Febril neutropeni

Febril neutropeni, eller "neutropenisk feber", är ett tillstånd där nivån av neutrofiler (mindre än femhundra) i blodplasma från människor är plötslig och omedelbart i en mycket svår form.

Progressionen av detta tillstånd är fylld med ett livshot.

[1],

Orsaker febril neutropeni

Patientens allvarliga tillstånd och sannolikheten för manifestation av ännu större hälsoproblem, uttryckt av komplikationer av bakteriell och infektiös genesis, beror direkt på nivån av neutrofiler i serumet. Låga värden på antalet blodceller från leukocytgruppen och bestämma svårighetsgraden av neutropeni. Orsakerna till febril neutropeni kan vara:

• Konsekvenserna av cytostatisk kemoterapi, som genomfördes i samband med diagnosen leukemi.
• Lite mindre ofta efter en liknande procedur, men i samband med diagnosen cancerframkallningar av andra delar av lesionen.
• Det är mycket sällsynt, men fall har dokumenterats efter strålbehandling.
• Medfödda patologier. Till exempel, såsom:
  • Neutropeni är av cyklisk natur.
  • Medfödd immunbrist.
  • Agranulocytos - fullständig eller partiell frånvaro av neutrofiler.
  • Myelokakeksi är en medfödd oförmåga hos neutrofiler att lämna benmärgen.
  • Dyskeratos - ett misslyckande på fysiologinivå, vilket framkallar en kränkning av keratiniseringsprocessen, som påverkar några celler i epidermis.
• Infektion, vars lokalisering inte fastställdes i tid på grund av att det inte fanns något svar från patientens kropp till irritation. Men i frånvaro av en reaktion är själva inflammatoriska processen ganska svår. Har en hög spridning, vilket leder till döden.
• Akut faryngit eller uretrit.
• Orsaka febril neutropeni kan bli anaeroba mikroorganismer (t ex, Clostridia, Bacillus fragilis eller Pseudomonas aeruginosa), samt streptokocker, stafylokocker, mikroskopisk svampar, Candida spp. Mycket sällan, men det fanns fortfarande fall då "provokatorn" av patologin var cytomegalovirus eller herpesvirus.

[2], [3], [4], [5]

Symtom febril neutropeni

Det patologiska tillståndet manifesterar sig mycket snabbt. Den visuella reaktionen, uttryckt av symptom, kan uppträda bokstavligen om några timmar. Det finns fall där neuropati har utvecklats inom tiotals minuter. Symtom på febernutropeni:

• I en kraftig nedgång av absoluta neutrofilantal (ett mått av mindre än 500), eller granulocyter (ett mått mindre än 1000), finns det en skarp ökning i patientens kroppstemperatur till 38 ° C eller mer.
• Den totala nedgången i tonen i hela kroppen, upp till det asteniska syndromet med allvarlig svårighetsgrad.
• En liten tremor.
• Ökande hjärtfrekvens.
• Minskat blodtryck. En sådan manifestation kan leda till en chocktillstånd eller kardiovaskulär kollaps.
• Det kan vara svår svettning.

På grundval av ovanstående kan det sammanfattas att febrilneutropeni är en symptomatologi för uteslutning, diagnosen patologi är etablerad utan patognomonsymptom. Om det i framtiden är möjligt att bestämma det inflammatoriska fokuset, då diagnosen specificeras och justeras. Det kan till exempel vara en utvecklande sepsis av bakteriell etiologi eller lunginflammation.

[6], [7], [8]

Febril neutropeni hos cancerpatienter

Personer, vars historia är belastad med onkologi av någon lokalisering, är utsatta för infektion. Hos sådana patienter är andelen av purulent-inflammatoriska komplikationer mycket högre än hos patienter som inte belastas med en sådan patologi. Denna risk för infektion hos sådana patienter beror i stor utsträckning på cancerens karaktär, dess placering, kursens allvar och några faktorer som predisponerar för detta. Baserat på detta är febril neutropeni hos cancerpatienter mycket vanligare än hos patienter med andra sjukdomar.

Efter benmärgstransplantation och immunsuppressiv terapi, personer som diagnostiserats med hematologiska maligniteter (tumörer som utvecklas från hematopoietiska celler) mycket ofta påträffas med granulocytopeni (minskning av antalet neutrofiler (granulocyter) blod). Det finns också en undertryckning av beslagsprocessen genom speciella celler av blod och vävnader (fagocyter), liksom förstöringen av patogener av infektionssjukdomar och döda celler. Denna obalans leder till en kränkning av humoralt och / eller cellförsvar. Detta försvagar väsentligt kroppen, vilket gör den "lätt tillgänglig" för patogena mikroorganismer.

