Klamydiainfektion (klamydia)

Klamydiainfektion i underlivet är vanligt bland ungdomar och unga vuxna i USA. Asymptomatisk infektion förekommer hos både män och kvinnor. Även utan symtom bör sexuellt aktiva tonårsflickor screenas för klamydialinfektion årligen under en rutinmässig bäckenundersökning.

Det föreslås också att unga kvinnor i åldern 20–24 år screenas för klamydialinfektion, särskilt de med nya eller flera sexpartners och som inte konsekvent använder barriärpreventivmedel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klamydiainfektioner hos ungdomar och vuxna

Klamydiainfektion hos kvinnor kan leda till ett antal komplikationer, varav de allvarligaste är PID, utomkvedshavandeskap och infertilitet. Vissa kvinnor med okomplicerad cervixinfektion löper risk att ha subklinisk övre reproduktionsvägssjukdom. Nyligen genomförda kliniska prövningar har visat att screening och behandling för cervixinfektion kan minska förekomsten av PID.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Klamydiainfektion hos spädbarn

Prenatal screening av gravida kvinnor kan förebygga klamydialinfektion hos barn. Screening rekommenderas särskilt för gravida kvinnor yngre än 25 år med nya eller flera partners. Regelbundna prevalensstudier av klamydia behövs för att bekräfta giltigheten av dessa rekommendationer i specifika kliniska miljöer.

Infektion med C. trachomatis hos nyfödda är ett resultat av perinatal överföring från moderns livmoderhals. Förekomsten av klamydialinfektion hos gravida kvinnor är generellt större än 5 %, oavsett ras, etnicitet eller socioekonomisk status. Silvernitratlösningar eller antibiotiska salvor är inte effektiva för att förebygga neonatal konjunktivit orsakad av perinatal överföring av klamydialinfektion från mor till barn. Dessa åtgärder förhindrar dock utvecklingen av gonokockoftalmi och bör användas (se Förebyggande av oftalmologi neonatalis).

Klamydiainfektion drabbar initialt slemhinnorna i ögonen, orofarynx, urogenitalvägarna och ändtarmen. Infektion med C. trachomatis hos nyfödda upptäcks ofta baserat på symtom på konjunktivit som utvecklas 5 till 12 dagar efter födseln. Klamydia är den vanligaste orsaken till ophthalmia neonatorum. C. trachomatis är också den vanligaste orsaken till subakut, feberfri lunginflammation som utvecklas under den första till tredje levnadsmånaden. Nyfödda kan också ha asymptomatiska infektioner i orofarynx, könsorgan och ändtarm.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ophthalmia neonatorum orsakad av C. trachomatis

Alla spädbarn med konjunktivit under 30 dagars ålder bör testas för klamydia.

Anteckningar om diagnosen klamydia

Känsliga och specifika metoder för att diagnostisera klamydial ophthalmia neonatorum inkluderar: isolering av C. trachomatis med hjälp av vävnadsodling och icke-odlingstester - PIF och immunoanalyser. Giemsa-färgning av utstryk är en specifik men inte känslig metod för att identifiera C. trachomatis. Prover för analys bör innehålla inte bara konjunktivalexsudat, utan även konjunktivalceller. Prover för odlings- och icke-odlingsstudier bör samlas in från det böjda ögonlocket med en bomullspinne med Dacron-spets eller en bomullspinne från ett kommersiellt kit. En specifik diagnos av klamydialinfektion bekräftar behovet av antiklamydial behandling inte bara för nyfödda, utan även för mödrar och deras sexpartners. Okulärt exsudat från barn, som testas för C. trachomatis, bör också testas för N. gonorrhoeae.

Rekommenderat schema

Erytromycin 50 mg/kg/dag oralt, uppdelat på 4 doser, i 10–14 dagar.

Topikala antibiotika ensamma är inte tillräcklig behandling för klamydialinfektion och är inte nödvändiga om systemisk behandling förskrivs.

Uppföljande observation

Erytromycinbehandling botar cirka 80 %; en andra behandlingskur kan krävas. Uppföljande observation av barn tills de är botade rekommenderas. Risken för klamydial lunginflammation bör hållas i åtanke.

Hantering av mödrar och deras sexuella partners

Mödrar till barn med klamydialinfektion och deras sexpartners bör undersökas och behandlas (se Klamydiainfektion hos ungdomar och vuxna).

[ 18 ], [ 19 ]

Lunginflammation hos spädbarn orsakad av C. trachomatis

Karakteristiska drag för klamydial lunginflammation hos barn inkluderar frekventa attacker av hackande hosta, lungexpansion och bilaterala diffusa infiltrat på lungröntgen. Väsande andning är sällsynt och feber förekommer vanligtvis inte. Barn med klamydial lunginflammation har ibland eosinofili i perifert blod. Eftersom kliniska manifestationer vid denna sjukdom ofta skiljer sig från de som beskrivits ovan, bör alla spädbarn med lunginflammation mellan 1 och 3 månaders ålder genomgå initial behandling och diagnostiska tester som inkluderar eventuell infektion med C. trachomatis.

