Allergisk nekrotiserande vaskulit: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Allergisk nekrotiserande vaskulit är en heterogen grupp av sjukdomar relaterade till immunkomplexsjukdomar och kännetecknas av segmentell inflammation och fibrinoidnekros i kärlväggarna.

Svårighetsgraden av kliniska symtom beror på hudskadans djup, graden av förändring av kärlväggarna och arten av hematologiska, biokemiska, serologiska och immunologiska störningar. Kärl av olika kaliber påverkas, men överkänslighetsreaktionen involverar huvudsakligen mikrocirkulationsbädden, särskilt venoler.

Kliniska manifestationer av denna typ av vaskulit är vanligtvis polymorfa och kombinerar element av olika natur: petekier, erytematösa fläckar, erytematösa-urtikariella och erytematösa-nodulära, nodulära element, hos vissa patienter - med hemorragisk natur, ytlig nekros och sårbildning. Blåsor, vesiklar, inklusive de med hemorragiskt innehåll, kan förekomma, vilka liknar manifestationer av erythema multiforme exsudativt. Nära belägna nekrotiska härdar kan smälta samman. Utslagen är oftare belägna på benens hud, mer sällan på armarna, men även bålens hud kan vara involverad i processen. Utslagens färg beror på dess existenslängd, först är de ljusröda, sedan blir de blåaktiga med en brunaktig nyans. Pigmentering kan finnas kvar på platsen för regresserade element, efter sår - ärr, ofta smittkoppsliknande. Subjektiva förnimmelser är obetydliga, det kan finnas klåda, sveda, smärta, främst med nekrotiska förändringar. Skador på inre organ och leder kan observeras.

Patomorfologi vid allergisk nekrotisk vaskulit. I de inledande stadierna av processen observeras svullnad av endoteliocyter med störningar i kärlväggarnas struktur, deras infiltration och perivaskulära vävnad av lymfocyter med en blandning av neutrofiler och enskilda eosinofila granulocyter. I nästa steg avslöjas en karakteristisk bild, uttryckt i nekros av blodkärlens väggar med fibrinoidavsättning, massiv infiltration av mononukleära element med en blandning av ett stort antal neutrofila granulocyter. I detta fall är ett karakteristiskt histologiskt kriterium för nekrotisk vaskulit uttalad leukoklasi med bildandet av "kärndamm" beläget i infiltrat runt kärlen och diffust i dermis mellan kollagenfibrerna. Dessutom observeras ofta erytrocytextravasat. Fibrinoidmaterial i kärlväggarna och perivaskulär vävnad består huvudsakligen av fibrin. Epidermis i färska element är nästan oförändrad, med undantag för dess lätta förtjockning, ödem i basalskiktet och exocytos. Vid nekrotiska foci genomgår epidermis nekros. Processen börjar i dess övre sektioner och sprider sig till hela tjockleken. Nekrotiska massor separeras från den underliggande vävnaden av en kraftig skaft av neutrofila granulocyter med leukoklasi-fenomen.

Elektronmikroskopi visar en signifikant ökning av volymen av kapillära endotelceller som sticker ut i lumen och nästan täcker det i lesionerna. Epitelcellernas yta är ojämn, ibland med ett stort antal mikrovilli, cytoplasman innehåller ett stort antal ribosomer, många pinopitiska vesiklar, vakuoler och ibland lysosomala strukturer i olika utvecklingsstadier. Vissa celler har många mitokondrier, mestadels med en tät matris, och expansion av endoplasmatiska retikulumcisterna noteras. Kärnan i sådana endotelceller är stor med ojämna konturer, ibland med uttalade invaginationer av kärnkanten och placeringen av det kompakterade kromatinet vanligtvis nära kärnmembranet. Liknande förändringar finns i pericyter. Basalmembranet är flerskiktat över ett stort område, är inte tydligt synligt, har en lägre elektrondensitet än normalt, är ibland diskontinuerligt och framträder som separata fragment. Det subendoteliala utrymmet är vanligtvis vidgat, fragment av basalmembranet kan synas i det, ibland är det helt fyllt med ett förtjockat basalmembran med medelhög elektrondensitet och oklara gränser. Vid uttalade nekrobiotiska processer i kapillärerna observeras destruktiva förändringar, uttryckta i en kraftig svullnad av endotelocyter, vilket helt stänger kapillärlumen. Deras cytoplasma med cytolysfenomen är fylld med små och större vakuoler, som på sina ställen smälter samman med förlust av membranstrukturer. Liknande förändringar sker i kärnan. Organeller i sådana celler upptäcks nästan inte, endast enstaka små mitokondrier med en mörk matris och oklar struktur hos cristae finns. Det subendoteliala utrymmet i sådana kapillärer är kraftigt vidgat och helt fyllt med homogena massor med medelhög elektrondensitet. I vissa av dess områden upptäcks en elektrontät substans som liknar immunkomplex eller fibrinoid substans som beskrivs av G. Dobrescu et al. (1983) vid allergisk vaskulit. Runt kärlen i sådana lesioner detekteras förstörelse av vissa cellulära element i det inflammatoriska infiltratet (i form av fragment med lysfenomen). Bland de senare finns finfibrösa massor med hög elektrondensitet, möjligen fibrinoid substans. Inga avlagringar av immunkomplex detekterades i det studerade materialet. Detta förklaras förmodligen av det faktum att immunkomplex, enligt vissa författare, endast kan detekteras i början av processen. Sedan, efter uppkomsten av en allergisk inflammatorisk reaktion, blir de morfologiskt odetekterbara, möjligen på grund av fagocytos av deras cellulära element.

