De viktigaste symptomen på artros

I de flesta fall kan patienten inte exakt ange tidpunkt och orsak till när de första symtomen på artros uppträder. Under en ganska lång tid är sjukdomen, även i närvaro av patohistologiska förändringar och radiografiska tecken, asymptomatisk.

Det vanligaste tidiga tecknet på sjukdomen är diffus, intermittent ledsmärta, som vanligtvis uppstår under eller omedelbart efter ansträngning av leden. Artros kännetecknas också av morgonstelhet som varar högst 30 minuter. Ibland förekommer lätt ömhet i periartikulära vävnader (främst muskler). Gradvis och som regel omärkligt minskar rörelseomfånget i leden. Till exempel kan patienten klaga på att det nyligen (ett år/flera år) har blivit allt svårare för hen att böja sig ner för att ta på sig strumpor på grund av en känsla av stelhet i höftleden.

I sällsynta fall utvecklas de första symtomen på artros snabbt (inom dagar eller veckor) efter skadan. I detta fall fungerar skadan sannolikt som en "utlösare" för den kliniska manifestationen av förändringar i leden som varit asymptomatiska under en längre tid.

Huvudsakliga tecken och symtom på artros (enligt Dieppe PA, 1995, med ändringar)

Symtom

• Smärtans "mekaniska" natur (uppstår/intensifieras vid belastning på leden, på kvällen; avtar i vila, på natten)
• Morgonstelhet (< 30 min)
• Begränsning av rörelseomfång
• Minskad funktionsförmåga (svårigheter att ta på sig strumpor etc.)

Skyltar

• Smärtsamma punkter längs kanten av ledutrymmet (smärta vid palpering av periartikulära vävnader)
• Utseendet av täta förtjockningar längs kanten av ledutrymmet
• Grova krepitationer (klickande eller jammande ljud)
• Måttliga tecken på inflammation ("kall effusion")
• Begränsade, smärtsamma rörelser
• Känsla av "stramhet" i leden
• Instabilitet (tecken på allvarlig ben-/ledskada)

Faktorer som kan påverka resultatet av artros

• Ålder vid debut, etnicitet och kön
• Fetma och andra faktorer i samband med artros
• Överanvändning av relevanta leder
• Utvecklingsgraden av periartikulära muskler och innervation
• Ledstabilitet
• Reaktion av ben och synovialvävnad
• Kristallavsättning
• Psykologiska och sociala faktorer
• Läkemedels- och annan terapi

Artros är en sjukdom som inte har systemiska manifestationer, så komplikationer är alltid förknippade med den/de drabbade leden/lederna. Lokala komplikationer inkluderar utveckling av sekundära periartikulära syndrom (bursit, tendovaginit, etc.), tunnelsyndrom orsakade av bildandet av stora osteofyter eller leddeformation. Svåra deformationer av de drabbade lederna kan orsaka sekundära frakturer och aseptisk bennekros.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Smärta

Det viktigaste symptomet på artros är utan tvekan smärta. Jämförande studier har visat skillnader i de kvantitativa och kvalitativa egenskaperna hos smärta vid artros och reumatoid artrit. Artros kännetecknas av "mekanisk" smärta, dvs. att den uppstår/ökar vid belastning på leden och avtar i vila. Smärta uppstår vanligtvis någon gång (minuter/timmar) efter att belastningen på leden uppstått (mer sällan - omedelbart efter belastning) och kan fortsätta i flera timmar efter att den upphört. Smärtsyndromets natur är ett av de viktigaste differentialdiagnostiska tecknen på artros: för inflammatoriska processer i lederna (artrit, inklusive reumatoid artrit), till skillnad från degenerativa processer, är smärtans "inflammatoriska" natur karakteristisk (uppstår/ökar i vila och nattetid, avtar vid ledrörelser). Patienter med artros klagar sällan över smärta i vila och nattetid, men samtidigt besväras de vanligtvis också av smärta i leden vid fysisk belastning, dvs. "mekanisk smärta".

Smärta vid manifest artros är inte lika uttalad som vid artrit, den är mer lokal, även om den blir ihållande allt eftersom sjukdomen fortskrider. Till viss del kan sjukdomens svårighetsgrad som helhet bestämmas av smärtans natur och dess ihållande vid artros. Till exempel är smärtan i en specifik led först förknippad med rörelse och försvinner när den upphör. Senare stör smärtan i leden (lederna) i vila och ökar med belastning. Slutligen stör smärtan patienten på natten. Och även om smärtan i leden kliniskt uppfattas entydigt, är smärtmekanismerna vid artros i verkligheten inte bara förknippade med synovit, utan även med artrit. Vid synovit uppstår smärta när man stiger ur sängen med en känsla av stelhet ("gel") i den drabbade leden, därefter intensifieras smärtan med belastning. Smärta vid vissa rörelser i leden kan bero på involvering av periartikulära vävnader, och smärta orsakad av periosteal avlossning på grund av utveckling av osteofyter är lokal till sin natur och ökar med palpation av leden. Dessutom, vid artros, kan smärta bero på muskelpatologi, ökar med ökande ångest och depression, samt på grund av nedsatt motorisk aktivitet etc.

