Differentialdiagnos av lunginflammation

Lungtuberkulos

Oavsett den kliniska varianten av lunginflammation och formen av lungtuberkulos, vid differentialdiagnos mellan dessa sjukdomar, är det först och främst nödvändigt att använda välkända metoder för att diagnostisera lungtuberkulos som en nosologisk enhet.

Analys av anamnesdata

Följande anamnestiska data gör att vi kan anta att patienten har tuberkulos:

• förekomsten av tuberkulos i patientens familj;
• patienten har tidigare lidit av tuberkulos av någon lokalisering;
• klargörande av sjukdomsförloppet. Akut debut och svårt förlopp observeras vid akut miliär tuberkulos i lungorna och kaös lunginflammation, vid andra former av tuberkulos är sjukdomsdebuten vanligtvis gradvis, ofta helt omärkbar. Akut lobär lunginflammation har en akut debut, fokal lunginflammation börjar gradvis, men den initiala periodens varaktighet är naturligtvis betydligt kortare än vid lungtuberkulos;
• Information om tidigare sjukdomar. Sådana sjukdomar som exsudativ pleurit, ofta återkommande fibrinös (torr) pleurit, långvarig subfebril temperatur av okänd härkomst och oförklarlig sjukdomskänsla, svettningar, viktminskning, långvarig hosta (särskilt om patienten inte röker) med hemoptys kan vara manifestationer av lungtuberkulos.

Analys av externa undersökningsdata från patienter

Tidigare tuberkulos kan indikeras av tillbakadragna, oregelbundet formade ärr i området med tidigare drabbade cervikala lymfkörtlar, och tidigare tuberkulos i ryggraden kan indikeras av kyfos.

Snabbt utvecklande svår berusning och allvarligt tillstånd hos patienten är mer karakteristiska för lobär eller total lunginflammation och är inte karakteristiska för tuberkulos, med undantag för akut miliär tuberkulos och kaös lunginflammation.

Analys av fysiska data som erhållits vid undersökning av lungorna

Tyvärr finns det inga fysiska symtom som är absolut patognomoniska för lungtuberkulos. Sådana data som förändringar i vokal fremitus, bronkofoni, bronkial andning, krepitation, våt och torr väsande andning, pleural friktionsljud kan observeras både vid lungtuberkulos och vid ospecifika lungsjukdomar, inklusive lunginflammation.

Följande fysiska fynd som är karakteristiska för lungtuberkulos kan dock ha ett visst diagnostiskt värde:

• lokalisering av patologiska slagverks- och auskultatoriska fenomen huvudsakligen i lungornas övre delar (detta är naturligtvis inte en absolut regel);
• brist på fysiska data jämfört med röntgendata (en gammal läkarförklaring: "lite hörs, men mycket syns vid lungtuberkulos och mycket hörs, men lite syns vid icke-tuberkulös lunginflammation"). Naturligtvis gäller detta mönster inte alla former av tuberkulos, men kan observeras vid fokal, miliär tuberkulos, tuberkulom.

Uppställning av tuberkulintester

Administrering av tuberkulintester (tuberkulindiagnostik) baseras på bestämning av tuberkulinallergi - ökad känslighet i kroppen för tuberkulin, vilket uppstår som ett resultat av infektion med virulenta mykobakterier av tuberkulos eller BCG-vaccination.

Det vanligaste intradermala Mantoux-testet innebär att man injicerar 0,1 ml tuberkulin i huden på den inre ytan av underarmens mellersta tredjedel. Testresultaten bedöms efter 72 timmar genom att mäta papuldiametern med en transparent millimeterlinjal. Papulens tvärgående (relativt armens axel) diameter registreras; reaktionen anses vara negativ om papuldiametern är från 0 till 1 mm, tveksam om diametern är 2-4 mm, positiv om diametern är 5 mm eller mer, hyperergisk om diametern är 17 mm eller mer hos barn och ungdomar och 21 mm eller mer hos vuxna. Vesikulärt-nekrotiska reaktioner anses också vara hyperergiska, oavsett infiltratets storlek.

Ett positivt och särskilt hyperergiskt tuberkulintest kan indikera förekomst av lungtuberkulos. En slutgiltig diagnos av lungtuberkulos ställs dock endast på grundval av en omfattande klinisk, laboratorie- och radiologisk undersökning av patienten, samtidigt som resultaten av tuberkulintesterna naturligtvis beaktas.

Mikrobiologisk diagnostik av tuberkulos

Att upptäcka Mycobacterium tuberculosis i sputum, bronksköljningar och pleuraexsudat är den viktigaste metoden för att diagnostisera tuberkulos. Klassiska mikrobiologiska metoder används: bakterioskopi, odling eller sådd, och biologisk testning på försöksdjur som är känsliga för tuberkulosinfektion.

