Amyloidos i huden

Kutan amyloidos är en metabolisk sjukdom där amyloid avsätts i huden.

Forskning har fastställt att amyloid är ett glykoprotein av proteinkaraktär. Avsättningen av detta protein leder till störningar i vävnads- och organfunktion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Orsaker och patogenes av kutan amyloidos

Orsakerna och patogenesen för amyloidos är inte helt klarlagda. Enligt vissa författare är sjukdomen baserad på en mutation som leder till bildandet av en klon av celler av mesenkymalt ursprung - amyloidblaster, som syntetiserar det fibrillära proteinet amyloid.

Amyloidos är en mesenkymal dysproteinos som åtföljs av uppkomsten av onormalt fibrillärt protein i vävnader med bildandet av en komplex substans, amyloid, i den interstitiella vävnaden.

VV Serov och GN Tikhonova (1976), LN Kapinus (1978) visade att amyloidsubstansen är ett glukoprotein, vars huvudkomponent är det fibrillära proteinet (F-komponenten). Elektronmikroskopi visade att amyloidfibriller har en diameter på 7,5 nm och en längd på 800 nm, och saknar tvärgående strimmor. Det fibrillära proteinet syntetiseras av mesenkymala celler - amyloidblaster (fibroblaster, retikulära celler). I vävnaden förenas det med proteiner och polysackarider i blodplasma, vilka är dess andra obligatoriska komponent (P-komponent); i ett elektronmikroskop framträder det som stavformade strukturer med en diameter på 10 nm och en längd på 400 nm, bestående av femkantiga formationer. Amyloidfibriller och plasmakomponenten förenas med vävnadsglykosaminoglykaner, och fibrin och immunkomplex förenas med det resulterande komplexet. De fibrillära och plasmakomponenterna har antigena egenskaper. GG Glenner (1972) menar att amyloid kan uppstå från monoklonala lätta kedjor och immunoglobuliner, vilka ingår i amyloidfibriller oavsett den kliniska klassificeringen av amyloid vid både primär och sekundär amyloidos. G. Husby et al. (1974) beskriver också bildandet av amyloidmassor från icke-immunoglobulinprotein (amyloid A). Båda typerna av amyloid förekommer vanligtvis tillsammans.

Morfogenesen av amyloidos, enligt VV Serov och GN Tikhonova (1976), VV Serov och IA Shamov (1977), består av följande länkar:

1. transformation av element i makrofag-histiocytsystemet med uppkomsten av en klon av celler som kan syntetisera den fibrillära komponenten av amyloid;
2. syntes av fibrillärt protein av dessa celler;
3. aggregering av fibriller med bildandet av ett "ramverk" av amyloidsubstans och
4. kopplingar mellan den fibrillära komponenten och proteiner och glukoproteiner i plasma, såväl som vävnadsglykosaminoglykaner.

Amyloidbildning sker utanför cellerna i nära anslutning till bindvävsfibrer (retikulin och kollagen), vilket ger anledning att skilja mellan två typer av amyloid - periretikulär och perikollagen. Periretikulär amyloidos förekommer huvudsakligen i lesioner i mjälte, lever och njurar, binjurar, tarmar, vaskulär intima, och perikollagen är karakteristiskt för amyloidos i vaskulära adventitia, myokardiet, tvärstrimmig och glatt muskelvävnad, nerver och hud.

Amyloidmassor färgas ljusrosa med hematoxylin och eosin, och gula med Van Gieson-metoden. Det specifika färgämnet Kongorött färgar det rött. En speciell metod för att detektera amyloid är också reaktioner med tioflavin T följt av immunofluorescensmikroskopi.

Beroende på orsaksfaktorn, enligt klassificeringen av VV Serov och IA Shamov (1977), är amyloidos uppdelad i följande former: idiopatisk (primär), ärftlig, förvärvad (sekundär), senil, lokal (tumör).