Epidemiologiska och kliniska studier har funnit signifikanta skillnader i smärtintensitet hos olika patientgrupper med artros.

Svårighetsgraden av förändringar som upptäcks på röntgenbilder av de drabbade lederna är förknippad med en ökad sannolikhet för klinisk manifestation av artros. Samtidigt noterar författarna till denna studie att även signifikant uttalade förändringar på röntgenbilder kan vara asymptomatiska. J. Cashnaghan (1991) indikerar att kvinnor med artros har ett mer intensivt smärtsyndrom än män. Resultaten av studien av MN Summers et al. (1988) indikerar förekomsten av ett direkt samband mellan smärta och ångest/depression hos patienter med artros.

Studien av smärtegenskaper hos patienter med artros har varit föremål för flera studier. FA Hart (1974) beskrev sex typer av smärtupplevelser vid artros. Resultaten av en detaljerad studie av smärta hos 500 patienter med artros i perifera leder bekräftade dessa data. Den vanligaste varianten var således smärta vid ledrörelser eller viktbelastning på extremiteten (användningsrelaterad smärta). Sådan smärta, enligt författarna, uppstod vanligtvis inom några sekunder/minuter efter att statisk eller dynamisk belastning uppstått och kunde kvarstå i flera timmar efter att den upphört. Vissa patienter klagade över obeständig skarp smärta, som exakt sammanföll med vissa rörelser i lederna eller belastningar; andra - av konstant smärtkaraktär, medan de fann det svårt att exakt ange dess lokalisering. Medan nästan alla patienter med manifest artros klagade över smärta i samband med ledrörelser eller viktbelastning på extremiteten, indikerade endast hälften av dem smärta i vila och cirka 30 % - smärta som uppstod på natten. Endast hos ett litet antal försökspersoner försvårade smärtans intensitet i de drabbade lederna dagliga aktiviteter eller orsakade sömnlöshet. Som regel visade röntgenbilder av lederna i dessa fall signifikanta och snabbt progredierande förändringar, ofta involverande det subkondrala benet.

Ledsmärta vid artros åtföljs ofta av en känsla av smärta vid palpering av ledområdet. Patienten kan indikera förekomsten av flera smärtpunkter belägna längs ledutrymmet och i området kring angränsande skelettmuskler.

Mekanismen bakom smärtsyndromet vid artros är fortfarande föremål för debatt. Faktorer som påverkar uppkomsten av smärta vid artros kan delas in i lokala, systemiska och CNS-faktorer.

Förändringar i ledytornas konturer, osteofytos och andra lokala mekaniska faktorer kan vara orsaken till onormal belastning av ligament, ledkapsel och andra innerverade strukturer. En sådan mekanism kan spela en viktig roll i utvecklingen av periartikulär smärta och akut smärta i leden under rörelse.

Faktorer som påverkar svårighetsgraden av smärta vid artros och möjliga orsaker till dess uppkomst (enligt Dieppe PA, 1995)

Faktorer som påverkar smärtans svårighetsgrad vid artros	Möjliga orsaker till artrossmärta
Radiografiskt stadium Pop (kvinnor upplever mer smärta än män) Ålder (smärta är mindre uttalad hos unga och gamla personer) Lokalisering (smärta är mindre uttalad vid artros i händernas leder, mer uttalad vid koxartros) Psykologiska faktorer (ångest, depression)	Ökat intraossöst tryck Synovit Förändringar i periartikulära vävnader (utsträckning av kapsel, ligament, senor etc.) Förtjockning av periostet Förändringar i periartikulära muskler Fibromyalgi Förändringar i det centrala nervsystemet

Det är känt att vid artros ökar det intraossala trycket i det subkondrala benet på grund av svårigheten med venöst utflöde. En minskning av det intraossala trycket minskar smärtan vid artros. Det antas att denna mekanism är ansvarig för det uttalade smärtsyndromet - långvarigt, som uppstår i vila på natten. Kanske en av källorna till smärta vid artros är periostet, som förtjockar till följd av uppkomsten av osteofyter och kondrofyter.

Måttlig synovit åtföljer ofta artros, särskilt i senare stadier, och kan bidra till ökad smärta. Denna mekanism stöds av minskningen av smärta vid artros som svar på NSAID-behandling.

