Medicinsk expert av artikeln
Nya publikationer
Differentialdiagnos av exsudat och transsudat
Senast recenserade: 06.07.2025

Allt iLive-innehåll är mediekontrollerat eller faktiskt kontrollerat för att säkerställa så mycket faktuell noggrannhet som möjligt.
Vi har strikta sourcing riktlinjer och endast länk till välrenommerade media webbplatser, akademiska forskningsinstitut och, när det är möjligt, medicinsk peer granskad studier. Observera att siffrorna inom parentes ([1], [2] etc.) är klickbara länkar till dessa studier.
Om du anser att något av vårt innehåll är felaktigt, omodernt eller på annat sätt tveksamt, välj det och tryck på Ctrl + Enter.
Pleurautgjutning är en ansamling av patologisk vätska i pleurahålan på grund av inflammatoriska processer i angränsande organ eller pleurala lager, eller på grund av en störning i förhållandet mellan det kolloidosmotiska trycket i blodplasma och det hydrostatiska trycket i kapillärerna.
Pleuravätska av inflammatoriskt ursprung är ett exsudat. Vätska som ackumuleras på grund av en störning av förhållandet mellan blodplasmans kolloid-osmotiska tryck och det hydrostatiska trycket i kapillärerna är ett transudat.
Efter att pleuravätskan tagits är det nödvändigt att avgöra om effusionen är ett exsudat eller ett transudat, beroende på färg, transparens, relativ densitet, biokemisk och cytologisk sammansättning.
Differentialdiagnostiska skillnader mellan pleurautgjutning och transudat
Skyltar |
Exsudat |
Transudat |
Sjukdomens uppkomst |
Kryddad |
Gradvis |
Förekomst av bröstsmärtor vid sjukdomsdebut |
Typisk |
Inte typiskt |
Ökad kroppstemperatur |
Typisk |
Inte typiskt |
Förekomst av allmänna laboratorietecken på inflammation (ökad ESR, ”biokemiskt inflammationssyndrom”*) |
Karakteristisk och mycket uttalad |
Inte typiskt, ibland kan allmänna laboratorietecken på inflammation förekomma, men som regel är de svagt uttryckta. |
Vätskans utseende |
Grumlig, inte helt transparent, intensiv citrongul färg (serös och serös-fibrinös exsudat), ofta hemorragisk, kan vara purulent, rutten med en obehaglig lukt. |
Transparent, något gulaktig, ibland färglös vätska, luktfri |
Förändring i pleuravätskans utseende efter att ha stått upp |
Det blir grumligt, mer eller mindre rikligt med fibrinflingor faller ut. Seröst-purulent exsudat är uppdelat i två lager (övre - seröst, nedre - purulent). Effusionen koagulerar när man står upp. |
Förblir transparent, sediment bildas inte eller är mycket ömtåligt (i form av ett moln), det finns ingen tendens att klumpa ihop sig |
Proteininnehåll |
> 30 g/l |
< 20 g/l |
LDG | > 200 U/l eller > 1,6 g/l | < 200 U/l eller < 1,6 g/l |
Pleuravätskaprotein/plasmaprotein |
> 0,5 |
< 0,5 |
Pleuravätska LDH/plasma LDH |
> 0,6 |
< 0,6 |
Glukosnivå |
< 3,33 mmol/l |
> 3,33 mmol/L |
Pleuralvätskans densitet |
> 1,018 kg/l | < 1,015 kg/l |
Effusionskolesterol/serumkolesterol |
> 0,3 |
< 0,3 |
Rivalta-test** |
Positiv |
Negativ |
Antal vita blodkroppar i pleuravätskan |
> 1000 tum 1 mm³ |
< 1000 tum 1 mm³ |
Antal röda blodkroppar i pleuravätska |
Variabel |
< 5000 tum 1 mm³ |
Cytologisk undersökning av pleuravätskans sediment |
Neutrofil leukocytos dominerar |
En liten mängd avskalad mesotelium |
Anteckningar:
* biokemiskt inflammationssyndrom - ökade nivåer av seromukoid, fibrin, haptoglobin, sialinsyror i blodet - ospecifika indikatorer på den inflammatoriska processen;
** Rivalta-test - ett test för att bestämma närvaron av protein i pleuravätska: vatten i en glascylinder surgörs med 2-3 droppar 80% ättiksyra, sedan droppas den testade pleuravätskan droppvis ner i den resulterande lösningen. Om det är ett exsudat, dras ett moln i form av cigarettrök ut i vattnet efter varje droppe; med transudat saknas detta spår.
Efter att ha bestämt effusionens natur (exudat eller transudat) är det lämpligt att ta hänsyn till de vanligaste orsakerna till exudat och transudat, vilket i viss mån underlättar ytterligare differentiering av pleurautgjutningar.