Sputumanalys är en av de viktigaste och vanligaste metoderna. För att öka metodens känslighet används flotationsmetoden, där mykobakterier extraheras från en vattenhaltig sputumsuspension med hjälp av vätskor med en relativ densitet lägre än vatten (xylen, toluen, bensin, bensen). I detta fall ökar detektionsfrekvensen av mykobakterier med minst 10 % jämfört med konventionell mikroskopi.

Utstryk framställs från naturligt sputum. Färgning utförs med Ziehl-Neelson-metoden. Mykobakterier detekteras i preparatet som tunna, raka eller lätt böjda, klarröda stavar.

Under senare år har metoden med luminescerande mikroskopi använts. Metoden bygger på mykobakteriernas lipiders förmåga att uppfatta luminescerande färgämnen och sedan lysa när de bestrålas med ultravioletta strålar. Mycobacterium tuberculosis ger ett klart rött eller luminescerande gult sken på en grön bakgrund (beroende på typ av färgämne) när det undersöks med luminescerande mikroskopi. Luminescerande mikroskopi ökar avsevärt effektiviteten hos den bakterioskopiska metoden för att detektera Mycobacterium tuberculosis.

Såningsmetoden (kulturmetod för att detektera Mycobacterium tuberculosis) är känsligare än bakterioskopisk. Den detekterar Mycobacterium tuberculosis i sputum om det finns flera dussin livskraftiga individer i 1 liter. Olika näringsmedier används för att odla Mycobacterium tuberculosis. WHO-experter rekommenderar Lowenstein-Jensen-medium (ett tätt äggmedium) som standardmedium för primär isolering av patogenen, på vilket god tillväxt av Mycobacterium tuberculosis erhålls på den 15-25:e dagen efter sådd av det bakterioskopiskt positiva materialet.

När bakterioskopiskt negativt material (sputum) sås på tätt näringsmedium är den genomsnittliga tillväxttiden för mykobakterier 20–46 dagar, men enskilda stammar kan växa upp till 60–90 dagar. Därför bör sputumkulturer förvaras i en termostat i minst 3 månader. Därefter undersöks ett utstryk från de odlade kolonierna, färgat enligt Ziehl-Neelsen, mikroskopiskt. Mycobacterium tuberculosis detekteras som klarröda eller mörkröda stavar.

Ett biologiskt test är den känsligaste metoden för att upptäcka Mycobacterium tuberculosis. Det används när resultaten av bakterioskopi och sputumodling är negativa, men det fortfarande finns misstanke om tuberkulos. Testet innebär att specialbearbetat sputum från patienten förs in i ett marsvin. Grisen slaktas sedan efter 3 månader och om det biologiska testet är positivt hittas morfologiska tecken på tuberkulos i organ och vävnader. Under en obduktion tas utstryk från organen för bakterioskopisk undersökning. Om det inte finns några makroskopiska tecken på tuberkulos i organen görs en odling från lymfkörtlar, mjälte, lever, lungor och specialbearbetat material på tätt näringsmedium.

På grund av dess arbetsintensitet används den biologiska metoden relativt sällan.

Röntgenundersökning av lungorna

Vid diagnos av lungtuberkulos spelar röntgenundersökningsmetoder den ledande rollen. LI Dmitrieva (1996) föreslår att de används enligt följande:

• obligatorisk radiologisk diagnostisk miniminivå (storbildsfluorografi, kartläggningsröntgen);
• djupgående radiologisk undersökning (röntgen i två ömsesidigt vinkelräta projektioner; fluoroskopi; standardtomografi);
• ytterligare röntgenundersökning (olika metoder för röntgen och tomografi, inklusive datortomografi och magnetisk resonanstomografi).

Karakteristiska radiologiska manifestationer av enskilda former av lungtuberkulos presenteras nedan.

Fokal lungtuberkulos

Fokal lungtuberkulos är en klinisk form som kännetecknas av en begränsad inflammatorisk process (fokusstorlek cirka 10 mm) och ett kliniskt förlopp med få symtom. De viktigaste kliniska egenskaperna vid fokal lungtuberkulos är följande:

• ett långvarigt kroniskt vågliknande förlopp med alternerande faser av exacerbation och försvagning. Ett sådant förlopp är inte typiskt för akut lunginflammation;
• avsaknad av uppenbara kliniska manifestationer även i den akuta fasen, och ännu mer i konsolideringsfasen; med lunginflammation uttrycks som regel symtomet på berusning signifikant, särskilt med lobär lunginflammation;
• kännetecknas av långvarig hosta utan sekret eller med utsöndring av en liten mängd sputum (även om patienten inte är rökare);
• lyssna på fina bubblande rall i ett begränsat område av lungan och, som regel, efter hosta;
• karakteristisk radiografisk bild.