Huden påverkas oftast vid primär lokaliserad, sedan vid primär systemisk amyloidos. Vid familjära former av amyloidos är hudförändringar mindre frekventa än vid systemisk. Hudförändringar vid systemisk amyloid är polymorfa. Hemorragiska utslag är vanligare, men asymptomatiska, gulaktiga nodulära-nodulära element belägna huvudsakligen i ansiktet, på halsen, bröstet och i munhålan, ofta åtföljda av makroglossi, är mer typiska. Det kan finnas fläckiga, sklerodermiliknande, plackfokus, förändringar som liknar ceantomatösa och myxedematösa lesioner, i sällsynta fall - bullösa reaktioner, alopeci. Sekundär systemisk amyloidos uppstår vanligtvis utan hudförändringar. Sekundär lokal amyloidos i huden utvecklas mot bakgrund av olika hudsjukdomar, främst i fokus för lichen planus och neurodermatit.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patomorfologi för hudamyloidos

Vid lokaliserad papulär amyloidos finns amyloidmassor i lesionerna, vanligtvis i papillärskiktet i dermis. I färska lesioner observeras små aggregat i reducerade papiller i huden eller direkt under epidermis. Dessa avlagringar är ofta lokaliserade perikapillära, och runt dem finns många retikulinfibrer, ett måttligt antal fibroblaster och i vissa fall kroniska inflammatoriska infiltrat.

I stora amyloidmassor syns melanininnehållande makrofager, fibroblaster, histiocyter och ibland lymfocyter. Ibland kan mindre amyloidavlagringar observeras i den förtjockade epidermis. Hudbihangen är mestadels intakta.

Histogenesen för amyloid lav har inte klarlagts helt. Det finns bevis för amyloids epidermala ursprung på grund av fokal skada på epitelceller med deras omvandling till fibrillära massor och sedan till amyloid. Keratins deltagande i bildandet av amyloid bevisas av reaktionen av amyloidfibriller med antikroppar mot humant keratin, närvaron av disulfidbindningar i amyloid, och även den indirekta positiva effekten av användningen av retinsyraderivat.

Primär makulär kutan amyloidos

Primär fläckig kutan amyloidos kännetecknas av uppkomsten av kraftigt kliande fläckar 2-3 cm i diameter, bruna eller bruna till färgen, vilka är lokaliserade på bålen, men oftast i den övre delen av ryggen, i den interscapulära regionen. Ett fall av uppkomsten av pigmenterad amyloidos runt ögonen beskrivs. Fläckarna tenderar att smälta samman och bilda hyperpigmenterade områden. Retikulerad hyperpigmentering är ett karakteristiskt drag för fläckig amyloidos. Samtidigt med hyperpigmentering kan hypopigmenterade foci uppstå, vilket liknar poikiloderma. Patienter klagar över klåda av varierande intensitet. I 18 % av fallen kan klådan saknas. Små knölar (nodulär amyloidos) uppträder samtidigt med fläckiga utslag.

Under patomorfologisk undersökning detekteras amyloid i det papillära lagret i dermis. Utvecklingen av makulopapulär amyloidos hos en patient med Epstein-Barr-virus beskrivs. Efter behandling med aciklovir och interferon försvann de makulopapulära utslagen signifikant, vilket bekräftar virusens roll i amyloidavsättningen i vävnader. Den makulopapulära formen av amyloidos förekommer hos vuxna, män och kvinnor drabbas lika mycket. Sjukdomen är vanlig i Asien och Mellanöstern, och sällsynt i Europa och Nordamerika.

Nodulär plackform av kutan amyloidos

Nodulär plackform är en sällsynt variant av primär kutan amyloidos. Den drabbar främst kvinnor. Enstaka eller flera knölar och plack är oftast lokaliserade på smalbenen, ibland på bålen och extremiteterna. På den främre ytan av båda smalbenen är många, nålsnålshuvud- till ärtstora, sfäriska, glänsande knölar strikt symmetriskt belägna, tätt intill varandra, men inte sammansmältande, och separerade av smala fåror av frisk hud. Vissa lesioner har karaktären av vårtliknande formationer med hornlager och fjäll på ytan. Utslagen åtföljs av olidlig klåda, och områden med skrapning och lichenifiering av huden visualiseras. Hos de flesta patienter är nivån av alfa- och gammaglobuliner i blodserumet förhöjd. Kombinationer av nodulär plackamyloidos med diabetes, Sjögrens syndrom och övergången av denna form av amyloidos till systemisk amyloidos med involvering av inre organ i den patologiska processen beskrivs.