Exsudatets natur bestäms inte bara av orsakernas olika karaktär, utan också av förhållandet mellan ackumulering och resorption av effusionen, dess existens varaktighet:
- måttlig effusion och dess goda resorption - fibrinös pleurit;
- exsudation överstiger absorptionen av exsudat - serös eller serös-fibrinös pleurit;
- infektion av exsudat med purulent mikroflora - purulent pleurit (pleuraempyem);
- resorptionshastigheten överstiger exsudationshastigheten - bildandet av vidhäftningar under resorption;
- karcinomatos, pleuramesoteliom, lunginfarkt och trauma, pankreatit, hemorragisk diates, överdosering av antikoagulantia - hemorragisk effusion;
- övervägande av allergiska processer - eosinofilt exsudat;
- trauma på bröstgången på grund av tumör- eller tuberkulösa lesioner - kylöst exsudat;
- kronisk långvarig förlopp av exsudativ pleurit, i synnerhet vid tuberkulos - kolesterolutgjutning.
Orsaker till pleurautgjutning (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, i dess ändrade lydelse)
Typ av effusion |
Huvudsakliga orsaker |
Mindre vanliga orsaker |
Transudat |
Hjärtsvikt |
Nefrotiskt syndrom (glomerulonefrit, renal amyloidos, etc.); levercirros; myxödem, peritonealdialys |
Inflammatoriska infektiösa exsudat |
Parapneumonisk utgjutning; tuberkulos; bakterieinfektioner |
Subfrenisk abscess; Intrahepatisk abscess; Virusinfektion; Svampinfektioner |
Inflammatoriska icke-infektiösa exsudat |
Lungemboli |
Systemiska bindvävssjukdomar; pankreatit (enzymatisk pleurit); läkemedelsreaktioner; asbestos; Dresslers syndrom efter infarkt; gula nagelsyndromet*; uremi |
Tumörutsöndringar |
Cancermetastaser; leukemi |
Mesoteliom; Meigs syndrom |
Hemotorax |
Trauma; cancermetastaser; pleuracancer |
Spontan (på grund av hemostasrubbningar); bristning av ett kärl i pleuradherenser med spontan pneumothorax; bristning av ett aortaaneurysm i pleurahålan |
Kylothorax |
Lymfom; skada på bröstgången; karcinom |
Lymfangioleiomyomatos |
Anteckningar:
* "Gula naglar"-syndrom är en medfödd hypoplasi i lymfsystemet: kännetecknas av förtjockade och böjda gula naglar, primärt lymfatiskt ödem och, mer sällan, exsudativ pleurit och bronkiektasi.
Meigs syndrom - pleurit och ascites vid äggstockscancer.
Tuberkulös pleurit
Tuberkulos är en vanlig orsak till exsudativ pleurit. Oftast utvecklas tuberkulös pleurit mot bakgrund av någon klinisk form av lungtuberkulos (disseminerad, fokal, infiltrativ), bronkoadenit eller primär tuberkuloskomplex. I sällsynta fall kan tuberkulös exsudativ pleurit vara den enda och primära formen av lungtuberkulos. Enligt AG Khomenko (1996) finns det tre huvudtyper av tuberkulös pleurit: allergisk, perifokal och pleural tuberkulos.
Allergisk pleurit
Det är hyperergiskt. Det kännetecknas av följande kliniska symtom:
- akut debut med bröstsmärtor, hög kroppstemperatur, snabb ansamling av sårvätska, svår andnöd;
- snabb positiv dynamik (exsudat absorberas inom en månad, sällan längre);
- ökad känslighet för tuberkulin, vilket orsakar ett positivt tuberkulintest;
- eosinofili i perifert blod och en signifikant ökning av ESR;
- exsudatet är övervägande seröst (i de tidiga stadierna kan det vara seröst-hemorragiskt), innehåller ett stort antal lymfocyter, ibland eosinofiler;
- ofta i kombination med andra manifestationer orsakade av hyperergisk reaktivitet - polyartrit, erythema nodosum;
- frånvaro av Mycobacterium tuberculosis i pleurautgjutning.
[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
Perifokal pleurit
En inflammatorisk process i pleuraskikten vid lungtuberkulos - fokal, infiltrativ, kavernös. Perifokal pleurit uppstår särskilt lätt vid subpleural lokalisering av lungtuberkulosfokus. Kännetecken för perifokal pleurit är:
- långvarigt, ofta återkommande förlopp av exsudativ pleurit;
- bildandet av ett stort antal pleurala vidhäftningar under resorptionsfasen;
- serös natur hos exsudatet med ett stort antal lymfocyter och ett högt innehåll av lysozym;
- frånvaro av mykobakterier i exsudat;
- närvaron av en av formerna av tuberkulösa lungskador (fokal, infiltrativ, kavernös), som diagnostiseras med hjälp av en röntgenundersökningsmetod efter en preliminär pleurapunktion och evakuering av exsudat;
- starkt positiva tuberkulintest.