Radiologiska manifestationer av fokal lungtuberkulos kan delas in i tre huvudgrupper):

• färska former kännetecknas av dåligt definierade lesioner av olika former och storlekar, ibland sammanslagna mot bakgrund av uttalad lymfangit;
• subakuta former kännetecknas av skarpare definierade fokus på grund av uttalade produktiva förändringar;
• fibrösa-indurativa förändringar med en övervikt av linjära strängar framför fokala skuggor.

Under en förvärring av fokal tuberkulos uppträder en zon av perifokal inflammation runt gamla foci och nya foci kan utvecklas mot bakgrund av täta gamla foci.

Infiltrativ lungtuberkulos

Infiltrativ lungtuberkulos är en klinisk form som kännetecknas av en övervägande exsudativ typ av inflammatorisk process med en tendens till snabb bildning av kaseös nekros och förstörelse.

Storleksmässigt kan tuberkulösa infiltrat vara små (från 1,5 till 3 cm i diameter), medelstora (från 3 till 5 cm) och stora (mer än 5 cm).

Kliniska symtom på infiltrativ lungtuberkulos bestäms av lesionens storlek och processens fas.

Följande kliniska och radiologiska varianter av infiltrativ lungtuberkulos utmärks:

• molnliknande variant - kännetecknad av en mild, icke-intensiv homogen skugga med oklara konturer. I detta fall är snabb bildning av förfall och ett nytt hålrum möjligt;
• rund variant - manifesteras av en rundad, homogen, lågintensiv skugga med tydliga konturer, skuggans diameter är mer än 10 mm;
• lobit - den infiltrativa processen påverkar hela loben, skuggan är inhomogen med närvaron av sönderfallshåligheter;
• periskissurit - ett omfattande infiltrat lokaliserat i interlobära fissurer och ofta orsakar utveckling av interlobär pleurit, medan skuggan på ena sidan har en tydlig kontur, å andra sidan - dess konturer är suddiga;
• lobulär variant - kännetecknad av en icke-homogen skugga som bildas som ett resultat av sammansmältningen av stora och små fokus.

Det är mycket svårt att skilja infiltrativ lungtuberkulos och akut lunginflammation utifrån kliniska tecken, eftersom det finns en stor likhet i de kliniska manifestationerna av båda dessa sjukdomar. Som regel uppträder infiltrativ tuberkulos, liksom akut lunginflammation, med hög kroppstemperatur, uttalade berusningssymtom och de fysiska uppgifterna är också likartade. Till skillnad från lunginflammation är hemoptys dock mycket vanligare vid infiltrativ tuberkulos. Mycket sällan är tuberkulös infiltration asymptomatisk eller har få symtom. Vid diagnostisering av infiltrativ lungtuberkulos spelas den ledande rollen av röntgenundersökning av lungorna, ett kraftigt positivt tuberkulintest, detektion av mykobakterier i sputum och en tydlig positiv effekt av anti-tuberkulosbehandling.

Dessutom bör det beaktas att alla kliniska och radiologiska varianter av infiltrativ tuberkulos kännetecknas inte bara av närvaron av en infiltrativ skugga, utan också av bronkogen sådd i form av färska foci både i lungan där infiltratet finns och i den andra lungan. Ganska ofta, med ett tuberkulöst infiltrat, finns det en "väg" som går från infiltratet till lungroten, orsakad av inflammatoriska peribronkiala och perivaskulära förändringar (detta syns tydligt på röntgenbilder). Slutligen bör det beaktas att, trots att ett tuberkulöst infiltrat kan lokaliseras i vilken del av lungan som helst, är det oftast lokaliserat i regionen av det andra bronkopulmonala segmentet och på den främre röntgenbilden detekteras det oftast i den laterala zonen av subklaviusregionen.

Caseös lunginflammation

Caseös lunginflammation är en klinisk form av lungtuberkulos, kännetecknad av uttalad exsudativ inflammation i hela lungloben eller större delen av den, vilket snabbt leder till caseös-nekrotiska förändringar ("ostliknande" förfall) med efterföljande bildning av karies. Förloppet av caseös lunginflammation är allvarligt.

Miliär lungtuberkulos

Miliär lungtuberkulos är en spridning av den tuberkulösa processen med bildandet av små foci (1-2 mm) med en övervägande produktiv reaktion, även om kaseös-nekrotiska förändringar också är möjliga. Sjukdomen börjar akut, kroppstemperaturen stiger till 39-40 ° C, berusningssyndromet uttrycks kraftigt, patienterna besväras av uttalad svaghet, svettningar (utmattande nattsvettningar är möjliga), anorexi, viktminskning, dyspné, ihållande torrhosta. Det finns inga signifikanta förändringar i slagljudet under lungperkussion, en liten mängd torr väsande andning kan höras under auskultation av lungorna på grund av utvecklingen av bronkiolit. Således finns det en viss likhet i de kliniska manifestationerna av svår lunginflammation och miliär lungtuberkulos.