Smärta orsakad av inflammation har länge varit föremål för allvarlig uppmärksamhet, och för närvarande studeras aktivt de mekanismer för smärta i samband med inflammation. Det har visats att all perifer smärta är förknippad med en ökad känslighet hos specialiserade neuroner - nociceptorer, vilket skapar en signal som känns igen som smärta. Ökad känslighet hos den primära nociceptorn i den drabbade perifera vävnaden leder till en ökning av aktiviteten hos neuroner som skickar en signal till ryggmärgen och CNS, men det bör betonas att spontan elektrisk aktivitet kan genereras i inflammationsfokus, vilket orsakar ihållande smärtsyndrom. En sådan kraftfull inducerare av smärtkänslighet är proinflammatoriska komponenter: bradykininer, histamin, neurokininer, komplement, kväveoxid, som vanligtvis finns i inflammationsfokus. På senare år har mer och mer uppmärksamhet ägnats åt prostaglandiner, vars ackumulering korrelerar med inflammationens intensitet och hyperalgesi. Prostaglandiner i sig är dock inte smärtmediatorer, de ökar bara nociceptorernas känslighet för olika stimuli. De verkar "slå på" normala ("tysta") nociceptorer i ett tillstånd där de lätt exciteras av olika påverkningar.

Brott mot biomekaniken i den drabbade leden bidrar till utvecklingen av sekundära periartikulära syndrom - bursit, tenosynovit, etc. Vid insamling av anamnes och undersökning av en patient med artros är det nödvändigt att fastställa vad som orsakar smärtan - direkt på grund av ledskador eller inflammation lokaliserad i ledsäckarna och synovialmantlarna.

Patienter med artros klagar ofta över smärta i de periartikulära musklerna vid palpation. Det antas att svaghet i musklerna som utför rörelser i leden kan vara en av orsakerna till smärtan. Detta stöds av minskad smärta hos patienter med gonartros som utför övningar för att stärka lårets quadricepsmuskel.

JH Kellgren (1939) påpekade "riktningen" av smärta och ömhet vid palpation från de drabbade lederna till musklerna som utför rörelser i lederna. Detta fenomen kan förklara den frekventa förekomsten av smärta "nära" den drabbade leden.

Patienter med artros kan ha tecken på fibromyalgi. Dessutom pekar MN Summers et al (1988) på vikten av centrala neurogena mekanismer i uppkomsten av smärta vid artros.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Styvhet

En känsla av stelhet i lederna är ett vanligt klagomål från patienter. Stelhet kännetecknas vanligtvis av svårigheter vid de första rörelserna, fenomenet med en "frusen" led efter en viloperiod och en begränsning av rörelseomfånget i den drabbade leden. Stelhet vid artros varar vanligtvis i flera minuter (sällan upp till 30 minuter) och förekommer endast i den drabbade leden.

Orsaken till stelhet vid artros är fortfarande okänd. Besvär över "frusna" leder efter en viloperiod kan förklaras av enkla mekaniska orsaker (förtjockning av ledkapseln etc.). Långvarig (upp till 30 min) morgonstelhet som observerats hos vissa patienter med artros kan uppstå som ett resultat av utvecklingen av synovit (liknande morgonstelhet vid reumatoid artrit).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Begränsning av rörelseomfång

Begränsat rörelseomfång är ett vanligt klagomål hos patienter med artros. Det åtföljs vanligtvis av klagomål om smärta vid ledrörelser, med maximal smärta som mest när rörelsebegränsningen är som värst. Kondrofytos och osteofytos, ledombyggnad och förtjockning av ledkapseln bidrar till det begränsade rörelseomfånget i en led som drabbats av artros. Det senare kan också förklara svårigheten att utföra det tillgängliga rörelseomfånget i den drabbade leden.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tät förtjockning av ledkanterna

Täta förtjockningar av ledkanterna är ofta lätta att palpera och kan vara smärtsamma. Tillsammans med grova krepitationer som känns vid rörelser i de drabbade lederna är täta förtjockningar av ledkanterna ett viktigt differentialdiagnostiskt tecken på artros. Krepitationer detekteras vid palpation av den drabbade leden; i sena stadier av artros kan de höras på avstånd. En sannolik orsak till krepitationer vid artros, tillsammans med bildandet av gasbubblor i synovialvätskan som "spricker" vid rörelser i leden, är ojämnheter i den drabbade ledens ledytor. Det är nödvändigt att skilja mellan krepitationer och känslan av ett grovt knastrande ljud vid rörelser i normala leder. Det senare är som regel alltid hörbart på avstånd och är ett eller flera inkonstanta individuella ljudfenomen under rörelse i leden. Krepitationer känns (mer sällan kan de höras) i lederna alltid och under hela rörelsen i leden.