Tuberkulos i pleura
Direkt pleurapåverkan från den tuberkulösa processen kan vara den enda manifestationen av tuberkulos eller kombineras med andra former av lungtuberkulos. Pleuratuberkulos kännetecknas av uppkomsten av flera små härdar på pleuraskikten, men stora härdar med kaseös nekros är möjliga. Dessutom utvecklas en exsudativ inflammatorisk reaktion i pleura med ansamling av effusion i pleurahålan.
Kliniska egenskaper vid pleuratuberkulos:
- långvarigt sjukdomsförlopp med ihållande ansamling av effusion;
- Exsudatet kan vara seröst med ett stort antal lymfocyter och lysozym (med utveckling av pleurit på grund av pleuras utbredning och bildandet av flera foci) eller neutrofiler (med kaseös nekros av enskilda stora foci). Vid utbredda kaseösa pleuralesioner blir exsudatet seröst-purulent eller purulent (med mycket omfattande lesioner) med ett stort antal neutrofiler;
- Mycobacterium tuberculosis detekteras i pleurautgjutning, både genom mikroskopi och genom att så exsudatet.
Vid utbredd kauseös nekros i pleura, sönderfall av stora tuberkulösa härdar på pleura och blockering av mekanismerna för exsudatresorption kan varig tuberkulös pleurit (tuberkulös empyem) utvecklas. I detta fall dominerar ett mycket uttalat berusningssyndrom i den kliniska bilden: kroppstemperaturen stiger till 39 °C och högre; kraftig svettning uppstår (särskilt karakteristiskt är riklig svettning på natten); patienterna går ner i vikt. Andnöd, betydande svaghet, smärta i sidan, uttalad leukocytos i perifert blod, ökad ESR, ofta lymfopeni är karakteristiska. Pleurapunktion avslöjar varigt exsudat.
Tuberkulöst empyem i pleura kan kompliceras av bildandet av en bronkopleural eller thorakal fistel.
Vid diagnostisering av tuberkulös pleurit är följande av stor betydelse: anamnesdata (förekomst av lungtuberkulos eller annan lokalisering hos patienten eller nära släktingar), påvisande av Mycobacterium tuberculosis i exsudat, påvisande av extrapleurala former av tuberkulos, specifika resultat av pleurabiopsi och torakoskopidata. Karakteristiska tecken på pleuratuberkulos vid torakoskopi är hirsliknande tuberkler på parietalpleura, omfattande områden med kaseos och en uttalad tendens att bilda pleuradhäftningar.
Parapneumonisk exsudativ pleurit
Bakteriell lunginflammation kompliceras av exsudativ pleurit hos 40 % av patienterna, viral och mykoplasmal - i 20 % av fallen. Streptokock- och stafylokockpneumoni kompliceras särskilt ofta av utveckling av exsudativ pleurit.
De viktigaste kännetecknen för parapneumonisk exsudativ pleurit är:
- akut debut med svår bröstsmärta (innan utgjutning uppstår), hög kroppstemperatur;
- övervägande av högersidiga utgjutningar;
- signifikant högre frekvens av bilaterala effusioner jämfört med tuberkulös exsudativ pleurit;
- utveckling av exsudativ pleurit mot bakgrund av diagnostiserad lunginflammation och ett radiologiskt bestämt pneumoniskt fokus i lungparenkymet;
- hög frekvens av purulenta exsudat med ett stort antal neutrofiler, men med tidig och adekvat antibakteriell behandling kan exsudatet huvudsakligen vara lymfocytiskt. Hos vissa patienter är hemorragiskt exsudat möjligt, i isolerade fall - eosinofil eller kolesterolutgjutning;
- signifikant leukocytos i perifert blod och en ökning av ESR på mer än 50 mm h (oftare än vid andra etiologier av pleurit);
- snabb positiv effekt under påverkan av adekvat antibakteriell behandling;
- detektion av patogenen i effusionen (genom att så exsudatet på vissa näringsmedier) bekräftas mykoplasma-naturen hos exsudativ pleurit genom en ökning av titrarna av antikroppar mot mykoplasma-antigener i blodet.
Exsudativ pleurit av svampetiologi
Svamputgjutningar från pleura står för cirka 1 % av alla utgjutningar. Svamputgjutningar från pleurit utvecklas främst hos individer med betydande nedsatt immunförsvar, såväl som hos de som får behandling med immunsuppressiva medel, glukokortikoider och hos patienter som lider av diabetes mellitus.
Exsudativ pleurit orsakas av följande typer av svampar: aspergilli, blastomyceter, coccidioides, kryptokocker, histoplasma, aktinomyceter.