Spridd lungtuberkulos

Disseminerad lungtuberkulos är en klinisk form som kännetecknas av bildandet av multipla tuberkulösa härdar. Beroende på förloppet särskiljs akuta, subakuta och kroniska former av disseminerad lungtuberkulos. Akuta och subakuta former kännetecknas av ett allvarligt förlopp, patienterna har hög kroppstemperatur, frossa, nattsvettningar, ett mycket uttalat berusningssyndrom, hostan är besvärande, vanligtvis torr, mer sällan - med slemproduktion. Svår dyspné kan utvecklas. Vid auskultation av lungorna kan man höra fina bubblande räls, krepitation i övre och mellersta delen. Den huvudsakliga diagnostiska metoden är radiologisk.

Vid akut disseminerad tuberkulos bestäms fokalskuggor i lungorna, jämnt fördelade från topparna till diafragman - en bild av tät spridning av små och medelstora mjuka foci.

Subakut disseminerad tuberkulos kännetecknas av uppkomsten av större mjuka härdar som smälter samman med varandra. Härdarna tenderar att förfalla och snabbt bilda karies.

Kronisk disseminerad lungtuberkulos utvecklas vanligtvis obemärkt, dess kliniska förlopp är långt, periodiska utbredningar av processen i lungorna kan ge en otydlig klinisk bild eller fortskrida under täckmantel av lunginflammation, exacerbation av kronisk bronkit. Fibrinös eller exsudativ pleurit utvecklas ofta. Fysiska data vid kronisk disseminerad lungtuberkulos är knapphändiga: en förkortning av slagljudet kan upptäckas, främst i de övre delarna av lungorna, under områden med slöhet, hård vesikulär andning kan höras, ibland fina bubblor eller isolerade torra väsande andning (på grund av bronkial skada). Kronisk disseminerad lungtuberkulos, både akut och subakut, kan kompliceras av karies och kariesbildning. I detta fall är en tetrad av symtom karakteristisk: hosta med sputumproduktion, hemoptys, fuktiga rasslar och Mycobacterium tuberculosis i sputum.

Processens fortskridande vid kronisk disseminerad lungtuberkulos leder till ökad utveckling av fibros och cirros i lungorna.

Således är disseminerad lungtuberkulos ganska svår att skilja från lunginflammation. Den avgörande rollen i diagnostiken tillhör röntgenmetoden för undersökning.

De viktigaste radiologiska tecknen på disseminerad lungtuberkulos är (MN Lomako, 1978):

• lesionens bilateralitet;
• polymorfism av fokala skuggor;
• växling av tydligt definierade lesioner med färska, dåligt definierade lesioner;
• lokalisering av fokus i de övre bakre kustregionerna (1-2 segment);
• olika storlekar på lesioner i olika delar av lungorna: i de övre delarna är lesionerna större, med tydliga konturer och till och med förekomst av kalkinneslutningar; i de nedre delarna är lesionerna mindre i storlek med mer suddiga konturer;
• symmetrisk placering av foci i båda lungorna vid akut, asymmetrisk - vid kronisk disseminerad lungtuberkulos;
• uppkomsten av rötahålor allt eftersom processen fortskrider;
• progressiv utveckling av fibros och cirros.

Differentialdiagnostik av lunginflammation, pulmonellt tuberkulom, kavernös och fibrokavernös lungtuberkulos är inte svår på grund av att de nämnda formerna av tuberkulos har tydliga radiologiska manifestationer.

Tuberkulom är en isolerad, kaseös-nekrotisk lesion inkapslad av bindväv, rund i formen, mer än 1 cm i diameter.

Vid röntgenundersökning ser ett tuberkulom ut som en tydligt definierad formation av en homogen eller heterogen struktur mot bakgrund av en intakt lunga. Det är huvudsakligen lokaliserat i segmenten 1-2, 6. Dess form är rund, kanterna är släta. Oftast har ett tuberkulom en homogen struktur. I vissa fall är dock dess struktur heterogen, vilket beror på förkalkningar, ljusfokus och fibrösa förändringar.

Det viktigaste differentialdiagnostiska tecknet, som inte är typiskt för lunginflammation, är förekomsten av en dubbel bana vid tuberkulom, som går från tuberkulomet till lungroten. Denna bana orsakas av tät peribronkiell och perivaskulär infiltration. En kapsel finns ofta runt tuberkulomet. Fokala skuggor kan finnas i lungvävnaden runt tuberkulomet. Under en exacerbation av tuberkulosprocessen är röntgenbilden av tuberkulomet mindre tydlig än i remissionsfasen, till och med ett fokus för karies kan skisseras. Vid ett progressivt förlopp av tuberkulom, med utvecklingen av kommunikationen mellan det och den dränerande bronken, kan mykobakterier tuberkulos uppträda i sputumet.

Tuberkulom är ibland svårt att skilja från perifer lungcancer. Den mest tillförlitliga metoden för att diagnostisera tuberkulom är bronkoskopi med biopsi följt av cytologisk och bakteriologisk undersökning.