Diagnostiska anteckningar

Klamydiatest kräver ett nasofaryngealt prov. Vävnadsodling är fortfarande standardmetoden för att diagnostisera klamydial lunginflammation; icke-odlingstester kan användas, men deras sensitivitet och specificitet är lägre för nasofaryngeala prover än för konjunktivalprover. Om trakealaspirat och lungbiopsier tas bör de testas för C. trachomatis.

Mikroimmunofluorescens för detektion av antikroppar mot C. trachomatis är en användbar men otillgänglig metod för de flesta laboratorier. En ökning av IgM-titer >1:32 indikerar tydligt förekomsten av klamydial lunginflammation.

På grund av den sena tiden det tar att få resultat av klamydiala tester måste ofta beslutet om att inkludera antiklamydiala läkemedel i behandlingsregimen fattas baserat på kliniska och radiografiska data. Testresultaten hjälper till att hantera det sjuka barnet och indikerar behovet av behandling av modern och hennes sexpartner.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Rekommenderad behandlingsregim

Erytromycinbas 50 mg/kg/dag oralt, uppdelat på 4 doser, i 10–14 dagar.

Uppföljande observation

Erytromycin är cirka 80 % effektivt; en andra behandlingskur kan behövas. Uppföljning behövs för att säkerställa att lunginflammationssymtomen har försvunnit. Vissa barn som har haft klamydial lunginflammation får efterföljande förändringar i lungfunktionstester.

Hantering av mödrar och deras sexuella partners

Mödrar till barn med klamydialinfektion och deras sexpartners bör undersökas och behandlas enligt de behandlingar som rekommenderas för vuxna (se Klamydiainfektion hos ungdomar och vuxna).

[ 27 ], [ 28 ]

Barn födda av mödrar med klamydiainfektion

Spädbarn som föds av mödrar med obehandlad klamydialinfektion anses vara en högriskgrupp för sjukdomen, men förebyggande behandling bör inte ges eftersom dess effektivitet är okänd. Om symtom på infektion utvecklas bör spädbarn utredas och behandlas.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Klamydiainfektion hos barn

Sexuella övergrepp bör betraktas som en orsak till klamydialinfektion hos prepubertala barn, även om C. trachomatis kan finnas kvar i nasofarynx, urogenitala trakter och ändtarm i mer än 1 år efter perinatal infektion (se Sexuella övergrepp mot barn och våldtäkt). På grund av risken för åtal och åtal av sexuella övergrepp behövs en mycket specifik odlingsmetod för att diagnostisera klamydialinfektion hos prepubertala barn. Odlingsresultaten bör bekräftas genom mikroskopisk identifiering av karakteristiska cytoplasmiska inneslutningar, helst med fluoresceinkonjugerade monoklonala antikroppar mot C. trachomatis.

Diagnostiska anteckningar

Icke-kulturtester för klamydia bör inte användas på grund av risken för falskt positiva resultat. Vid testning av luftvägsprover kan falskt positiva resultat uppstå på grund av korsreaktioner med C. pneumoniae; vid testning av genitala och rektala prover kan falskt positiva resultat uppstå på grund av korsreaktioner med fekalflora.

[ 35 ]

Rekommenderade behandlingsregimer

Barn som väger mindre än 45 kg

Erytromycinbas 50 mg/kg/dag oralt, uppdelat på 4 doser i 10–14 dagar.

OBS: Erytromycinbehandling är cirka 80 % effektiv; en andra behandlingskur kan krävas.

Barn som väger 45 kg eller mer och är under 8 år

Azitromycin 1 g oralt en gång Barn 8 år och äldre

Azitromycin 1 g oralt en gång eller

Doxycyklin 100 mg oralt 2 gånger dagligen i 7 dagar

Andra överväganden för patienthantering

Se Sexuella övergrepp mot barn och våldtäkt.

Uppföljande observation

Uppföljande vård är nödvändig för att säkerställa att behandlingen är effektiv.

[ 36 ]

Behandling av klamydial infektion (klamydia)

Behandling av infekterade patienter förhindrar risken för överföring till sexuella partners och, hos infekterade gravida kvinnor, infektion av fostret med C. trachomatis under förlossningen. Behandling av sexuella partners hjälper till att förhindra återinfektion hos indexpatienten och infektion av andra partners.

På grund av den höga förekomsten av blandinfektion med C. trachomatis och N. gonorrhoeae bör förebyggande behandling mot klamydia ges till patienter som får behandling för gonorré.

Fullständig botning och lindring av symtom uppnås vanligtvis efter administrering av följande rekommenderade eller alternativa behandlingsregimer.

Rekommenderade system

Azitromycin 1 g oralt i en engångsdos,

Eller Doxycyklin 100 mg oralt 2 gånger dagligen i 7 dagar,

Alternativa system

Erytromycinbas 500 mg oralt 4 gånger dagligen i 7 dagar

Eller erytromycinetylsuccinat 800 mg oralt 4 gånger dagligen i 7 dagar

Eller Ofloxacin 300 mg oralt 2 gånger dagligen i 7 dagar

Studier har visat att doxycyklin och azitromycin är lika effektiva. Kliniska prövningar genomfördes initialt i populationer där uppföljning av läkning efter en 7-dagars behandlingsregim starkt rekommenderades. Azitromycin bör ges åtminstone till de patienter där följsamhet är tveksam.

