Akut hjärtsvikt hos barn

Akut hjärtsvikt hos barn är ett kliniskt syndrom som kännetecknas av en plötslig störning av det systemiska blodflödet som ett resultat av en minskning av myokardiets kontraktilitet.

Akut hjärtsvikt hos barn kan uppstå som en komplikation av infektiösa, toxiska och allergiska sjukdomar, akut exogen förgiftning, myokardit, hjärtarytmi, samt vid snabb dekompensation av kronisk hjärtsvikt, vanligtvis hos barn med medfödda och förvärvade hjärtfel, kardiomyopati, arteriell hypertoni. Följaktligen kan akut hjärtsvikt uppstå hos barn utan kronisk hjärtsvikt och hos barn med det (akut dekompensation av kronisk hjärtsvikt).

Vid akut hjärtsvikt tillgodoser inte barnets hjärta kroppens behov av blodförsörjning. Det utvecklas som ett resultat av minskad kontraktilitet i hjärtmuskeln eller rytmrubbningar som hindrar hjärtat från att utföra sin pumpfunktion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vad orsakar akut hjärtsvikt hos barn?

• hjärtmuskelskada;
• överbelastning av volym och/eller tryck;
• hjärtrytmrubbningar.

Den ledande rollen för att säkerställa hjärtats adaptiva-kompensatoriska reaktioner spelas av det sympatoadrenala systemet, Frank-Starling-mekanismen och renin-angiotensin-aldosteronsystemet.

Hur utvecklas akut hjärtsvikt hos barn?

Hos barn under 3 år kan akut hjärtsvikt orsakas av: medfödd hjärtsjukdom, akuta infektionssjukdomar som manifesteras av toxisk eller viral skada på hjärtmuskeln, elektrolytrubbningar. Hos äldre barn observeras akut hjärtsvikt vanligtvis mot bakgrund av infektiös-allergisk kardit, förvärvade hjärtfel, förgiftning. Den klassiska bilden av akut hjärtsvikt bildas med lunginflammation. Det finns 3 stadier av akut hjärtsvikt:

1. Stadiet kännetecknas av en minskning av minutvolymen av blod, måttlig hypervolemi, dyspné, takykardi, tecken på blodstagnation i lung- eller systemcirkulationen. Förhållandet mellan andningsfrekvens och hjärtfrekvens ökar till 1:3-1:4. Levern förstoras, små våta och torra väsande ljud kan höras i lungorna, hjärttonerna dämpas, dess gränser ökar.
2. Stadiet, utöver de ovan nämnda tecknen, åtföljs av tydlig oliguri, tydligt perifert ödem, tecken på lungödem. RR/HR = 1:4-1:5. CVP ökar, halsvenerna pulserar, ansiktssvullnad och akrocyanos uppträder, levern förstoras och fuktiga rassel uppträder i lungorna.
3. stadium - hyposystolisk fas av akut hjärtsvikt med utveckling av arteriell hypotoni mot bakgrund av lungödem och (eller) perifert ödem i kombination med svår intravaskulär hypovolemi (minskning av cirkulerande blodvolym). Kännetecknas av en minskning av blodtrycket och en ökning av centralt ventryck. Distinkt oliguri.

Enligt den patogenetiska mekanismen skiljer man mellan energidynamiska och hemodynamiska former av akut hjärtsvikt. I det första fallet är grunden för akut hjärtsvikt en depression av ämnesomsättningen i myokardiet, i det andra fallet en undertryckning av hjärtat på grund av dess långvariga arbete med att övervinna högt vaskulärt motstånd (till exempel vid aortastenos eller höger kammares mynning).

Patogenetiska former av akut hjärtsvikt

• Den energisk-dynamiska formen uppstår som ett resultat av primära störningar i metaboliska och energiska processer i myokardiet (myokardinsufficiens på grund av skada, eller astenisk form, enligt AL Myasnikov).
• Hemodynamisk form. Akut hjärtsvikt hos barn orsakas av överbelastning och sekundära metaboliska störningar mot bakgrund av hypertrofi (myokardinsufficiens på grund av överansträngning eller hypertensiv form, enligt AL Myasnikov).