Svampexsudativ pleurit liknar tuberkulos i sitt förlopp. Vanligtvis kombineras pleurautgjutning med svampinfektion i lungparenkymet i form av fokal lunginflammation, infiltrativa förändringar; abscesser och till och med karies.
Pleurautgjutning vid svampexsudativ pleurit är vanligtvis serös (serofibrinös) med en markant övervikt av lymfocyter och eosinofiler. När en subkapsulär abscess bryter igenom in i pleurahålan blir utgjutningen purulent.
Diagnosen av svampexsudativ pleurit verifieras genom upprepad detektion av svampmiceller i pleuravätska, i sputum, och även genom upprepad isolering av svampkultur under sådd av exudat, pleurabiopsi, sputum och pus från fistlar. Enligt data från KS Tyukhtin och SD Poletaev isoleras svampkultur från exudat hos 100% av patienterna med blastomykos, hos 40-50% med kryptokockos, hos 20% av patienterna med koccidioidomykos, och i nästan alla fall under sådd av pleurabiopsi.
Dessutom är serologiska metoder för att studera blodserum och exsudat av stor betydelse vid diagnos av svampexsudativ pleurit - höga titrar av antikroppar i komplementfixeringsreaktionen, agglutination-utfällning med antigener från vissa svampar. Antikroppar kan också detekteras med hjälp av immunofluorescens och radioimmunologiska metoder. Positiva hudtester med införande av allergener från motsvarande svamp kan ha ett visst diagnostiskt värde.
Aspergillos pleurit
Aspergillos exsudativ pleurit utvecklas oftast hos patienter med terapeutisk artificiell pneumotorax (särskilt vid bronkopleural fistelbildning) och hos patienter som har genomgått lungresektion. Pleuravätska kan innehålla bruna klumpar där aspergilli finns. Närvaron av kalciumoxalatkristaller i effusionen är också karakteristisk.
Diagnosen bekräftas genom att identifiera aspergilli i pleuravätskans kultur vid sådd på speciella medier, och genom att detektera antiaspergilli i pleurautgjutning med hjälp av den radioimmunologiska metoden.
Blastomykos pleurit
Blastomykotisk exsudativ pleurit liknar tuberkulös pleurit i sin kliniska bild. Infiltrativa förändringar observeras ofta i lungparenkymet. Lymfocyter dominerar i exsudatet. Mikroskopisk analys kan detektera typiska jästsvampar Blastomyces dermatitidis, pleuravätskeodling för blastomykos är alltid positiv. Icke-kaseösa granulom detekteras i pleurabiopsier.
[ 14 ]
Koccidioidomykos pleurit
Exsudativ pleurit vid koccidioidomykos åtföljs i 50 % av fallen av infiltrativa förändringar i lungorna, nodulärt eller multiformt erytem, eosinofili i perifert blod. Pleurautgjutning är ett exsudat, det innehåller många små lymfocyter och en hög glukosnivå bestäms, eosinofili av utgjutningen är inte karakteristisk.
Pleurabiopsi avslöjar kaseösa och icke-kaseösa granulom. Pleurabiopsiodling för koccidios är positiv i 100 % av fallen, medan effusionsodling är positiv i endast 20 % av fallen. Alla patienter har ett positivt hudtest för Coccidioides immitis. Sex veckor efter sjukdomsdebut detekteras antikroppar i en titer av 1:32 med hjälp av komplementfixeringsreaktion.
Kryptokockotisk pleurit
Cryptococcus neotormans är allestädes närvarande och lever i jord, särskilt om den är kontaminerad med grisavföring. Exsudativ pleurit av kryptokockgenes utvecklas oftast hos patienter som lider av hemoblastoser och är vanligtvis ensidig. Hos de flesta patienter, tillsammans med pleurautgjutning, finns det lungparenkymskador i form av interstitiell infiltration eller nodulär bildning. Pleurautgjutning är ett exsudat och innehåller många små lymfocyter. Höga nivåer av kryptokockantigener finns i pleuravätska och blodserum. Kryptokockgenes av pleurit bekräftas av ett positivt resultat av pleuravätskaodling och pleura- eller lungbiopsi för kryptokocker.
[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]
Histoplasmos pleurit
Histoplasma capsulatum är utbredd i jorden och orsakar sällan pleurautgjutning. Vanligtvis har exsudativ pleurit orsakad av histoplasma ett subakut förlopp, med förändringar i lungorna i form av infiltrat eller subpleurala noduler.
Pleurautgjutning är ett exsudat och innehåller många lymfocyter. Ett icke-kasebildande granulom detekteras under pleurabiopsi. Diagnosen verifieras genom att ta en Histoplasma-odling under pleuravätska, sputum, pleurabiopsi och genom bakterioskopi av biopsimaterial. Det kan finnas höga titrar av antikroppar mot Histoplasma i patienters blod, vilket bestäms genom immunoelektrofores.
