Cholelithiasis: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Kolelitiasis avser närvaron av en eller flera stenar (gallstenar) i gallblåsan.

I USA har 20 % av personer över 65 år gallsten, och de flesta extrahepatiska gallvägssjukdomar är ett resultat av kolelitiasis. Gallsten kan vara asymptomatisk eller orsaka gallvägskolik men inte dyspepsi. Andra allvarliga komplikationer av kolelitiasis inkluderar kolecystit; gallvägsobstruktion (stenar i gallgången), ibland med infektion (kolangit); och gallvägspankreatit. Diagnos ställs vanligtvis med ultraljud. Om kolelitiasis orsakar komplikationer kan kolecystektomi vara nödvändig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vad orsakar kolelitiasis?

Riskfaktorer för gallsten inkluderar kvinnligt kön, fetma, ålder, etnicitet (amerikansk indian i USA), västerländsk kost och familjehistoria.

Gallsten och gallslam bildas av olika typer av ämnen.

Kolesterolstenar står för mer än 85 % av gallstenarna i västvärlden. Tre förutsättningar är nödvändiga för bildandet av kolesterolstenar i gallvägarna.

1. Galla är övermättad med kolesterol. Normalt blir vattenolösligt kolesterol vattenlösligt när det kombineras med gallsalter och lecitin. Blandade miceller bildas. Övermättnad av galla med kolesterol kan bero på ökad utsöndring av kolesterol (t.ex. vid diabetes), minskad utsöndring av gallsalter (t.ex. vid fettmalabsorption) eller lecitinbrist (t.ex. vid genetiska sjukdomar som orsakar en form av progressiv intrahepatisk ärftlig kolestas).
2. Överskott av kolesterol fälls ut från lösningen som fasta mikrokristaller. Fällningen accelereras av mucin, fibronektin, niacin-globulin eller immunoglobulin. Apolipoproteinerna AI och A-II kan bromsa processen.
3. Mikrokristaller bildar komplex. Aggregeringsprocessen underlättas av mucin, minskad kontraktilitet i gallblåsan (vilket är ett direkt resultat av överskott av kolesterol i gallan) och långsammare passage av innehållet genom tarmen, vilket underlättar bakteriell omvandling av cholsyra till deoxicholsyra.

Gallsediment består av bilirubinatkalcium, kolesterolmikrokristaller och mucin. Slam bildas vid stagnation i gallblåsan, vilket uppstår under graviditet eller total parenteral nutrition (TPN). Slam är vanligtvis asymptomatisk och försvinner om det första villkoret för stenbildning elimineras. Å andra sidan kan slam leda till gallvägskolik, gallstensbildning eller pankreatit.

Svarta pigmentstenar är små och hårda, bestående av kalciumbilirubinat och oorganiska kalciumsalter (t.ex. kalciumkarbonat, kalciumfosfat). Faktorer som accelererar stenbildning inkluderar alkoholism, kronisk hemolys och hög ålder.

Bruna pigmentstenar är mjuka och feta, bestående av bilirubinat och fettsyror (kalciumpalmitat eller stearat). De bildas som ett resultat av infektion, parasitangrepp (t.ex. leverflundra i Asien) och inflammation.

Gallstenar förstoras med en hastighet av cirka 1–2 mm per år och når en storlek som kan orsaka specifika problem inom 5–20 år. De flesta gallstenar bildas i gallblåsan, men bruna pigmentstenar kan bildas i gallgångarna. Gallstenar kan migrera in i gallgången efter kolecystektomi eller, särskilt när det gäller bruna pigmentstenar, bildas över en striktur som ett resultat av stas.

Symtom på kolelitiasis

Gallsten är asymptomatisk i 80 % av fallen; i de återstående 20 % varierar symtomen från gallvägskolik och tecken på kolecystit till svår och livshotande kolangit. Patienter med diabetes är predisponerade för särskilt allvarliga manifestationer av sjukdomen. Stenar kan migrera in i gallgången utan kliniska manifestationer. Men när gallgången är blockerad uppstår vanligtvis smärta (gallvägskolik). Smärtan uppstår i höger hypokondrium, men kan ofta vara lokaliserad eller manifestera sig i andra delar av buken, särskilt hos patienter med diabetes och äldre. Smärtan kan stråla ut till ryggen eller armen. Den börjar plötsligt, blir alltmer intensiv under 15 minuter till 1 timme, förblir konstant under de kommande 1-6 timmarna och försvinner sedan gradvis efter 30-90 minuter och får karaktären av en dov värk. Smärtan är vanligtvis svår. Illamående och kräkningar är vanliga, men varken feber eller frossa förekommer. Palpation visar måttlig smärta i höger hypokondrium och epigastrium, men inga peritoneala symtom framkallas och laboratorievärdena ligger inom normala gränser. Mellan smärtepisoderna känner sig patienten tillfredsställande.

Även om smärta av gallvägskoliknande slag kan uppstå efter att ha ätit tunga måltider, är fet mat inte en specifik utlösande faktor. Dyspepsisymtom som rapningar, uppblåsthet, kräkningar och illamående är inte direkt förknippade med gallblåsesjukdom. Dessa symtom kan ses vid gallsten, magsår och funktionella gastrointestinala störningar.