Vid bedömning av akut hjärtsvikt är det lämpligt att särskilja dess kliniska varianter.

Kliniska varianter av akut hjärtsvikt:

• vänster kammare;
• höger kammare;
• total.

Hemodynamiska varianter av akut hjärtsvikt:

• systolisk:
• diastolisk;
• blandad.

Grader av insufficiens: I, II, III och IV.

Symtom på akut hjärtsvikt hos barn

De viktigaste kliniska tecknen på akut hjärtsvikt är: dyspné, takykardi, utvidgning av hjärtkanterna på grund av utvidgning av hjärthålorna eller myokardhypertrofi, förstorad lever, särskilt vänster lob, perifert ödem och ökat centralt ventryck. EkoCG-data visar en minskning av ejektionsfraktionen, och lungröntgendata visar lungstockning.

Akut vänsterkammarsvikt

Kliniskt manifesterar det sig med symtom på hjärtastma (interstitiellt stadium av lungödem) och lungödem (alveolärt stadium av lungödem). En attack av hjärtastma börjar plötsligt, ofta tidigt på morgonen. Under en attack är barnet rastlöst, klagar över andnöd, tryck över bröstet, rädsla för döden. Frekvent, smärtsam hosta med utsöndring av svagt slem och dyspné av blandad typ förekommer. Ortopné är typiskt. Under auskultation hörs hård andning med förlängd utandning. Fuktiga räls kanske inte hörs till en början, eller så fastställs en liten mängd fina bubbliga räls över de nedre delarna av lungorna.

Lungödem manifesterar sig som svår dyspné av inspiratorisk eller blandad typ. Andningen är bullrig och bubblande: hostan är våt, med utsläpp av skummigt slem, vanligtvis rosa. Symtom på akut hypoxi (blekhet, akrocyanos), agitation, rädsla för döden och medvetandet är ofta nedsatt.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Akut högerkammarsvikt

Akut högerkammarsvikt är resultatet av en kraftig överbelastning av hjärtats högra delar. Det uppstår vid tromboembolism i lungartärstammen och dess grenar, medfödda hjärtfel (lungartärstenos, Ebsteins anomali, etc.), en allvarlig attack av bronkialastma, etc.

Det utvecklas plötsligt: en kvävningskänsla, stramhet bakom bröstbenet, smärta i hjärtområdet och svår svaghet uppträder omedelbart. Cyanosen ökar snabbt, huden täcks av kallsvett, tecken på ökat centralt ventryck och trängsel i den systemiska cirkulationen uppträder eller intensifieras: halsvenerna svullnar, levern förstoras snabbt och blir smärtsam. Pulsen är svag och blir mycket frekventare. Blodtrycket sänks. Ödem kan uppstå i nedre delen av kroppen (vid långvarigt horisontellt läge - på ryggen eller på sidan). Kliniskt skiljer det sig från kronisk högerkammarsvikt genom intensiv smärta i leverområdet, som intensifieras vid palpation. Tecken på dilatation och överbelastning av höger hjärtmuskel identifieras (expansion av hjärtats gränser åt höger, systoliskt mumlande över xiphoidprocessen och protodiastolisk galopprytm, accentuering av andra tonen på lungartären och motsvarande EKG-förändringar). En minskning av vänsterkammarfyllningstryck på grund av högerkammarsvikt kan leda till en minskning av vänsterkammarens minutvolym och utveckling av arteriell hypotoni, upp till bilden av kardiogen chock.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Total akut hjärtsvikt hos barn

Det förekommer främst hos små barn. Det kännetecknas av tecken på trängsel i stora och små blodcirkulationen (andnöd, takykardi, leverförstoring, svullnad i halsvenerna, fina bubblande och krepiterande rassel i lungorna, perifert ödem), dämpade hjärtljud och minskat systemiskt arteriellt tryck.