Bildandet av täta ("ben") förtjockningar längs kanten av ledutrymmet är mer karakteristiskt för artros i händerna: noduläriteten i de proximala interfalangeala lederna kallas Bouchards noder, och de distala interfalangeala lederna kallas Heberdens noder. Mer sällan finns täta förtjockningar längs kanten av ledutrymmena i andra leder, särskilt knäna.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Krepitationer

Krepitationer är ett av de viktigaste differentialdiagnostiska tecknen på artros. Krepitationer vid artros måste differentieras från knastrande rörelser i leden hos en frisk person, vilka kan orsakas av gasbubblor i synovialvätskan som spricker under rörelse.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Synovit

Synovit vid artros uppstår oftast i knäleden. Hos patienter med synovit förändras smärtans natur: i vissa fall uppstår den omedelbart efter att man har lagt vikt på benet och under normal (inte lång) gång. Sådan "start"-smärta försvinner inte helt i vila, och hos vissa patienter får den en obestämd rytm (patienten kan inte tydligt fastställa tidpunkten för sin största intensitet). Synovit vid gonartros kan vara subklinisk, svag, måttlig, signifikant; i prevalens - begränsad och diffus; beroende på förloppet - primär, återkommande och ofta återkommande. Förekomsten och intensiteten av synovit korrelerar med gonartrosens radiografiska stadium.

Mindre sällan förekommer synovit i händernas proximala och distala interfalangeala leder med närvaro av Heberdens och/eller Bouchards noder (manifesteras av smärta, svullnad och hyperemi i lederna), vilket kräver differentialdiagnos vid reumatoid artrit.

Tecken på ledförstörelse

I sena stadier av artros upptäcks tecken på förstörelse av brosk, ben och omgivande mjukvävnader: varusdeformitet i knäleden (på grund av skador på ledens mediala tibiofemorala del), svaghet i ligamentapparaten, instabilitet i lederna (utvecklas ofta i de distala interfalangeala lederna). Förstörelse av benvävnad vid höftledsartros kan leda till förkortning av extremiteten.

Kliniska manifestationer av synovit

Symtom på synovit	Synovit
	Subklinisk	Svag	Måttlig	Signifikant
Smärta: intensitetstidpunkt vid uppkomst	Mycket svag Endast när man går nerför trappan	Mindre Endast under långa promenader, försvinner i vila	Måttlig När man går, försvinner den inte omedelbart i vila	Stark När man lutar sig mot benet
Ökad hudtemperatur över leden: intensitetslokalisering	Mycket svag På ett begränsat område av den inre ytan	Svag Över hela den inre ytan	Märkbar På den inre och yttre ytan	Måttlig Hela leden
Smärta: intensitet, lokalisering	-	Svag På insidan Ytor	Märkbar Genom hela ledutrymmet	Måttlig Hela ledytan
Svullnad: intensitetslokalisering	-	Svag I området kring ledens inre yta	Märkbar På insidan och i prepatellärregionen	Måttlig total led
Utgjutning	-		Misstänkt utgjutning	Mindre utgjutning

Förloppet av artros varierar på olika platser. Generellt sett fortskrider sjukdomen långsamt. De flesta patienter med artros har perioder av exacerbation (kan vara dagar/månader), då smärtan är särskilt intensiv, funktionen i de drabbade lederna är signifikant nedsatt och ledvätskor kan uppstå, och perioder av relativ remission, då det inte finns någon smärta eller den är svagt uttryckt, de drabbade lederna fungerar fullt ut eller deras funktion är något reducerad och det inte finns någon ledvätska. Vissa patienter som diagnostiserats med artros kan inte uppvisa några besvär på månader eller till och med år.

Den snabbaste progressionen av artros observeras i händernas leder, den långsammaste - i knäleden, intar nederlaget i höftlederna en mellanliggande position. "Snabb" progression, vilket innebär en förändring av kliniska symtom och radiografiska tecken under en kort tidsperiod, mätt i månader, förekommer endast hos ett litet antal patienter. Förstöring av benvävnad är vanligare hos äldre kvinnor. Vid artros i händernas och höftledernas leder har fenomenet regression av inte bara kliniska symtom utan även radiografiska tecken beskrivits. Radiografiska tecken på förändringar i ledernas anatomi korrelerar inte alltid med förändringar i de kliniska symtomen på artros och patienternas funktionsnedsättning.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Funktioner av artros i olika lokalisationer

Primär artros drabbar oftast de ledgrupper som bär den största statiska (knä, höftleder, ryggradens apofysleder) och dynamiska (händernas proximala och distala interfalangeala leder) belastningen. Symtomen på artros varierar avsevärt beroende på lesionens lokalisation.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]