Aktinomykotisk pleurit
Aktinomyceter är anaeroba eller mikroaerofila grampositiva bakterier som normalt lever i munhålan. Infektion med aktinomyceter sker vanligtvis från infekterade tandkött, karieständer och tonsiller hos patienten själv. Aktinomykos kännetecknas av bildandet av abscesser, övergången av den inflammatoriska processen till bröstväggen med bildandet av pleurothorakala fistlar. Bildandet av perifera hud-, subkutana och muskelabscesser är möjligt.
Ett karakteristiskt drag för pleuraexsudat vid aktinomykos är närvaron av svavelgranuler med en diameter på 1-2 mm - dessa är klumpar av tunna bakterietrådar. Diagnosen av aktinomykotisk exsudativ pleurit ställs genom att identifiera Actinomyces Israeli när pleuravätska sås på speciella medier. Det är också möjligt att färga utstryk av exsudat enligt Gram och detektera tunna grampositiva trådar med långa grenar, vilket är karakteristiskt för aktinomykos.
Pleurit av parasitär etiologi
Oftast observeras exsudativ pleurit vid amöbiasis, echinokocker och paragonimiasis.
Amebisk pleurit
Det orsakande medlet för amöbiasis är Entamoeba histolytica. Amöbisk exsudativ pleurit uppstår vanligtvis när en amöbisk leverabscess bryter igenom diafragman in i pleurahålan. Detta åtföljs av skarp smärta i höger hypokondrium och höger brösthalva, andnöd och en betydande ökning av kroppstemperaturen, vilket åtföljs av frossa. Patienten utvecklar varig pleurit. Pleurautgjutning är ett exsudat, har ett karakteristiskt utseende av "chokladsirap" eller "sillsmör" och innehåller ett stort antal neutrofila leukocyter, hepatocyter och små fasta olösliga partiklar av leverparenkym. Hos 10% av patienterna finns amöbor i exsudatet. Med hjälp av immunradiologiska metoder kan höga titrar av antikroppar mot amöbor detekteras. Ultraljud och datortomografi av levern kan diagnostisera leverabscess.
Echinokockpleurit
Ekinokockexsudativ pleurit utvecklas när en ekinokockcysta i levern, lungan eller mjälten bryter igenom in i pleurahålan. Mycket sällan utvecklas en cysta främst i själva pleurahålan. Vid genombrott uppstår en mycket skarp smärta i motsvarande halva av bröstet, svår andnöd och anafylaktisk chock kan utvecklas som svar på inträde av ekinokockantigener. När en varig ekinokockcysta bryter igenom in i pleurahålan bildas pleuraempyem.
Pleurautgjutning är ett exsudat och innehåller ett stort antal eosinofiler (neutrofiler vid sekundär infektion av vätskan), samt skolexer med krokar av echinokocker, membran av echinokockcystan. I pleurabiopsin detekteras även skolexer med krokar av parasiten.
Hudtestet med echinokockantigen (Katsoni-test) är positivt i 75 % av fallen. Antikroppar mot echinokockantigen detekteras också i blodet med komplementfixeringsreaktionen (Weinberg-test).
Paragonimiasis pleurit
Paragonimiasis utvecklas vid infektion med lungfläcken Paragonimus westermani eller miyazflkii. En person blir smittad genom att äta råa eller dåligt tillagade krabbor eller kräftor som innehåller parasitlarver. Larverna tar sig in i den mänskliga tarmen, penetrerar sedan tarmväggen in i bukhålan, migrerar sedan till diafragman, genom den tränger in i pleurahålan och sedan genom den viscerala pleura in i lungorna. I lungorna förvandlas larverna till vuxna lungfläckar, som parasiterar lungorna i många år och producerar cirka 10 000 ägg dagligen.
Utvecklingen av exsudativ pleurit är extremt karakteristisk för paragonimiasis. Samtidigt uppvisar många patienter fokala och infiltrativa förändringar i lungorna. De karakteristiska dragen för paragonimiasis exsudativ pleurit är:
- långvarigt förlopp med bildandet av uttalade pleurala vidhäftningar;
- låg glukoshalt i pleuraexsudat och höga nivåer av laktatdehydrogenas och IgE, med IgE-halt ännu högre än i blodet;
- markant eosinofili av pleuravätska;
- detektion av skalbelagda ägg från lunginfluensa i pleuravätska, sputum och avföring;
- positivt hudtest med lunginfluensantigen;
- höga titrar av antikroppar i blodet.
Endemiska infektionsfokus finns i Fjärran Östern.
Pleurit av tumöretiologi
Bland alla pleurautgjutningar står tumörutgjutningar för 15–20 %. Enligt Light (1983) orsakas 75 % av maligna pleurautgjutningar av lungcancer, bröstcancer och lymfom. Lungcancer är den vanligaste tumören som orsakar pleurautgjutningar. Enligt N.S. Tyukhtin och S.D. Poletaev (1989) diagnostiseras lungcancer (vanligtvis central) hos 72 % av patienter med tumörpleurit.