Kardiogen chock

Hos barn förekommer det med en snabb ökning av vänsterkammarsvikt mot bakgrund av livshotande arytmier, förstörelse av hjärtklaffar, hjärttamponad, lungemboli, akut myokardit, akut dystrofi eller hjärtinfarkt. I detta fall minskar hjärtminutvolym och basalcellskärl kraftigt med en minskning av artär- och pulstryck. Händer och fötter är kalla, hudmönstret är "marmorerat", den "vita fläcken" vid tryck på nagelbädden eller mitten av handflatan försvinner långsamt. Dessutom uppstår som regel oliguri, medvetandet försämras och den kardiovaskulära pulsen minskar.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling av akut hjärtsvikt hos barn

Behandling av akut hjärtsvikt hos barn utförs med hänsyn till kliniska och laboratoriedata, samt resultaten av ytterligare forskningsmetoder. Det är mycket viktigt att fastställa formen, varianten och svårighetsgraden av hjärtsvikten, vilket möjliggör bästa möjliga genomförande av terapeutiska åtgärder.

Vid svår akut hjärtsvikt är det mycket viktigt att lyfta barnet och se till att barnet får vila. Näringsintaget bör inte vara rikligt. Det är nödvändigt att begränsa intaget av bordssalt, vätskor, kryddstark och stekt mat, mat som främjar gaser, samt stimulerande drycker (starkt te, kaffe). Det är bäst att ge spädbarn utpumpad bröstmjölk. I vissa fall av svår hjärtsvikt är det lämpligt att ge parenteral nutrition eller sondmatning.

Huvudprinciperna för behandling av akut hjärtsvikt hos barn är användning av hjärtglykosider (vanligtvis digoxin för parenteral administrering), diuretika (vanligtvis lasix i en dos av 0,5-1,0 mg/kg) för att avlasta lungcirkulationen, kardiotrofa läkemedel (kaliumpreparat) och läkemedel som förbättrar koronar- och perifert blodflöde (complamin, trental, agapurin, etc.). Sekvensen av deras användning beror på stadium av akut hjärtsvikt. Således ägnas huvudfokus i stadium I åt att förbättra mikrocirkulationen, kardiotrofisk terapi, inklusive aeroterapi. I stadium II börjar behandlingen med syrgasbehandling, diuretika, läkemedel som förbättrar myokardiell trofism; sedan används glykosider med en måttligt snabb mättnadshastighet (inom 24-36 timmar). I stadium III av akut hjärtsvikt börjar behandlingen ofta med administrering av kardiotonika (till exempel dobutrex i en dos av 3-5 mcg/kg per minut), administrering av hjärtglykosider, diuretika, kardiotrofa medel, och först efter hemodynamisk stabilisering ansluts mikrocirkulatorer.

Vid förekomst av hjärtastma i kliniken (överbelastning av vänstra hjärtkammaren) bör följande åtgärder vidtas:

• barnets huvud och övre axelgördel ges en upphöjd position i sängen;
• inandning av syre i en koncentration av 30-40%, tillfört genom en ansiktsmask eller näskateter;
• administrering av diuretika: lasix i en dos av 2-3 mg/kg oralt, intramuskulärt eller intravenöst och (eller) veroshpiron (aldakton) i en dos av 2,5-5,0 mg/kg oralt i 2-3 doser under kontroll av diuresen;
• Vid takykardi indikeras hjärtglykosider - strofantin (i en dos av 0,007-0,01 mg/kg) eller korglykon (0,01 mg/kg), upprepade var 6-8:e timme tills effekten uppnås, sedan i samma dos efter 12 timmar, digoxin i en mättnadsdos (0,03-0,05 mg/kg) i 4-6 doser intravenöst efter 6-8 timmar, sedan i en underhållsdos (75 % av mättnadsdosen), uppdelad i 2 delar och administrerad efter 12 timmar. Ett alternativ för accelererad dosering av digoxin föreslås också: 1/2 dosen intravenöst omedelbart, sedan 1/2 dosen efter 6 timmar; efter 8-12 timmar överförs patienten till underhållsdoser: 1/2 mättnadsdosen i 2 doser efter 12 timmar.
• kardiotrofisk terapi: panangin, asparkam eller andra kalium- och magnesiumpreparat i åldersanpassade doser.