Febril neutropeni hos onkologiska patienter med fasta tumörer är mycket mindre vanligt, eftersom immunosuppression efter cytostatisk terapi inte är särskilt uttalad. Granulocytopeni i denna kliniska bild visas en kort tid, sannolikheten för infektion är obetydlig, men det kan inte helt uteslutas. Patienten kan infekteras som ett resultat av naturlig obstruktion: artificiell eller medfödd defekt anatomiska membran, konsekvenser av shuntar, katetrar, proteser, liksom med bortfall av fungerande receptorer i det centrala nervsystemet. Men ett sådant nederlag, som regel, åtföljs inte, men signifikant, av infektionen

Ju längre och tyngre patologin desto större är risken för infektion. Men på den aktuella indikatorn kan de läkemedel som valts för terapi också påverkas, hur många procedurer som är för kemoterapeutisk behandling.

En viss övervägande lokalisering av infektionsfokuser hos patienter som har hemablastos har identifierats: cirka 34% av infektioner orsakas av blodflödesskador. 22% påverkar struphuvudet, struphuvudet och munhålan. Cirka 13% är andningssjukdomar, främst lunginflammation, varav cirka en procent är sinusit. Samma procentandel (13%) är infektionen av mjukvävnader och hudhuden. Cirka sju procent - skador i mag-tarmkanalen, femflebit och intravaskulära katetrar. Ungefär tre procent faller på infektion med urinvägarna, alla andra fall står för cirka två procent. I mer än hälften av fallen var det inte möjligt att bestämma lokaliseringen av det inflammatoriska fokuset.

[9], [10], [11], [12]

Diagnostik febril neutropeni

Även med den minsta misstanke om detta patologiska tillstånd krävs en brådskande omfattande undersökning. Diagnos av febril neutropeni innefattar:

• Obligatorisk undersökning av urin och avföring. Resultatet av analysen kan visa närvaron av en inflammatorisk process i patientens kropp (ökat ESR, C-reaktivt protein).
• Klinisk analys av blodprover.
• Visuell inspektion, med nödvändiga verktyg, nasofarynx och hals.
• Laboratorietestning av kräkningar och lung- eller andra sputum.
• Analys av andra biologiska vätskor hos patienten.

• Studera för att upptäcka och fastställa arten av bakterier isolerade från patientens material.
• Bakterioskopi är en metod för att undersöka flytande smuts applicerade på en bild.
• Palpation av lymfkörtlar.
• Auskultation och röntgen av lungorna.
• Undersökning av huden och visuellt tillgänglig slemhinna.

[13], [14], [15]

Behandling febril neutropeni

Om en specialist har åtminstone en liten misstanke om denna patologi och genomfört nödvändiga diagnostiska procedurer, behandling av febril neutropeni inledas omedelbart, även i avsaknad av en specifik etiologi av sjukdomen och utrotning av patogenen.

Empirisk terapi med antibiotika utförs. I fallet med denna diagnos ges företräde för bredspektrum antibiotika.

Den klassiska av komplex terapi är användningen av ett antimykotiskt läkemedel och tre antibiotika. Det är värt att notera att detta tillvägagångssätt effektivt täcker nästan hela spektret av möjliga patogener av infektionssjukdomar. Ett sådant komplex av läkemedel hämmar till exempel lika effektivt streptokocker, anaeroba mikroorganismer och stafylokocker.

Om orsaksmedlet ännu inte är känt, och naturligtvis är känsligheten för ett visst antibiotikum inte definierat, införs kombinationer i det ursprungliga behandlingsprotokollet, ett exempel på vilket ett är angivet nedan.

1. Medicin relaterade till gruppen av aminoglykosider (huvudsakligen föreskriven antibiotika II eller III generation). Dessa inkluderar t ex amikacin eller gentamicin.

Höggradigt läkemedlet effektivt deprimerande aeroba gramnegativa bakterier, som negativt påverkar den bakteriella proteinsyntesen, är gentamicin förs in i kroppen hos patienten intramuskulärt eller intravenöst (administreringssätt bestäms av den behandlande läkaren). Den vuxna patienten administreras en gång en medicin med en hastighet av 1 till 1,7 mg per kilo av patientens vikt, den dagliga mängden är från 3 till 5 mg per kg vikt. Under dagen administreras medicinen två till fyra gånger. Behandlingstiden är från sju till tio dagar. För spädbarn som redan är två år beräknas dosen på basis av: 3 - 5 mg / kg, uppdelad för trippelintag. Spädbarn upp till två år, den dagliga dosen av läkemedlet - från 2 till 5 mg / kg, uppdelat i tre ingångar hela dagen. Bara födda och för tidiga barn är samma dagliga dos uppdelad i två doser.

