övergång till koma observeras. Döden inträffar inom de första 2-3 dagarna.

Den hemorragiska formen kännetecknas av att den kliniska bilden av toxisk difteri (vanligtvis stadium III) innehåller hemorragiska fenomen. Placken får en hemorragisk nyans, är dränkta i lyserat blod, blödningar under huden, näs-, svalg-, matstrups-, mag-, tarm-, livmoder- och andra blödningar uppstår. Som regel slutar sjukdomen med döden vid denna form, även trots snabb och korrekt behandling.

Komplikationer av difteri i svalget förekommer huvudsakligen i dess toxiska form. Dessa inkluderar myokardit (svaghet i hjärtaktivitet, förändringar i EKG, PCG, etc.), mono- och polyneurit, som manifesteras av periodiskt förekommande förlamning av den mjuka gommen (öppet nasalt tal, flytande mat som kommer in i näsan), ögonmuskler (strabismus, diplopi), muskler i extremiteter och bål, samt nefrotoxiskt syndrom (protein i urinen, uremi, njurödem). Ofta, vid svåra former av difteri, utvecklas lunginflammation, vanligtvis av streptokocketiologi.

Difteri hos vuxna har ofta ett atypiskt förlopp och liknar lakunär tonsillit, vilket ofta vilseleder den behandlande läkaren och komplicerar diagnosen. Hos vuxna kan även en toxisk form av difteri förekomma.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnos av difteri i svalget

Diagnosen ställs utifrån den kliniska bilden (allmänna och lokala fenomen), medan i alla fall av vulgär angina utförs en bakteriologisk undersökning för förekomst av difteri corynebacterium i utstryk och filmer. Dess upptäckt, även vid en typiskt förekommande banal angina (möjligen bärare av bakterier), tvingar oss att tolka den senare som difteri i svalget med alla efterföljande antiepidemiska och terapeutiska åtgärder. Material från svalget tas med en steril bomullspinne vid gränsen mellan det drabbade området och den friska slemhinnan, på fastande mage eller 2 timmar efter måltid. När difteri corynebacterium isoleras bestäms dess toxigenicity.

Differentialdiagnostik av difteri i svalget är av exceptionell betydelse, eftersom inte bara patientens hälsa utan även andras hälsa beror på dess grundlighet. Under moderna förhållanden med planerad immunisering av befolkningen förekommer difteri som regel inte i klassiska former, utan "maskerar" sig ofta som banala former av tonsillit, samtidigt som den är en källa till massiv spridning av difteri corynebacterium. Difteri skiljer sig från falskmembranös tonsillit, särskilt difteroid (difteroider är en stor grupp mikroorganismer som tillhör släktet Corynebaclerium, som i morfologiska och kulturella egenskaper liknar det orsakande medlet för difteri; hos människor isoleras de oftast från nässlemhinnan, där de, tillsammans med vita stafylokocker, är den dominerande mikrobiotan) och pneumokocketiologi; från Simanovsky-Plaut-Vincent angina, herpetisk angina i ulcerationsfasen, lakunär angina, faryngeala förändringar i scharlakansfeber under de första 2-3 dagarna av sjukdomen före uppkomsten av exantematösa utslag eller med förändringar i svalget i den toxiska formen av scharlakansfeber, angina i blodsjukdomar, syfilitiska förändringar i svalget, mykos i svalget, etc.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling av difteri i svalget

Behandling av difteri i svalget utförs på ett sjukhus för infektionssjukdomar. Den huvudsakliga metoden är administrering av antidifteri-antitoxiskt serum. V.P. Lebedev (1989) rekommenderar att serumet administreras med en modifierad Bezredka-metod: först injiceras 0,1 ml subkutant, efter 30 minuter - 0,2 ml och efter 1-1 '/timme - den återstående dosen intramuskulärt (i den yttre övre kvadranten av skinkan eller i de främre lårmusklerna). Serumet doseras i antitoxiska enheter (AU). Mängden administrerat läkemedel beror på sjukdomens svårighetsgrad och tiden som förflutit från sjukdomsdebut (total dos under 2-4 dagar): 10 000-30 000 AU för den lokaliserade formen; 100 000-350 000 AU för den toxiska formen. Vid toxiska former förskrivs avgiftningsbehandling (intravenös plasma, hemodes i kombination med 10% glukoslösning, reopolyglucin), samt läkemedel som förbättrar hjärtaktiviteten, kokarboxylas, B-vitaminer och kortikosteroider. Vid ödem i laryngofarynx och larynx som hotar kvävning är det lämpligt att utföra förebyggande trakealintubation eller trakeotomi utan att vänta på kvävning. För närvarande uppstår behovet av dessa ingrepp extremt sällan, men det är nödvändigt att skapa förutsättningar för deras akuta genomförande.

Antibiotika förskrivs till barn med krupp komplicerad av lunginflammation, öroninflammation och andra komplikationer orsakade av en annan mikrobiota.

Förebyggande av difteri i svalget

Förebyggande av difteri i utvecklade länder planeras och genomförs i enlighet med gällande förordning om obligatorisk kalendervaccination av alla barn. För att identifiera utsöndrare (bärare) av difteribakterien ska personer och barn (sökande) som kommer in på barnhem (barnhem, internatskolor, särskilda barninstitutioner för barn med sjukdomar i centrala nervsystemet, sanatorier för barn med tuberkulosförgiftning) genomgå bakteriologisk undersökning. När det gäller bärare av difteribakterien och personer som har haft kontakt med en patient med difteri vidtas åtgärder enligt hälsovårdsministeriets relevanta instruktioner. Slutlig desinfektion utförs vid difteriutbrott.

Prognos för difteri i svalget

Utfallet av difteri beror på sjukdomens svårighetsgrad, patientens ålder, tidpunkten för administrering av antitoxiskt serum mot difteri och behandlingens korrekthet. I slutet av 1900-talet har dödligheten från difteri, tack vare massaktiv immunisering mot difteri, minskat kraftigt, och de fall av difteri som förekommer, tack vare specifik, antibakteriell och allmän terapeutisk modern behandling, förekommer i milda och subtoxiska former.