När alveolärt lungödem manifesteras läggs följande behandling till:

• inhalation av 30% alkohollösning i 20 minuter för att minska skumbildning av sputum; 2-3 ml 10% lösning av antifoamsilan hos barn över 3 år;
• syrgasbehandling upp till 40-60 % O2 och, vid behov, mekanisk ventilation med luftvägsrensning genom sugning (mycket försiktigt på grund av möjligt reflexmässigt hjärtstillestånd), PEEP-läget kan försämra hemodynamiken;
• Det är möjligt att förskriva ganglionblockerare (pentamin) i komplex terapi för lungödem, med känd hypertonicitet i lungkärlen och ökat centralt ventryck och blodtryck;
• prednisolon i en dos av 1-2 mg/kg oralt eller 3-5 mg/kg intravenöst, särskilt vid utveckling av akut hjärtsvikt mot bakgrund av infektiös-allergisk kardit; behandlingsförloppet är 10-14 dagar med gradvis utsättning;
• Administrering av smärtstillande medel (promedol) och lugnande medel är indicerat.

Akutvård vid akut vänsterkammarsvikt

Om det finns tecken på hjärtastma och lungödem placeras barnet i upphöjd position med benen nedåt, luftvägarna hålls fria och syre som passerar genom 30% etanol inhaleras i 15–20 minuter, varvat med 15-minutersinhalationer av befuktat syre.

Barn i alla åldrar bör ges furosemid i en dos på 1–3 mg/kg intravenöst som bolus, maximal dos är 6 mg/kg. För att minska pre- och postbelastning administreras veno- och vasodilatorer (nitroglycerin med en hastighet av 0,1–0,7 mcg/kg x min), natriumnitroprussid med en dos av 0,5–1 mcg/kg x min) intravenöst via dropp.

Ihållande tecken på lungödem med stabilisering av hemodynamiken kan indikera en ökad membranpermeabilitet, vilket dikterar behovet av att lägga till glukokortikosteroider till den komplexa terapin (hydrokortison med en hastighet av 2,5-5 mg / kg x dag, prednisolon - 2-3 mg / kg x dag) intravenöst eller intramuskulärt). För att minska den ökade excitabiliteten i andningscentret visas barn över 2 år administrering av en 1% morfinlösning (0,05-0,1 mg / kg) eller 1% lösning, och för att öka toleransen mot hypoxi administreras en 20% natriumoxybatlösning intravenöst med 50-70 mg / kg. Vid bronkospasm och bradykardi är det lämpligt att administrera intravenöst en 2,4% aminofyllinlösning i en dos av 3-7 mg / kg i 10-15 ml av en 20% dextroslösning. Aminofyllin är kontraindicerat vid koronar insufficiens och myokardiell elektrisk instabilitet.

Moderna metoder för läkemedelsbehandling har minskat vikten av att applicera venösa tourniquets på extremiteterna till ett minimum. Om adekvat läkemedelsbehandling är omöjlig kan denna metod för hemodynamisk avlastning inte bara användas, utan bör användas, särskilt vid snabbt progredierande lungödem. Tourniquets appliceras på 2-3 extremiteter (övre tredjedelen av axeln eller låret) i 15-20 minuter, och proceduren upprepas efter 20-30 minuter. Ett oundgängligt villkor är att upprätthålla pulsen i artären distalt om tourniqueten.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Hypokinetisk variant av akut vänsterkammarsvikt

För att öka myokardiets kontraktilitet används snabbverkande läkemedel med kort halveringstid (sympatomimetika). Av dessa används oftast dobutamin [2-5 mcg/kg x min] och dopamin [3-10 mcg/kg x min]. Vid dekompenserad hjärtsvikt förskrivs hjärtglykosider (strofantin i dosen 0,01 mg/kg eller digoxin i dosen 0,025 mg/kg intravenöst långsamt eller via dropp). Användning av hjärtglykosider är mest motiverad hos barn med takystoliskt förmaksflimmer eller fladder.