Svårighetsgraden och frekvensen av gallkolik korrelerar svagt med patologiska förändringar i gallblåsan. Gallkolik kan utvecklas även utan kolecystit. Men om koliken varar i mer än 6 timmar, kräkningar eller feber förekommer, finns det en hög sannolikhet för att utveckla akut kolecystit eller pankreatit.

Diagnos av kolelitiasis

Gallsten misstänks hos patienter med gallvägskolik. Laboratorietester är vanligtvis inte tillräckligt informativa. Ultraljud i buken är den huvudsakliga diagnostiska metoden för kolecystolitiasis, med en sensitivitet och specificitet på 95 %. Gallväggslam kan också detekteras. Datortomografi och magnetresonanstomografi, samt oral kolecystografi (används sällan idag, men ganska informativt) är alternativ. Endoskopiskt ultraljud är särskilt informativt vid diagnostisering av gallstenar mindre än 3 mm när andra metoder ger tvetydiga resultat. Asymptomatiska gallstenar detekteras ofta av en slump under undersökningar som utförs för andra indikationer (t.ex. visualiseras 10–15 % av förkalkade icke-kolesterolstenar på vanliga röntgenbilder).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling av kolelitiasis

Asymptomatiska gallstenar

Kliniska manifestationer av asymptomatiska gallstenar förekommer hos i genomsnitt 2 % av patienterna per år. De flesta patienter med asymptomatisk kolecystolitiasis anser det inte värt besväret, kostnaden och risken för ett kirurgiskt ingrepp för att avlägsna ett organ vars sjukdom kanske aldrig manifesterar sig kliniskt, trots alla möjliga komplikationer. Hos patienter med diabetes bör dock asymptomatiska gallstenar avlägsnas.

Gallsten med kliniska symtom

Även om gallvägskolik uppstår spontant i de flesta fall, återkommer tecken på gallvägspatologi hos 20–40 % av patienterna per år, och komplikationer som kolecystit, koledokolitiasis, kolangit och pankreatit utvecklas hos 1–2 % av patienterna årligen. Så det finns alla indikationer för borttagning av gallblåsan (kolecystektomi).

Öppen kolecystektomi, som involverar laparotomi, är ett säkert och effektivt ingrepp. Om det utförs rutinmässigt innan komplikationer uppstår, överstiger den totala dödligheten inte 0,1–0,5 %. Laparoskopisk kolecystektomi har dock blivit den metod som föredras. Denna typ av kirurgi resulterar i snabbare återhämtning, med lite postoperativt obehag, bättre kosmetiska resultat och ingen försämring av postoperativa komplikationer eller dödlighet. I 5 % av fallen, på grund av svårigheter med fullständig anatomisk visualisering av gallblåsan eller risken för komplikationer med laparoskopisk kolecystektomi, används öppen kirurgi. Hög ålder ökar i allmänhet risken för alla typer av ingrepp.

Hos patienter med gallvägskolik försvinner smärtepisoderna vanligtvis efter kolecystektomi. Av oförklarliga skäl har ett antal patienter med dyspepsi och fettintolerans före operationen fått dessa symtom försvunnit efter operationen. Kolecystektomi orsakar inte näringsproblem, och inga kostrestriktioner krävs efter operationen. Vissa patienter utvecklar diarré, ofta på grund av malabsorption av gallsalter.

Hos patienter för vilka kirurgi är kontraindicerat eller för vilka risken för kirurgi är hög (t.ex. på grund av samsjuklighet eller hög ålder) kan upplösning av gallsten med orala gallsyror i flera månader ibland användas. Stenarna bör vara kolesterolgenomsläppliga (radiolucenta på vanlig bukrontgen) och gallblåsan bör inte vara blockerad, vilket bekräftas med kolescintigrafi eller, om möjligt, oral kolecystografi. Vissa kliniker anser dock att stenar i halsen på gallgången inte orsakar obstruktion av gallgången och rekommenderar därför inte kolescintigrafi eller oral kolecystografi. Ursodiol (ursodeoxicholsyra) 8-10 mg/kg/dag oralt i 2-3 uppdelade doser används; huvuddosen tas på kvällen (t.ex. 2/3 eller 3/4) minskar utsöndring och mättnad av galla med kolesterol. På grund av det höga förhållandet mellan yta och volym löses små gallstenar upp snabbare (t.ex. 80 % av stenarna <0,5 cm löses upp inom 6 månader). Med större stenar är effekten lägre, även med högre doser ursodeoxicholsyra (10–12 mg/kg/dag). Hos cirka 15–20 % av patienterna löses stenar <1 cm upp i 40 % av fallen efter 2 års behandling. Men även efter fullständig upplösning återkommer stenarna hos 50 % av patienterna inom 5 år. Ursodeoxicholsyra kan förhindra stenbildning hos överviktiga patienter som snabbt går ner i vikt till följd av gastric bypass-operation eller efter en kalorifattig diet. Alternativa metoder för stenupplösning (injektion av metyltributyleter direkt i gallblåsan) eller deras fragmentering (extrakorporeal våglitotripsi) används för närvarande praktiskt taget inte, eftersom laparoskopisk kolecystektomi är den behandling som valts.