I populationer med låg vårdanvändning, dålig följsamhet eller dålig uppföljning kan azitromycin vara mer lämpligt eftersom det kan administreras som en engångsdos under läkares överinseende. Azitromycin är godkänt för användning hos individer yngre än 15 år. Doxycyklin har en längre historia av intensiv användning och har fördelen att vara billigare. Erytromycin är mindre effektivt än azitromycin eller doxycyklin, och dess gastrointestinala biverkningar hindrar ofta patienter från att använda läkemedlet. Ofloxacin har liknande effekt som doxycyklin och azitromycin, men det är dyrare och har inga doseringsfördelar. Andra kinoloner har inte tillförlitlig effekt mot klamydialinfektion eller så har deras användning vid behandling av klamydia inte studerats tillräckligt.

För att säkerställa att den rekommenderade behandlingsregimen följs bör läkemedel mot klamydiainfektion ges på kliniken, och den första dosen bör administreras under överinseende av sjukvårdspersonal. För att minska risken för ytterligare överföring bör patienter som behandlas för klamydia instrueras att avstå från samlag i 7 dagar efter en engångsdosbehandling eller efter avslutad 7-dagars behandling. Patienter bör också rådas att avstå från samlag tills alla partners har tillfrisknat, för att minska risken för återinfektion.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Uppföljande observation

Eftersom dessa läkemedel är mycket effektiva behöver patienter inte testas igen för klamydia efter att ha avslutat en fullständig kur med doxycyklin eller azitromycin, såvida inte symtomen kvarstår eller återinfektion misstänks. Ett botningstest kan rekommenderas 3 veckor efter avslutad erytromycinbehandling. Tillförlitligheten av klamydiader som utförs tidigare än 3 veckor efter avslutad behandling har inte fastställts. Falskt negativa resultat kan uppstå eftersom antalet klamydiainfektioner kan vara litet och kanske inte detekteras. Dessutom kan icke-odlingar som utförs tidigare än 3 veckor efter avslutad behandling hos framgångsrikt behandlade patienter ge falskt positiva resultat på grund av fortsatt utsöndring av döda bakterier.

Flera studier har funnit höga infektionsfrekvenser hos kvinnor flera månader efter behandling, förmodligen på grund av återinfektion. Att screena kvinnor igen flera månader efter behandling kan vara en effektiv strategi för att upptäcka sjukdomen i vissa populationer, såsom ungdomar.

[ 44 ], [ 45 ]

Hantering av sexpartners

Patienter bör instrueras att låta sina sexpartners undersökas och behandlas. Eftersom data om tidpunkten för infektion är begränsade är ytterligare rekommendationer kontroversiella. Sexpartners vars senaste sexuella kontakt med patienten inträffade inom 60 dagar efter symtomdebut eller diagnos bör undersökas och behandlas. Om den senaste sexuella kontakten inträffade före denna tidpunkt bör sexpartnern behandlas.

Patienter bör rådas att avstå från samlag tills de och deras partners är helt tillfrisknade. Eftersom mikrobiologisk verifiering av tillfrisknande i allmänhet inte rekommenderas, bör avhållsamhet uppmuntras tills behandlingen är avslutad (dvs. 7 dagar efter en engångsdosbehandling eller efter avslutad 7-dagarsbehandling). Snabb behandling av partners är avgörande för att minska risken för återinfektion hos indexpatienten.

Särskilda anmärkningar

Graviditet

Doxycyklin och ofloxacin är kontraindicerade för gravida kvinnor. Säkerheten och effekten av azitromycin hos gravida och ammande kvinnor har inte fastställts. Upprepad testning, helst genom odling, rekommenderas 3 veckor efter avslutad behandling med de regimer som beskrivs nedan, eftersom ingen av dessa regimer är särskilt effektiva och de frekventa gastrointestinala biverkningarna med erytromycin kan tvinga patienten att avbryta behandlingen.

Rekommenderade behandlingar för gravida kvinnor

Erytromycinbas 500 mg oralt 4 gånger dagligen i 7 dagar.

Eller Amoxicillin 500 mg oralt 3 gånger dagligen i 7–10 dagar.

Alternativa behandlingar för gravida kvinnor

Erytromycinbas 250 mg oralt 4 gånger dagligen i 14 dagar,

Eller erytromycinetylsuccinat 800 mg oralt 4 gånger dagligen i 7 dagar,

Eller erytromycinetylsuccinat 400 mg oralt 4 gånger dagligen i 14 dagar,

Eller azitromycin 1 g oralt i en engångsdos

OBS: Erytromycin estolat är kontraindicerat under graviditet på grund av dess hepatotoxicitet. Preliminära data tyder på att azitromycin kan vara säkert och effektivt. Det finns dock inte tillräckliga data för att rekommendera rutinmässig användning hos gravida kvinnor.

HIV-infektion

Patienter med HIV-infektion och klamydialinfektion bör få samma behandling som patienter utan HIV-infektion.