Det bör inte föreskrivas läkemedlet vid överkänslighet mot gentamicin och andra antibiotika av aminoglykosiden, liksom under graviditet och under amning barnet med svår njurinsufficiens eller neurit av hörselnerven.

En kraftig halvsyntetisk antibiotikamikakin administreras genom dropp eller strålning. Administreringssätt - intravenöst eller intramuskulärt var 8: e timme för 5 mg per kg av barnets vikt eller efter 12 timmar, men med en dos av 7,5 mg per kg kroppsvikt hos patienten. Den maximala mängden läkemedel som kan användas hela dagen är 15 mg per kg, men inte mer än 1,5 g per dag. Behandlingstiden vid intravenös administrering är tre till sju dagar, med intramuskulär - från sju till tio dagar.

Startmängden av läkemedlet för prematura barn är 10 mg / kg följt av 7,5 mg / kg. Mottagning sker efter 18 timmar eller 24 timmar. Nyfödda - dosen är densamma, och intervallet mellan ingångarna är 12 timmar. Doskorrigering krävs om patienten har en njurinsufficiens.

Rekommenderat att ta läkemedlet vid överkänslighet mot gentamicin och andra antibiotika av aminoglykosiden, liksom under graviditet och under amning barnet med svår njurinsufficiens eller neurit av hörselnerven.

2. I det ursprungliga behandlingsprotokollet införs nödvändigtvis inhibitorskyddade aminopenicillinskyddande hämmare. Till exempel kan du använda ampicillinsulbaktam eller kaliumamoxicillinklavulanat.

Läkemedelskaliumamoxicillinklavulanat är hänförligt till insidan, intramuskulärt. Mängden läkemedel som föreskrivs beräknas i form av amoxicillin. Regimen och doserna tas individuellt. De beror på svårighetsgraden av patologin, lokaliseringsplatsen, namnet på den igenkända patogenen och dess känslighet för kemiska föreningar. Dosen är en gång föreskriven beroende på patientens ålder.

• nyfödda upp till tre månader - en daglig mängd på 30 mg per kilo av barnets vikt, åtskilda av två ingångar.
• barn äldre än tre månader - en daglig mängd på 25 mg per kilo av barnets vikt, uppdelad i två injektioner (mild infektion) eller 20 mg / kg tre gånger om dagen. Med en allvarlig infektion på 45 mg / kg, uppdelad i två doser eller 40 mg / kg tre gånger om dagen.
• ungdomar äldre än 12 och vuxna: 0,5 g två gånger dagligen eller 0,25 g tre gånger under dagen.

Det maximala administrationsvolymen per dag är 0,6 g, för barn under 12 år - det dagliga maximalet motsvarar 10 mg per kilo av patientens vikt.

Kontraindicerat ändamål läkemedlet i infektiös mononukleos, gulsot, fenylketonuri (överträdelse metabolism av aminosyror, företrädesvis fenylalanin), leverdysfunktion och är överkänslig mot cefalosporiner och andra beta-laktam-läkemedel.

3. Det är obligatoriskt att införa en cephalosporingrupp III-generation eller karbapenem. Ceftazidim eller ceftriaxon, meropenem eller imipenem kan ordineras.

Ett potent bredspektrum antibiotikum, ceftriaxon, ges antingen intravenöst eller injiceras i muskeln.

Den dagliga dosen för vuxna och ungdomar över 12 år motsvarar antal från 1 till 2 g en gång eller 0,5-1 g två gånger om dagen (var 12: e timme). Dosen för en dag bör inte vara mer än 4 g.

Nyfödda i upp till två månader, administreras läkemedlet med en hastighet av 20 till 50 mg per kg av barnets vikt.

För små barn som inte är 12 år, beräknas det dagliga beloppet från 20 till 80 mg per kg av barnets vikt. För barn som väger över 50 kg, ordineras en dos vuxna.

Om den beräknade dosen tas vid 50 mg / kg injiceras ceftriaxon med infusionen i venen i en halvtimme. Varaktigheten av behandlingen bestäms av läkaren beroende på svårighetsgraden av patologin.

Läkemedlet är inte förskrivet i händelse av överkänslighet mot beståndsdelarna i medicinen eller andra penicilliner, cefalosporiner, karbapenemer.