Exsudativ pleurit

Behovet av differentialdiagnostik för lunginflammation med exsudativ pleurit beror på en viss likhet i symtomen på båda sjukdomarna - förekomsten av andnöd, berusningssymtom, ökad kroppstemperatur, dovt slagljud på den drabbade sidan. De viktigaste kännetecknen är följande:

• en betydligt mer uttalad andningsfördröjning i motsvarande halva av bröstkorgen vid exsudativ pleurit än vid lunginflammation;
• större intensitet av dovhet vid slagverk vid exsudativ pleurit än vid lobär lunginflammation. Dovheten i slagverksljudet vid exsudativ pleurit anses vara absolut ("femoral"), den ökar signifikant nedåt, och fingerpleximetern känner motstånd vid slagverk. Vid lunginflammation är intensiteten av slagverksljudet lägre;
• frånvaro av auskultatoriska fenomen över slöhetszonen (frånvaro av vesikulär och bronkial andning, vokal fremitus, bronkofoni);
• intensiv tät homogen mörkning med en övre sned kant under röntgenundersökning av lungorna, förskjutning av mediastinum till den friska sidan;
• detektion av vätska i pleurahålan med hjälp av ultraljud och pleurapunktion.

Lunginfarkt

Lunginfarkt uppstår som ett resultat av lungemboli. De viktigaste tecknen som skiljer det från lunginflammation är:

• Utseendet i början av sjukdomen av intensiv smärta i bröstet och andnöd, sedan - en ökning av kroppstemperaturen; med lobär lunginflammation är förhållandet mellan smärta och en ökning av kroppstemperaturen inverst: som regel observeras en plötslig ökning av kroppstemperaturen och frossa; därefter uppstår smärta i bröstet, ibland med lunginflammation är en samtidig ökning av kroppstemperaturen och bröstsmärtor möjliga;
• avsaknad av allvarlig berusning vid uppkomsten av lungemboli;
• hemoptys är ett vanligt symptom på lunginfarkt, men det kan också observeras vid lunginflammation, men vid lunginfarkt frigörs nästan rent skarlakansrött blod, och vid lunginflammation hostas upp mukopurulent sputum blandat med blod (eller "rostigt sputum");
• ett mindre område med lungskada (vanligtvis mindre än storleken på en lob), i motsats till till exempel lobär skada vid pneumokockpneumoni;
• en kraftig minskning av ackumuleringen av isotopen i infarktzonen (på grund av en kraftig störning av kapillärblodflödet) under radioisotopskanning av lungorna;
• karakteristiska EKG-förändringar som plötsligt uppträder - avvikelse av hjärtats elektriska axel åt höger, överbelastning av höger förmak (hög P-våg i II och III standardavledningar, i aVF-avledning), hjärtats rotation runt den längsgående axeln medurs med höger kammare framåt (uppkomsten av en djup 5-våg i alla bröstavledningar). Ovanstående EKG-förändringar kan också observeras vid akut lobär lunginflammation, men de är mycket mindre uttalade och observeras mer sällan;
• förekomsten av tromboflebit i venerna i nedre extremiteterna;
• karakteristiska radiologiska förändringar - utbuktning av konen a.pulmonalis, det mörknande området har formen av en remsa, mindre ofta - en triangel med spetsen riktad mot lungroten.

Lungcancer

Lungcancer är en vanlig sjukdom. Från 1985 till 2000 ökade antalet patienter med lungcancer med 44 % och dödligheten med 34,4 %. Följande metoder används för att diagnostisera lungcancer.

Analys av anamnesdata

Lungcancer är vanligare hos män, särskilt de över 50 år. Som regel har de missbrukat rökning under en längre tid. Många patienter har yrkesrisker som bidrar till utvecklingen av lungcancer: arbete med cancerframkallande kemikalier, nickel, kobolt, kromföreningar, järnoxider, svavelföreningar, radioaktiva ämnen, asbest, radon etc. Av stor betydelse vid diagnos av lungcancer är uppkomsten av sådana symtom som ihållande hosta, förändringar i röstklang, uppkomsten av blod i slemmet, ökad kroppstemperatur, aptitlöshet, viktminskning, bröstsmärtor. Betydelsen av dessa anamnestiska data ökar ännu mer om de kombineras med deformation eller suddig lungrot, som först upptäcks under en röntgenundersökning.

Röntgenundersökning av lungorna

Perifer lungcancer utvecklas från epitelet i små bronker eller från epitelet i alveolerna och kan vara lokaliserad i vilket område (segment) som helst av lungan. Den är dock oftast lokaliserad i de främre segmenten av lungans övre lober.