Betydande amyloidavsättning finns i dermis, subkutant fettlagret, blodkärlsväggar, svettkörtelns basalmembran och runt fettceller. Amyloidmassor kan hittas bland kroniskt inflammatoriska infiltratceller, som innehåller plasmaceller och främmande kroppsjätteceller. Biokemisk analys avslöjade peptider med molekylvikter på 29 000, 20 000 och 17 000 i amyloidfibriller. Immunoblotting avslöjade färgning av peptiden med en molekylvikt på 29 000 av antikroppar mot immunoglobulinets alfakedja. Det finns bevis för en kombination av avsättningar av lätta χ- och λ-kedjor av immunoglobuliner. Dessa material indikerar amyloidens immunoglobuliniska natur i denna form av amyloidos. Det antas att härdarna ackumulerar plasmaceller som utsöndrar lätta L-kedjor av immunoglobuliner, vilka fagocyteras av makrofager och omvandlas till amyloidfibriller. Liksom vid nodulär amyloidos är det vid bullös amyloidos nödvändigt att utesluta systemisk amyloidos. En säregen form av bullös amyloidos beskrevs av T. Ruzieka et al. (1985). Kliniskt liknar den atypisk herpetiform dermatit på grund av kliande erytematös urtikariell och bullös utslag, fläckig hyper- och depigmentering. Det finns också fokus för lichenifiering och iktyosiform hyperkeratos. Histologisk undersökning visar amyloidavsättning i de övre skikten av dermis. Enligt elektronmikroskopi är blåsorna belägna i zonen av den luminala plattan i basalmembranet. Immunhistokemiska studier med antisera mot olika amyloidfibrillproteiner och monoklonala antikroppar mot IgA var negativa.

Sekundär systemisk amyloidos

Sekundär systemisk amyloidos i huden kan utvecklas främst med olika kroniska varbildningsprocesser hos patienter med myelom och plasmacytom. Kliniska förändringar i huden är sällsynta, men histologiskt kan amyloidmassor detekteras i huden vid färgning med alkaliskt Kongorött, vilka ser gröna ut under ett polariserande mikroskop. I dessa fall kan de ses runt svettkörtlar, ibland runt hårsäckar och fettceller.

Sekundär lokaliserad amyloidos

Sekundär lokaliserad amyloidos kan utvecklas mot bakgrund av olika kroniska dermatoser, såsom lichen planus, neurodermatit och vissa hudtumörer: seborroiskt vårta, Bowens sjukdom och basaliom. Vid fläckig amyloidos, amyloid lav, i omkretsen av keratom eller epiteliom, vid kroniskt eksem observeras ofta så kallade amyloidkroppar (amyloidklumpar, amyloidkoagler). De är oftast lokaliserade i dermis papillära lager, belägna i form av stora grupper. Ibland är enskilda papiller helt fyllda med homogena massor, men de kan också observeras i djupare delar av dermis, oftare i form av klumpar. De är eosinofila, PAS-positiva, specifikt färgade med Kongorött, gulvönt i ett polariserande mikroskop, fluorescerar med tioflavin T och ger en immunreaktion med specifika antisera. Amyloidkroppar är ofta omgivna av många bindvävsceller, vars processer är associerade med dem, i samband med vilka vissa författare tror att dessa massor produceras av fibroblaster.

Familjär (ärftlig) amyloidos

Familjär (ärftlig) amyloidos har beskrivits både vid familjär och lokal kutan amyloidos. En familj har beskrivits där drabbade medlemmar hade hyperpigmentering och svår klåda. Sjukdomen tros vara ärftlig autosomalt dominant. Primär! Kutan amyloidos har rapporterats hos identiska tvillingar som, utöver amyloidos, led av olika medfödda missbildningar. Litteraturen beskriver fall av kutan amyloidos i kombination med medfödd pakyonyki, medfödd dyskeratos, palmoplantar keratodermi, multipla endokrina dysplasier, etc.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Histopatologi

Patomorfologisk undersökning avslöjar diffus avsättning av amyloid i huden och subkutan fettvävnad i blodkärlens väggar, svettkörtlarnas membran och fettceller.

Symtom på kutan amyloidos

För närvarande klassificeras amyloidos i följande former:

1. Systemisk amyloidos
   • primär (myelomassocierad) systemisk amyloidos
   • sekundär systemisk amyloidos
2. Kutan amyloidos
   • primär kutan amyloidos
   • primär nodulär amyloidos
   • fläckig amyloidos
   • nodulär amyloidos
   • nodulär plack-amyloidos
   • sekundär (tumörassocierad) kutan amyloidos
3. Familjär (ärftlig) amyloidos eller en kombination av amyloidos med familjära syndrom.

