Akut lymfoblastisk leukemi (akut lymfoleukemi)

Akut lymfatisk leukemi (ALL), den vanligaste cancerformen hos barn, drabbar även vuxna i alla åldrar. Malign transformation och okontrollerad proliferation av onormalt differentierade, långlivade hematopoetiska progenitorceller resulterar i cirkulerande lymfocyter, ersättning av normal benmärg med maligna celler och potentiell leukemisk infiltration av centrala nervsystemet och bukorganen. Symtom inkluderar trötthet, blekhet, infektioner, blödningstendens och subkutan blödning. Undersökning av perifert blodutstryk och benmärg är vanligtvis tillräckligt för diagnos. Behandlingen inkluderar kombinationskemoterapi för att uppnå remission, intratekal kemoterapi för att förhindra centrala nervsystemets engagemang och/eller huvudbestrålning för intracerebral leukemisk infiltration, konsoliderande kemoterapi med eller utan stamcellstransplantation och underhållsbehandling i 1–3 år för att förhindra sjukdomsåterfall.

Två tredjedelar av alla fall av akut lymfatisk leukemi registreras hos barn. Toppincidensen är mellan 2 och 10 år. Akut lymfatisk leukemi är den vanligaste typen av cancer hos barn och den andra dödsorsaken hos barn under 15 år. Den andra toppincidensen är över 45 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Återfall av akut lymfatisk leukemi

Leukemiceller kan återkomma i benmärg, centrala nervsystemet eller testiklar. Återfall i benmärg är det farligaste. Även om andrahandskemoterapi kan inducera upprepad remission hos 80–90 % av barn (30–40 % av vuxna), är efterföljande remissioner vanligtvis kortvariga. Endast en liten andel patienter med sent benmärgsåterfall uppnår långsiktig sjukdomsfri upprepad remission eller botning. I närvaro av ett HLA-matchat syskon erbjuder stamcellstransplantation den bästa chansen till långsiktig remission eller botning.

Om återfall inträffar i centrala nervsystemet inkluderar behandlingen intratekalt metotrexat (med eller utan cytarabin och glukokortikoider) två gånger i veckan tills alla symtom har försvunnit. På grund av den höga sannolikheten för systemisk spridning av blastceller inkluderar de flesta behandlingar systemisk reinduktionskemoterapi. Rollen av långvarig intratekal behandling eller bestrålning av centrala nervsystemet är oklar.

Testikelåterfall kan visa sig som en smärtfri, fast förstoring av testikeln eller detekteras med biopsi. Om kliniskt tydligt ensidigt testikelpåverkan föreligger bör en biopsi av den andra testikeln utföras. Behandlingen består av strålbehandling av de drabbade testiklarna och systemisk reinduktionsbehandling, som vid isolerat återfall i centrala nervsystemet.

Behandling av akut lymfatisk leukemi

Behandlingsprotokollet för akut lymfatisk leukemi omfattar fyra faser: induktion av remission, förebyggande av skador på centrala nervsystemet, konsolidering eller intensifiering (efter remission) och upprätthållande av remission.

Flera behandlingar betonar tidig användning av intensiv multiläkemedelsbehandling. Remissionsinduktionsbehandlingar inkluderar daglig prednison, veckovis vinkristin och tillägg av en antracyklin eller aspartas. Andra läkemedel och kombinationer som används tidigt i behandlingen inkluderar cytarabin och etoposid, samt cyklofosfamid. Vissa behandlingar innehåller medelhög eller hög dos intravenöst metotrexat med leukovorin som används för att minska toxiciteten. Kombinationer och doser av läkemedel kan modifieras baserat på förekomsten av riskfaktorer. Allogen stamcellstransplantation rekommenderas för konsolidering vid Ph-positiv akut lymfatisk leukemi eller vid ett andra eller efterföljande återfall eller remission.

Hjärnhinnorna är en viktig del av akut lymfatisk leukemi; profylax och behandling kan inkludera högdos intratekal metotrexat, cytarabin och glukokortikoider. Strålbehandling av kranialnerver eller hela hjärnan kan krävas; dessa tekniker används ofta hos patienter med högriskpåverkan på centrala nervsystemet (t.ex. högt antal vita blodkroppar, högt serumlaktatdehydrogenas, B-cellsfenotyp), men deras prevalens har minskat under senare år.

De flesta behandlingar inkluderar underhållsbehandling med metotrexat och merkaptopurin. Behandlingstiden är vanligtvis 2,5–3 år, men kan vara kortare med mer intensiva behandlingar i de tidiga faserna och vid akut lymfatisk leukemi av B-cellstyp (L3). Hos patienter med en remissionstid på 2,5 år är risken för återfall efter avslutad behandling mindre än 20 %. Återfall registreras vanligtvis inom ett år. Om behandlingen kan avbrytas botas de flesta patienter således.

Prognos för akut lymfatisk leukemi

Prognostiska faktorer hjälper till att mer exakt bestämma behandlingsprotokollet och dess intensitet. Gynnsamma prognostiska faktorer är ålder 3 till 7 år, antal vita blodkroppar lägre än 25 000/μl, FAB L1-variant av akut lymfatisk leukemi, leukemisk cellkaryotyp med mer än 50 kromosomer och t(12;21), ingen påverkan av centrala nervsystemet vid diagnos. Ogynnsamma faktorer är leukemisk cellkaryotyp med normalt kromosomantal men onormal morfologi (pseudodiploid) eller förekomst av Philadelphiakromosom t(9;22); hög ålder hos vuxna och B-cellsimmunofenotyp med yt- eller cytoplasmiskt immunglobulin.

Trots riskfaktorer är sannolikheten att uppnå primär remission hos barn över 95 % och hos vuxna 70–90 %. Ungefär tre fjärdedelar av barnen har en betydande sjukdomsfri duration på 5 år och anses vara botade. De flesta studerade protokoll väljer patienter med dålig prognos för mer intensiv behandling eftersom den ökade risken för behandlingsmisslyckande och efterföljande död överväger den ökade risken och toxiciteten med behandlingen.