Hyperkinetisk variant av akut vänsterkammarsvikt

Mot bakgrund av normalt eller förhöjt blodtryck bör ganglionblockerare administreras (azametoniumbromid i en dos av 2-3 mg/kg, hexametoniumbensosulfonat - 1-2 mg/kg, arfonad - 2-3 mg/kg). De främjar omfördelningen av blod från lungcirkulationen till den systemiska cirkulationen ("blodlös åderlåtning"). De administreras intravenöst via dropp under kontroll av blodtrycket, vilket bör minska med högst 20-25%. Dessutom är administrering av en 0,25% lösning av droperidol (0,1-0,25 mg/kg) intravenöst indicerat med detta alternativ, liksom nitroglycerin, natriumnitroprussid.

Akutvård vid akut högerkammarsvikt och total hjärtsvikt

Först och främst är det nödvändigt att eliminera orsakerna till hjärtsvikt och påbörja syrgasbehandling.

För att öka myokardiets kontraktilitet förskrivs sympatomimetika (dopamin, dobutamin). Hittills har hjärtglykosider använts [digoxin förskrivs vid den hemodynamiska formen av hjärtsvikt i en saturationsdos på 0,03-0,05 mg/kg/dag]. Underhållsdosen är 20 % av saturationsdosen. Vid tillstånd av hypoxi, acidos och hyperkapni bör hjärtglykosider inte förskrivas. De bör inte heller användas vid volymöverbelastning och diastolisk hjärtsvikt.

Förskrivning av vasodilatorer beror på de patogenetiska mekanismerna för hemodynamiska störningar. För att minska preload är venösa dilatatorer (nitroglycerin) indicerade, och för att minska efterbelastning är arteriella dilatatorer (hydralazin, natriumnitroprussid) indicerade.

I den komplexa behandlingen av de angivna typerna av hjärtsvikt är det nödvändigt att inkludera kardiotropa läkemedel; i närvaro av ödemsyndrom förskrivs diuretika (furosemid).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Akutvård vid kardiogen chock

Ett barn med kardiogen chock bör ligga horisontellt med benen höjda i en vinkel på 15-20°. För att öka basalcellskärlen (BCC) och öka artärtrycket bör infusionsbehandling utföras. Vanligtvis används reopolyglucin för detta ändamål i en dos av 5-8 ml/kg + 10 % glukoslösning och 0,9 % natriumkloridlösning i en dos av 50 ml/kg i förhållandet 2 till 1 med tillsats av kokarboxylas och 7,5 % kaliumkloridlösning i en dos av 2 mmol/kg kroppsvikt, 10 % dextroslösning.

Om lågt blodtryck kvarstår förskrivs glukokortikosteroider och sympatomimetika (dopamin, dobutamin). Vid kardiogen chock med måttlig arteriell hypotoni är dobutamin att föredra, och vid svår arteriell hypotoni dopamin. Vid samtidig användning uppnås en mer uttalad ökning av blodtrycket. Vid ökande arteriell hypotoni används dopamin bäst i kombination med noradrenalin, vilket, med en övervägande alfa-adrenerg stimulerande effekt, orsakar förträngning av perifera artärer och vener (medan kranskärls- och hjärnartärerna vidgas). Noradrenalin, som främjar centraliseringen av blodcirkulationen, ökar belastningen på hjärtmuskeln, försämrar blodtillförseln till njurarna och främjar utvecklingen av metabolisk acidos. I detta avseende bör blodtrycket vid användning endast ökas till den nedre gränsen för normen.

Hos barn med diastoliskt defektsyndrom, som utvecklas mot bakgrund av svår takykardi, bör magnesiumpreparat administreras (kalium och magnesiumaspartat i en dos av 0,2-0,4 ml/kg intravenöst).

För att minska syrebehovet och ge en sederande effekt rekommenderas att använda GABA (i form av en 20-procentig lösning på 70-100 mg/kg), droperidol (0,25 mg/kg) intravenöst.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]