Radiografiska manifestationer av perifer cancer beror till stor del på tumörens storlek. Radiografiska tecken på perifer lungcancer kan karakteriseras enligt följande:

• en liten tumör (upp till 1-2 cm i diameter) manifesterar sig vanligtvis som ett mörknande centrum med oregelbunden rund, polygonal form; cancer av medelstor och stor storlek har en mer regelbunden sfärisk form;
• Intensiteten hos skuggan av en cancertumör beror på dess storlek. Med en noddiameter på upp till 2 cm har skuggan en låg intensitet, med en större tumördiameter ökar dess intensitet avsevärt;
• mycket ofta har tumörskuggan en icke-homogen karaktär, vilket orsakas av tumörens ojämna tillväxt och närvaron av flera tumörnoduler i den. Detta är särskilt märkbart i stora tumörer;
• Konturerna av tumörförmörkningen beror på tumörutvecklingsfasen. En tumör upp till 2 cm i storlek har en oregelbunden polygonal form och otydliga konturer. När tumören är upp till 2,5-3 cm i storlek har förmörkningen en sfärisk form, konturerna blir strålande. När tumören är 3-3,5 cm i diameter blir tumörens konturer tydligare, men med ytterligare tillväxt av perifer cancer försvinner konturernas klarhet, tumörens tuberkulos är tydligt synlig, ibland bestäms karieshålor i den;
• ett karakteristiskt drag är Riglers symptom - närvaron av ett skår längs tumörens kontur, vilket orsakas av ojämn tillväxt av cancer;
• ganska ofta, vid perifer lungcancer, är en "väg" till lungroten synlig, orsakad av lymfangit, peribronkiell och perivaskulär tumörtillväxt;
• Dynamisk röntgenundersökning visar progressiv tumörtillväxt. Enligt V.A. Normantovich (1998) sker tumörfördubbling hos 37 % av patienterna inom 17–80 dagar; hos 43 % av patienterna – 81–160 dagar, i 20 % av fallen – 161–256 dagar;
• I avancerade fall komprimerar tumören motsvarande bronk, och atelektas i lungloben utvecklas.

Mer detaljerade radiografiska tecken på cancer och bronkial kompression avslöjas med hjälp av röntgentomografi och datortomografi av lungan.

Vid differentialdiagnos av akut lunginflammation och perifer lungcancer måste följande omständigheter beaktas:

• Vid akut lunginflammation, under påverkan av rationell antibakteriell behandling, uppträder positiv dynamik ganska snabbt - en minskning av svårighetsgraden och sedan fullständigt försvinnande av det mörkare fokuset; vid cancer observeras inte sådan dynamik;
• Akut lunginflammation kännetecknas av ett positivt Fleischner-symtom - god synlighet av små bronker mot en mörkare bakgrund; detta tecken observeras inte vid lungcancer;

Central cancer i övre och mellersta lobens bronker manifesteras genom mörkfärgning av hela loben eller segmentet med en minskning av lunglobens volym. Röntgentomografi avslöjar symtomet på lobärbronkstump. Cancer i huvudbronken kännetecknas av varierande svårighetsgrad av stenos upp till fullständig stenos med utveckling av atelektas i hela lungloben. Stenos i stora bronker detekteras väl med röntgentomografi och datortomografi.

En viktig diagnostisk metod är bronkografisk undersökning, som avslöjar en bristning ("amputation") av bronkerna när dess lumen blockeras av en tumör.

Bronkoskopi

Bronkoskopi med flera biopsier av bronkialslemhinnan är av stor betydelse vid diagnos av lungcancer. Under bronkoskopi kan direkta tecken på lungcancer detekteras: endobronkiell, endofytisk eller exofytisk tumörtillväxt, infiltrativa förändringar i bronkialväggen. En peribronkialväxande tumör manifesteras av indirekta tecken: utbuktning, stelhet i bronkialväggen, löshet i slemhinnan, otydlighet i mönstret av broskiga ringar i lobära och segmentala bronker. Tillsammans med en biopsi av bronkialslemhinnan utförs en bronksköljning med efterföljande cytologisk undersökning av sköljningen.

År 1982 beskrev Kinsley et al. en metod för fiberoptisk bronkoskopi med samtidig ultraviolett bestrålning av bronkialslemhinnan. Metoden bygger på det faktum att bronkogena cancerceller har förmågan att selektivt ackumulera ett hematoporfyrinderivat jämfört med friska vävnader och sedan fluorescera i ultravioletta strålar. Vid användning av denna teknik är det fiberoptiska bronkoskopet utrustat med en speciell ultraviolett bestrålningskälla, en ljusledare, ett filter och en fokuserad bildförstärkare.

I vissa fall utförs under bronkoskopi en transbronkiell punktionsbiopsi av en lymfkörtel som misstänks för metastasering.

Cytologisk undersökning av sputum

Det är nödvändigt att testa sputum för cancerceller minst 5 gånger. Cancerceller kan detekteras i sputum hos 50–85 % av patienter med central och 30–60 % av patienter med perifer lungcancer.