Den näst vanligaste orsaken till malign exsudativ pleurit är metastatisk bröstcancer, den tredje är malignt lymfom, lymfogranulomatos. I andra fall talar vi om pleuramesoteliom, äggstocks- och livmodercancer, cancer i olika delar av mag-tarmkanalen och tumörer på andra lokalisationer.
De huvudsakliga mekanismerna för bildandet av pleurautgjutning i maligna tumörer är (Light, 1983):
- tumörmetastaser till pleura och en signifikant ökning av permeabiliteten hos dess kärl;
- obstruktion av lymfkärl genom metastaser och en kraftig minskning av vätskeabsorption från pleurahålan;
- skador på mediastinala lymfkörtlar och minskad lymfdränage från pleura;
- obstruktion av den thorakala lymfkanalen (utveckling av chylotorax);
- utveckling av hypoproteinemi på grund av cancerförgiftning och störning av leverns proteinbildande funktion.
Pleurautgjutning av tumörursprung har ganska karakteristiska egenskaper:
- gradvis utveckling av effusion och andra kliniska symtom (svaghet, anorexi, viktminskning, andnöd, hosta med slem, ofta med blod);
- detektion av en tillräckligt stor mängd vätska i pleurahålan och dess snabba ackumulering efter thoracentes;
- detektion med hjälp av datortomografi eller radiografi (efter preliminärt avlägsnande av exsudat från pleurahålan) av tecken på bronkogen cancer, förstorade mediastinala lymfkörtlar och metastatiska lungskador;
- hemorragisk natur av effusionen; vid malignt lymfom observeras ofta chylotorax;
- överensstämmelse av pleurautgjutning med alla kriterier för exsudat och mycket ofta låg glukoshalt (ju lägre glukosnivå i exsudatet, desto sämre prognos för patienten);
- detektion av maligna celler i pleurautgjutning; det är lämpligt att analysera flera prover av pleuravätska för att få mer tillförlitliga resultat;
- detektion av karcinoembryonalt antigen i pleuravätska.
Vid avsaknad av maligna celler i pleuraexsudatet och misstanke om en tumörprocess bör torakoskopi med pleurabiopsi och efterföljande histologisk undersökning utföras.
Pleurit vid malignt mesoteliom
Malignt mesoteliom utvecklas från mesotelcellerna som bekläder pleurahålan. Personer som har arbetat med asbest under lång tid är särskilt mottagliga för att utveckla denna tumör. Perioden mellan tumörens utveckling och tiden för kontakt med asbest är från 20 till 40 år.
Patienternas ålder varierar från 40 till 70 år. De viktigaste kliniska symtomen på malignt mesoteliom är:
- gradvis ökande smärta av konstant natur i bröstet utan tydlig koppling till andningsrörelser;
- paroxysmal torrhosta, ständigt ökande andnöd, viktminskning;
- Pleurautgjutning är det vanligaste och tidigaste tecknet på malignt mesoteliom;
- kompressionssyndrom av vena cava superior orsakad av en växande tumör (svullnad i hals och ansikte, utvidgning av venerna i halsen och övre delen av bröstkorgen, andnöd); tumörtillväxt i hjärtsäcken och hjärthålans väggar leder till utveckling av exsudativ perikardit, hjärtsvikt och hjärtarytmier;
- karakteristiska data i datortomografi av lungorna - förtjockning av pleura med en ojämn nodulär inre kant, särskilt vid lungans bas, i vissa fall detekteras tumörknölar i lungorna;
- Kännetecken för pleuravätskan: gulaktig eller serös-blodig färg; uppvisar alla tecken på exsudat; minskat glukosinnehåll och pH-värde; högt innehåll av hyaluronsyra och därmed sammanhängande hög viskositet hos vätskan; stort antal lymfocyter och mesotelceller i exsudatsedimentet; detektion av maligna celler i flera exsudatstudier hos 20-30% av patienterna.
För slutgiltig verifiering av diagnosen bör flera biopsier av parietalpleura, torakoskopi med biopsi och även diagnostisk torakotomi utföras.
Pleurit vid Meigs syndrom
Meigs syndrom är ascites och pleurautgjutning i maligna tumörer i bäckenorganen (äggstockscancer, livmodercancer). I tumörer med denna lokalisering utvecklas betydande ascites på grund av peritoneal karcinomatos och ascitesvätska läcker genom diafragman in i pleurahålan. Oftast observeras pleurautgjutning till höger, men bilateral lokalisering är också möjlig. Pleurautgjutning kan också orsakas av tumörmetastaser till pleura.
Pleurautgjutning vid Meigs syndrom är ett exsudat, och maligna celler kan hittas i det.