Histogenes av allergisk nekrotisk vaskulit. Oftast spelar lokala avlagringar av cirkulerande immunkomplex en roll i utvecklingen av allergisk nekrotisk vaskulit. Det är känt att immunkomplex kan aktivera komplementsystemet med bildandet av komplementkomponenter C3a och C5a, vilket leder till degranulering av vävnadsbasofiler. Dessutom kan komplementkomponenten C5a verka på neutrofila granulocyter, vilka i sin tur frisätter lysosomala enzymer och skadar vävnader. Bildningen av kemoattraktanten leukotrien B4 i neutrofila granulocyter främjar en ökning av inflödet av de senare till inflammationsstället. Andra immunkomplex kan interagera med Fc-fragmentet och lymfocyter med frisättning av lymfokiner med kemotaktisk och cytolytisk aktivitet. Cirkulerande immunkomplex finns i blodserumet som kryoglobuliner, och i den drabbade huden detekteras immunkomplex med elektronmikroskopi som elektrontäta avlagringar och som avlagringar av immunoglobuliner M, G, A och C3-komponenten av komplementet genom direkt immunofluorescens. Som ett resultat av dessa interaktioner skadas vaskulära endotelceller, varvid adaptiva förändringar sker i början av processen i form av mitokondriell hypertrofi, intensiv pinocytisk aktivitet, en ökning av antalet lysosomer, aktiv cytoplasmisk transport och till och med fagocytos. Sedan ersätts dessa förändringar av förändringar av dessa celler med partiell sönderfall av endotelnätverket och aggregation av blodplättar på deras yta, vilka också migrerar genom kärlväggen. De frisätter vasoaktiva substanser, skadar även basalmembranet och pericytskiktet, vilket orsakar en kränkning av kärlväggens permeabilitet. Det antas att basalmembranet kan skadas av immunkomplex. Denna process kan upprepas och sjukdomen blir kronisk. Direkt immunofluorescens med antiserum mot IgG, IgM och IgA, C3 och fibrin hos de flesta patienter med allergisk vaskulit ger luminescens i väggarna i dermis och subkutan vävnad, vilket dock är ett ospecifikt tecken.

Speciella former av allergisk (nekrotisk) vaskulit är hemorragisk vaskulit av Schönlein-Henoch, allergisk vaskulit i huden i samband med fokal streptokockinfektion i övre luftvägarna, nekrotisk urtikarieliknande vaskulit och livedovaskulit.

Allergisk vaskulit i huden i samband med fokal streptokockinfektion i övre luftvägarna klassificerades av L.Kh. Uzunyan et al. (1979) som en speciell form av vaskulit. Den kännetecknas av skador på kärlen i dermis och subkutan vävnad med ett återfallande förlopp, vilket är nära besläktat med fokal streptokockinfektion i övre luftvägarna. Författarna skiljer mellan tre kliniska och morfologiska former av sjukdomen: djup vaskulit, ytlig och bullös. Kliniskt sett, hos patienter med skador på de djupa hudkärlen, utvecklas processen som erythema nodosum, de huvudsakliga förändringarna observeras på smalbenen i form av ljusrosa fläckar 2-5 cm i diameter, som sedan får en blåaktig färg, varefter fokusen blir tätare och smärtsamma vid beröring. I den ytliga formen uppträder ljusrosa områden med ett uttalat mönster av kärlnätet på huden. Vid kroniskt förlopp kännetecknas hudförändringarna av polymorfism, som vid alla typer av allergisk vaskulit. Den bullösa formen kännetecknas av ett akut förlopp.

Patomorfologi. Under den akuta perioden, liksom vid andra typer av vaskulit, upptäcks fibrinoida förändringar i kärlväggarna; i kroniska fall upptäcks en granulomatös process, karakteristisk för en fördröjd överkänslighetsreaktion.

Histogenes. Immunomorfologisk undersökning av hudlesioner avslöjar IgA- och IgG-avlagringar i kärlbasalmembranen och i infiltratcellerna. Cirkulerande antikroppar mot cellulära element i infiltrat och kärl detekteras också, vilket indikerar immunstörningars roll i denna typ av vaskulit.

Livedovaskulit (syn.: segmental hyaliniserande vaskulit, livedoangiit) manifesteras kliniskt av närvaron, främst i huden på nedre extremiteterna, av retikulärt vidgade ytliga kärl, blödningar, nodulära element, smärtsamma sår och olika former av skarpt definierade atrofiområden av vit färg med en gulaktig nyans, omgivna av en pigmenterad kant. I atrofizonen - telangiektasier, punktblödningar, hyperpigmentering.

Patomorfologi. Antalet kapillärer i dermis ökar, deras endotel prolifererar, väggarna förtjockas på grund av avsättning av eosinofila massor i området kring basalmembranen. Dessa avlagringar är PAS-positiva, diastasresistenta. Därefter tromboserar kapillärernas lumen, tromberna genomgår rekanalisering. De drabbade kärlen är omgivna av måttligt uttryckta inflammatoriska infiltrat, huvudsakligen bestående av lymfoida celler och histiocyter. I färska lesioner i dermis finns blödningar och nekros, och i gamla - hemosideros och fibros. Livedo-vaskulit differentieras från dermatit vid kronisk venös insufficiens, när det finns en lätt förtjockning av kapillärväggarna och deras proliferation.

Histogenes. Livedo-vaskulit är baserad på hyalinos i kapillärernas basalmembran, och inflammatoriska fenomen är sekundära till sin natur, vilket är anledningen till att vissa författare klassificerar denna sjukdom inte som vaskulit, utan som dystrofiska processer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]