Cytologisk undersökning av pleurautgjutning

Förekomsten av exsudativ pleurit vid lungcancer indikerar en avancerad tumörprocess. I detta fall har pleuravätskan ofta en hemorragisk karaktär, och tumörceller detekteras under cytologisk undersökning.

Finnålsbiopsi av palpabla perifera lymfkörtlar

Palpabla perifera lymfkörtlar (cervikala, axillära, etc.) indikerar metastasering av lungcancer. Punktionsbiopsi av dessa lymfkörtlar verifierar metastasering av cancer hos 60-70% av patienterna.

Immunologiska diagnostiska metoder

Immunologiska metoder för cancerdiagnostik har ännu inte fått bred klinisk tillämpning. Enligt litteraturdata kan dock detektion av tumörmarkörer i blodet vid komplex diagnostik av lungcancer ha ett visst diagnostiskt värde: cancerembryonalt antigen, vävnadspolypeptidantigen, lipidbundna sialinsyror. Det är nödvändigt att ta hänsyn till dessa tumörmarkörers icke-specificitet, de kan detekteras i blodet vid cancer i andra organ (lever, mage, etc.).

Transthorakal punktering

Transthorakal punktering utförs under röntgen-tv-kontroll och är den huvudsakliga metoden för att verifiera diagnosen perifer cancer, vilket bekräftar diagnosen i 65-70% av fallen.

Akut blindtarmsinflammation

Behovet av differentialdiagnostik för akut blindtarmsinflammation och lunginflammation uppstår när den är lokaliserad i den nedre loben av höger lunga. Detta observeras oftare hos barn. Högersidig lunginflammation i nedre loben åtföljs ofta av smärta och muskelspänningar i höger bukhalva, inklusive i höger höftregion.

De huvudsakliga differentialdiagnostiska skillnaderna mellan högersidig nedre lobslunginflammation och akut blindtarmsinflammation är följande:

• vid lunginflammation ökar inte smärtan i höger iliacregion när handen förs djupare under palpation av buken; vid akut blindtarmsinflammation ökar smärtan kraftigt, och spänningen i bukmusklerna ökar också;
• med lunginflammation ökar smärtan vid andning, med akut blindtarmsinflammation är detta samband inte typiskt eller uttrycks dåligt; men med hosta ökar buksmärtan både med lunginflammation och med akut blindtarmsinflammation;
• vid akut blindtarmsinflammation är temperaturen i ändtarmen betydligt högre än temperaturen i armhålan (skillnaden överstiger GS), vid akut lunginflammation finns inget sådant mönster;
• Noggrann perkussion och auskultation, röntgenundersökning av lungorna avslöjar symtom på akut lunginflammation i den nedre loben i höger lunga, vilket fungerar som huvudkriterium för differentialdiagnos.

Kardiogent lungödem

Behovet av differentialdiagnostik för lunginflammation och kardiogent lungödem ("kongestiv lunga") förklaras av förekomsten av liknande symtom: hosta med slem (ibland med blod), andnöd, krepitationer och fina bubblande raller i lungornas nedre delar. Följande omständigheter tjänar som differentialdiagnostiska skillnader:

• förekomsten av symtom på dekompenserade hjärtsjukdomar (hjärtfel, kardioskleros efter infarkt, svår arteriell hypertoni, diffus myokardit, exsudativ perikardit, etc.) hos patienter med "lungkongestiv";
• med "lungkongestiva lungor" detekteras som regel en ökning av hjärtats storlek, förmaksflimmer detekteras oftare, episoder av hjärtastma och lungödem observeras (den kliniska bilden av dessa tillstånd beskrivs i kapitlet "Akut cirkulationssvikt");
• lungödem uppstår nästan alltid som en bilateral process; under auskultation av lungorna hörs krepitationer och fina bubblande ral i de nedre delarna av båda lungorna;
• Röntgenförändringar i lungorna under trängsel beror på graden av uttryck av trängselprocessen. I stadiet av interstitiellt ödem avslöjas en ökning och deformation av lungmönstret, på grund av skuggorna av de longitudinella projektionerna av de överfyllda små kärlen. Med ytterligare progression av trängsel och fyllning av alveolerna med transudat uppträder bilateral mörkning (ofta rundad) utan tydliga gränser, främst i de mediala områdena i mellersta och nedre fälten. Vid signifikant uttalad trängsel bestäms en ökning av lungrötterna - de får formen av en fjäril;
• lungstockning utvecklas som regel mot bakgrund av andra kliniska manifestationer av cirkulationssvikt (uttalad perifer ödem, ascites, förstorad smärtsam lever);
• i frånvaro av samtidig lunginflammation åtföljs inte lungstockningar av uttalade laboratorietecken på inflammation;
• förändringar i röntgenbilden av kongestiv natur minskar avsevärt och kan till och med försvinna helt efter framgångsrik behandling av hjärtsvikt;
• Ibland finns alveolära epitelceller i sputum hos patienter med lungstockningar, vars protoplasma innehåller ett överskott av fagocyterade korn av hemoglobinderivatet - hemosiderin.