Pleurit vid systemiska sjukdomar i bindväven
Oftast utvecklas exsudativ pleurit vid systemisk lupus erythematosus. Pleuralskada observeras vid denna sjukdom hos 40-50% av patienterna. Exsudativ pleurit är vanligtvis bilateral, exsudatet är seröst, innehåller ett stort antal lymfocyter, lupusceller och antinukleära antikroppar. Ett karakteristiskt drag för exsudativ pleurit vid systemisk lupus erythematosus är den höga effektiviteten av glukokortikoidbehandling. Pleuralbiopsi avslöjar kronisk inflammation och fibros.
Vid reumatism observeras exsudativ pleurit hos 2-3% av patienterna, effusionen är ett seröst exsudat, innehåller många lymfocyter. Vanligtvis utvecklas pleurit mot bakgrund av andra kliniska manifestationer av reumatism, främst reumatisk kardit, och svarar väl på behandling med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. Punktionsbiopsi avslöjar en bild av kronisk inflammation i pleura och dess fibros.
Exsudativ pleurit vid reumatoid artrit kännetecknas av ett kroniskt återfallande förlopp, exsudatet är seröst lymfocytiskt, innehåller reumatoid faktor i höga titrar (< 1:320), låga glukosnivåer, en hög nivå av LDH noteras och kolesterolkristaller detekteras.
Exsudativ pleurit kan också utvecklas med andra systemiska bindvävssjukdomar - sklerodermi, dermatomyosit. För att fastställa en etiologisk diagnos av exsudativ pleurit används diagnostiska kriterier för dessa sjukdomar och andra orsaker till pleurautgjutning utesluts.
Pleurit vid akut pankreatit
Pleurautgjutning vid akut pankreatit eller svår förvärring av kronisk pankreatit observeras i 20-30% av fallen. Patogenesen för denna utgjutning är penetrationen av pankreatiska enzymer in i pleurahålan genom lymfkärlen genom diafragman.
Pleurautgjutning motsvarar tecken på exsudat, seröst eller seröst-hemorragiskt, rikt på neutrofiler och innehåller en stor mängd amylas (mer än i blodserumet). Pankreatogen utgjutning är oftare lokaliserad till vänster och har en tendens till kroniskt förlopp.
Pleurit med uremi
Exsudativ uremisk pleurit kombineras vanligtvis med fibrinös eller exsudativ perikardit. Exsudatet är seröst-fibrinöst, kan vara hemorragiskt, innehåller få celler, vanligtvis monocyter. Kreatininnivån i pleuravätskan är förhöjd, men den är lägre än i blodet.
Läkemedelsinducerad pleurit
Pleurautgjutning kan uppstå vid behandling med hydralazin, novokainamid, isoniazid, klorpromazin, fenytoin och ibland med bromokriptin. Långtidsbehandling med dessa läkemedel leder till utgjutning. Läkemedelsinducerad lungskada är också vanlig.
Empyem i pleura
Empyem i pleura (purulent pleurit) är en ansamling av pus i pleurahålan. Empyem i pleura kan komplicera förloppet av lunginflammation (särskilt streptokockpneumoni), spontan pneumothorax som penetrerar bröstsår, lungtuberkulos och kan också utvecklas på grund av övergången av den purulenta processen från angränsande organ (särskilt vid bristning av en lungabscess).
Pleuraempyem kännetecknas av följande kliniska och laboratoriemässiga egenskaper:
- intensiv bröstsmärta och andnöd uppträder;
- kroppstemperaturen stiger till 39-40°C, svåra frossa och riklig svettning uppstår;
- svullnad av bröstvävnaden på den drabbade sidan uppstår;
- uttalade symtom på berusning noteras: svår smärta, allmän svaghet, anorexi, muskelvärk, artralgi;
- perifer blodanalys kännetecknas av signifikant leukocytos, en förskjutning av leukocytformeln till vänster, en kraftig ökning av ESR och toxisk granularitet av neutrofiler;
- kännetecknas av en tendens till inkapsling;
- Exsudatet är varigt, cellkompositionen kännetecknas av ett stort antal neutrofila leukocyter (mer än 85 % av alla celler, absolut neutrofilantal > 100 000 i 1 mm), låga glukosnivåer (mindre än 1,6 mmol/l), frånvaro av fibrinogen (en koagel bildas inte), höga nivåer av totalt LDH (mer än 5,5 mmol/l/h), låg LDH1 (mindre än 20 %) och höga nivåer av LDH5 (mer än 30 %); pH <7,2;
- Från exsudatet är det möjligt att isolera en kultur av streptokocker, patogena stafylokocker och andra patogener, särskilt anaeroba bakterier.