Primär systemisk amyloidos

Primär systemisk amyloidos uppstår utan föregående sjukdom. I detta fall påverkas organ av mesenkymalt ursprung: tunga, hjärta, mag-tarmkanal och hud. Myelomassocierad amyloidos ingår också i primär systemisk amyloidos. Vid primär systemisk amyloidos observeras hudutslag i 40 % av fallen, vilka är polymorfa och manifesterar sig som petekier, purpura, noduler, plack, noder, tumörer, poikilodermi, blåsor, sklerodermiliknande förändringar. Element tenderar att smälta samman. Purpura är vanligast (hos 15–20 % av patienterna). Purpura uppträder runt ögonen, på extremiteterna, i munhålan efter skador, överansträngning, fysisk ansträngning, kräkningar, kraftig hosta, eftersom det finns en ökning av trycket i de kärl som omges av amyloid.

Glossit och makroglossi förekommer i 20 % av fallen, är ofta tidiga symtom på primär systemisk amyloidos och kan leda till dysfagi. Tungan ökar i storlek och blir fårad, och avtryck från tänderna är synliga. Papler eller noder med blödningar finns ibland på tungan. Vesikulära utslag har beskrivits, vilka är mycket sällsynta. Vesiklar med hemorragiskt innehåll uppträder i områden med störst trauma (armar, ben) och är kliniskt mycket lika blåsor vid kongenital bullös epidermolys och porphyria cutanea tarda.

Vid primär systemisk amyloidos har diffus och fokal alopeci, sklerodermiliknande och skleromyxödemliknande utslag också beskrivits.

Amyloid elastos

En säregen form av systemisk amyloidos är amyloid elastos, kliniskt manifesterad av nodulära utslag, och histologiskt av amyloidavsättning runt de elastiska fibrerna i huden och subkutan vävnad, serösa kanter och väggar i muskulära blodkärl. Det har tidigare visats att amyloidkomponenten P associerad med mikrofibriller i normala elastiska fibrer kan delta i avsättningen av amyloidfibriller.

Vid makulamyloidos i huden finns mindre avlagringar av amyloid i dermalpapillerna. De kan detekteras, men inte alltid, endast genom speciell färgning. Amyloidmassorna vid denna typ av amyloidos kan vara i form av globuler eller homogena massor belägna omedelbart under epidermis och delvis i dess basalceller. Som ett resultat kan det förekomma inkontinens av pigmentet, vilket ofta finns i melanofagerna i papillärskiktet i dermis, vilket vanligtvis åtföljs av en inflammatorisk reaktion. Kliniskt manifesteras makulamyloidos av hyperpigmenterade fläckar av varierande storlek, huvudsakligen belägna på ryggens hud, eller retikulära fokus. Tillsammans med fläckarna kan nodulära utslag liknande de som observeras vid amyloidlav förekomma. Det har visats att i fall av makulamyloidos orsakad av kontakt med nylon är huvudkomponenten i amyloid förändrad keratin.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Sekundär systemisk amyloidos

Sekundär systemisk amyloidos utvecklas hos personer som lider av kroniska sjukdomar som tuberkulos, lepromatös spetälska, Hodgkins sjukdom, reumatoid artrit, Behchsts sjukdom, ulcerös kolit. I detta fall påverkas parenkymorganen, men huden påverkas inte.

Primär lokaliserad kutan amyloidos

Primär lokaliserad amyloidos i huden manifesterar sig oftast som papulär amyloidos, mer sällan som nodulär plack, fläckig och bullös.

Papulär amyloidos utvecklas oftast på huden på smalbenen, men kan även förekomma på andra ställen. Familjära fall observeras. Lesionerna representeras av kliande täta halvklotformade platta eller koniska papler, tätt intill varandra. De smälter samman och bildar stora plack med en vårtig yta.

Differentialdiagnos

Amyloidos bör särskiljas från lichen myxödem, lichen planus och nodulär klåda.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling av kutan amyloidos

I milda fall av primär lokaliserad kutan amyloidos är starka topikala glukokortikosteroider effektiva. I Ecuador, där det finns många fall av primär kutan amyloidos, observerades goda resultat med topikal applicering av 10 % dimetylsulfoxid (DMSO). I nodulär form är otretinat ganska effektivt, men efter att läkemedlet avslutats återkommer sjukdomen ofta. Cyklofosfamid (50 mg per dag) minskar klåda avsevärt och läker papler i nodulär form av kutan amyloidos.

Vissa författare rekommenderar behandling av kutan amyloidos med resorchin (delagyl), långtidsbehandling, 0,5 g per dag, laserbehandling, 5 % unitiol - intramuskulärt.