Ovanstående tecken gör det möjligt att skilja lunginflammation från lungstockning. Det bör dock beaktas att lunginflammation kan utvecklas mot bakgrund av lungstockning. I detta fall upptäcks radiologiskt oftast en asymmetrisk mörkfärgning i den nedre loben av höger lunga, och laboratorietecken på en inflammatorisk process uppträder.

Pneumonit vid systemisk vaskulit och diffusa bindvävssjukdomar

Vid systemisk vaskulit och diffusa bindvävssjukdomar kan fokal mörkfärgning i de nedre delarna av lungorna eller peribronkial, perivaskulär infiltration och ökat lungmönster observeras. Vid differentialdiagnostik vid lunginflammation bör uppmärksamhet ägnas åt de karakteristiska kliniska manifestationerna av systemisk vaskulit och systemiska bindvävssjukdomar (lesionens systemicitet, ledsyndrom, vanligtvis njurarnas inblandning i den patologiska processen, erytematös hud, hemorragiska utslag etc.), motsvarande laboratoriemanifestationer, ineffektiviteten av antibakteriell behandling och den positiva effekten av behandling med glukokortikosteroider.

Etiologisk diagnos

För närvarande har problemet med snabb och framgångsrik etiologisk diagnostik blivit extremt brådskande. Noggrann etiologisk diagnos är nyckeln till korrekt och framgångsrik behandling av lunginflammation.

De viktigaste metoderna för att fastställa den etiologiska diagnosen av lunginflammation är:

• En grundlig analys av de kliniska, radiologiska och laboratoriemässiga egenskaperna hos lunginflammation beroende på dess etiologi.
• Mikrobiologisk undersökning av sputum, ibland bronksköljning, pleurautgjutning med kvantitativ bedömning av mikroflorans innehåll. Sputum bör samlas upp i en steril behållare efter preliminär sköljning av munhålan. För att öka studiens effektivitet är det lämpligt att först bearbeta sputumet med Mulder-metoden. För att göra detta, ta en purulent bit sputum och skölj den noggrant i en steril isoton natriumkloridlösning i tre petriskålar i 1 minut i varje. Detta hjälper till att avlägsna slem från ytan av sputumklumpen som innehåller mikrofloran i övre luftvägarna och munhålan. Det är lämpligt att ta minst tre klumpar från olika delar av sputumet. Därefter sås sputum på elektiva biologiska medier. Antalet mikrobiella kroppar i 1 ml sputum räknas också.

De orsakande medlen för lunginflammation hos denna patient anses vara de mikroorganismer som isoleras från sputum i en mängd av 1 000 000 eller fler mikrobiella kroppar i 1 ml.

Samtidigt med sputumsådd på elektiva biologiska medier tas sputumutstryk med efterföljande bakterioskopi. Ett utstryk färgas med Romanovsky-Giemsa-metoden för cytologisk analys (typ och antal leukocyter, förekomsten av bronkial, alveolärt epitel, erytrocyter, atypiska celler etc. bestäms). Det andra utstryket färgas med Gram och mikroflorans förekomst, förekomsten av grampositiva och gramnegativa mikroorganismer, deras intra- eller extracellulära lokalisering bedöms. Men först är det nödvändigt att fastställa om preparaten tillhör sputum och inte munslemhinnan. Kriterierna för att Gram-färgade preparat ska tillhöra sputum är:

• antalet epitelceller, vars huvudsakliga källa är orofarynx, är mindre än 10 per totalt antal räknade celler;
• övervikt av neutrofila leukocyter över epitelceller;
• förekomsten av mikroorganismer av en morfologisk typ. Bakterieskopi av sputumutstryk färgade med Gram gör det möjligt att preliminärt anta det orsakande medlet för lunginflammation. Om grampositiva diplokocker detekteras bör man därför tänka på pneumokocker; kedjor av grampositiva kocker är karakteristiska för streptokocker, kluster av grampositiva kocker - för stafylokocker; korta gramnegativa stavar - för Haemophilus influenzae; dessutom inkluderar gramnegativa mikroorganismer Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Immunologiska studier. Immunologiska metoder som möjliggör verifiering av det orsakande medlet för lunginflammation inkluderar detektion av bakteriella agens med hjälp av immunsera i motimmunoelektroforesreaktionen; bestämning av titrar av specifika antikroppar (med hjälp av enzymimmunanalys, indirekt hemagglutinationsreaktion, komplementfixeringsreaktion). Rollen att bestämma specifika antikroppar i blodserumet är särskilt viktig vid användning av parat serummetoden (en signifikant ökning av antikroppstitern under en upprepad studie efter 10-14 dagar jämfört med de titrar som erhölls vid sjukdomsdebut).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]