[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]
Pleurautgjutningar vid lungemboli
Pleurautgjutningar observeras vid lungemboli i 30–50 % av fallen. Deras uppkomst orsakas huvudsakligen av ökad permeabilitet av den viscerala pleura i projektionen av lunginfarkten. I 20 % av fallen är pleurautgjutningen vid lungemboli ett transudat; i andra fall är dessa exsudat, ibland hemorragiska.
Kylothorax
Kylothorax är en kylös pleurautgjutning, dvs. ansamling av lymfa i pleurahålan. De främsta orsakerna till kylothorax är skador på den thorakala lymfkanalen (vid operationer på matstrupe, aorta och trauma), samt blockering av lymfsystemet och mediastinumvenerna av en tumör (oftast lymfosarkom). Utvecklingen av kylothorax är också extremt karakteristisk för lymfangioleiomyomatos.
Ofta kan orsaken till kylothorax inte fastställas. Sådan kylothorax kallas idiopatisk. Enligt Light (1983) är idiopatisk kylothorax hos vuxna oftast en följd av mindre trauma på den thorakala lymfkanalen (vid hosta, hicka), vilket uppstår efter att ha ätit fet mat. I sällsynta fall utvecklas kylothorax med levercirros och hjärtsvikt.
De kliniska manifestationerna av kylothorax överensstämmer helt med symtomen på pleurautgjutning: patienter klagar över progressiv dyspné och tyngdkänsla i motsvarande halva av bröstet. Akut sjukdomsdebut är karakteristisk. Till skillnad från pleurautgjutningar av annat ursprung åtföljs kylothorax vanligtvis inte av bröstsmärtor och feber, eftersom lymfan inte irriterar pleura.
Vid en objektiv undersökning av patienten upptäcks tecken på pleurautgjutning, vilket bekräftas genom röntgenundersökning.
Diagnosen kylothorax verifieras med pleurapunktion. Följande egenskaper hos pleuravätskan är karakteristiska för kylothorax:
- färgen är mjölkvit, vätskan är inte transparent, grumlig, har ingen lukt;
- innehåller en stor mängd neutralt fett (triglycerider) och fettsyror, samt kylomikroner. Det är allmänt accepterat att kylothorax kännetecknas av en triglyceridhalt på mer än 100 mg%. Om triglyceridnivån är lägre än 50 mg% har patienten inte kylothorax. Om triglyceridhalten är mellan 50 och 110 mg% är det nödvändigt att bestämma lipoproteinerna i pleuravätskan med hjälp av diskelektroforesmetoden i polyakrylamidgel. Om kylomikroner finns i pleuravätskan är detta kylothorax.
Kylothorax kännetecknas också av detektion av ett stort antal droppar neutralt fett (triglycerider) under mikroskopi av utstryk av kylös vätska efter färgning med Sudan.
Vid långvarig förekomst av kylothorax, särskilt vid ansamling av stora mängder lymfa i pleurahålan, är det nödvändigt att utföra frekventa pleurapunktioner på grund av kompression av lungan och förskjutning av mediastinum. Detta leder till förlust av stora mängder lymfa och utmattning hos patienten. Detta beror på att cirka 2500-2700 ml vätska innehållande stora mängder protein, fetter, elektrolyter och lymfocyter kommer in dagligen genom den thorakala lymfkanalen. Naturligtvis leder frekvent avlägsnande av lymfa från pleurahålan till viktminskning hos patienten och störningar i immunförsvaret.
Pseudokylös pleurautgjutning
Pseudokyl pleurautgjutning (pseudochylotorax) är ansamling av grumlig eller mjölkaktig vätska innehållande stora mängder kolesterol i pleurahålan, utan skada på bröstgången.
Patienter med pseudochythorax har som regel förtjockning och ofta förkalkning av pleura som ett resultat av långvarig förekomst av effusion i pleurahålan. Varaktigheten av pleurautgjutning kan variera från 3 till 5 år, ibland ännu längre. Det antas att kolesterol bildas i pleuravätskan som ett resultat av degenerativa förändringar i erytrocyter och leukocyter. Patologiska förändringar i själva pleura stör transporten av kolesterol, vilket leder till dess ansamling i pleuravätskan.
Det är allmänt accepterat att kylusliknande pleurautgjuttning observeras hos patienter med långvarig pleurautgjutning. Detta observeras oftast vid tuberkulos och reumatoid artrit.
Den kliniska bilden av pseudochylotorax kännetecknas av förekomsten av de ovan beskrivna fysiska och radiografiska symtomen på pleurautgjutning. Den slutliga diagnosen ställs genom pleurapunktion och analys av den erhållna pleuravätskan. Det är nödvändigt att utföra differentialdiagnostik mellan kylös och pseudochylös utgjutning.
Exempel på diagnosformulering
Högersidig nedre lobslunginflammation, svår form. Högersidig pneumokockinfektion med serös-fibrinös pleurit, akut förlopp. Andningssvikt stadium II.