En annan optimal kombination av läkemedels startperiod kan kallas:

• Ett starkt beta-laktam bredspektrum antibiotikum som tillhör en av grupperna: cefalosporiner av den tredje generationen, aminopenicillinskyddande hämmare eller karbapenem.
• På samma sätt som det föreslagna protokollet administreras ett läkemedel av aminoglykosider.
• Och även fluorokinoloner III-IV generation. Av de kemiska föreningar som tillhör dessa preparat kan nämnas sparfloxacin eller moxifloxacin.

Sparfloxacin administreras intravenöst på morgonen en gång. Den första dagen - 0,4 g, därefter 0,2 g. Behandlingsutgångens varaktighet utnämns av den behandlande läkaren och korrigeras från patologins allvar, men mestadels varar tio dagar. Vid njurinsufficiens reduceras doseringen av läkemedlet.

Sparfloxacin kontraindicerat vid överkänslighet mot dess komponenter, medan misslyckande glukos-6-fosfatdehydrogenas i historien, i fallet med anlag för kramper och akut njursvikt.

Starkt svampdödande läkemedel används nödvändigtvis. Det kan vara flukonazol eller ketokonazol, för att stärka farmakodynamiken hos de antibakteriella läkemedlen som används, rekommenderas det att införa metronidazol parallellt.

Flukonazol används i form av kapslar inuti. Beroende på den specifika mängden medel är tilldelad flera olika läkemedelsdosering, men i genomsnitt, vanligen, utgångs antalet 0,4 g, i kvantitativt efterföljande administrering kan reduceras till 0,2 g eller förbli oförändrad. Läkemedlet administreras en gång om dagen. Behandlingstiden är sex till åtta veckor.

Förskriva inte ett läkemedel om patienten har en historia av ökad intolerans av läkemedlets komponenter, liksom kvinnor under graviditet och amning, barn under fem år.

Den antiprotozoala och antimikrobiella läkemedlet metronidazol appliceras genom dosering beroende på källan för lesionen. Dosen ges i siffror på 0,25-0,5 g, tas två gånger om dagen. Varaktigheten av behandlingen är fem till åtta dagar. Vid medicinsk nödvändighet kan behandlingen upprepas med en paus på tre till fyra veckor. Den dagliga dosen av läkemedlet som administreras kan vara från 0,75 till 1 g.

Metronidazol rekommenderas inte för att ta emot, om en historia av en patient som diagnostiserats med leukopeni, försämrad leverfunktion, en organisk lesion av det centrala nervsystemet, överkänslighet mot komponenter i läkemedlet under graviditet och amning en nyfödd.

Om man misstänker att det agens som orsakar inflammation eller är enterokocker stafylokocker, är det bättre att måla i behandlingsprotokollet vankomycin, ersätta dem medikamenter aminoglikozidovoy grupp, eftersom deras kombinerade användning är ej önskvärd, med tanke på att en sådan tandemsynergistisk nefrotoxicitetsstudier kemiska föreningar.

Vancomycin går in i patientens kropp i venen. Den vuxna patienten får 0,5 g var sjätte timme eller 1 g efter 12 timmar. För att utesluta patienten från att provocera kolapoidreaktioner bör volymen injiceras ungefär en timme i tiden. För små patienter utses den dagliga dosen med 40 mg per kilogram av barnets vikt. Administrationshastigheten är liknande. Om patienten lider av urinutslag (misslyckande vid njurarnas arbete) justeras dosen med hänsyn till clearance av kreatinin.

I vissa fall är läkemedlet skrivs insidan, medan vuxna daglig mängd av medicinering administreras från 0,5 till 2 g, indelade i tre - fyra mottagande unga patienter - 40 mg per kg kroppsvikt hos barnet, åtskilda av tre - fyra ingångar.

Läkemedlet i fråga är inte rekommenderat för användning i hörselns neurit, individuell intolerans mot läkemedelsbeståndsdelen, under den första trimestern av graviditeten och under amning.

Den största mängden läkemedel, som tillåts för intagning under dagen, bör inte vara mer än 4 g.

Om det är berättigat som en källa till patologi av mikrofloran av typen Pseudomonas, är det bättre att omedelbart ordinera läkemedels ticarcillin eller motsvarande.

Metoden för att ta och dosera detta läkemedel ordineras av läkaren, baserat på patientens totala kliniska bild och ålder. Det är otillåtet att administrera läkemedlet om patientens historia är överkänslig mot ticarcillin eller till beta-laktamantibiotika.

Om orsakssambandet för patologi har upprättats, justeras behandlingen på grundval av denna kunskap. Intensiv tredagarsbehandling utfördes, och patientens tillstånd förbättrades inte. Amfotericin B administreras. Aminoglykosid är föreskriven för att förhindra utveckling av njurskador.

Vid diagnos av febril neutropeni är det inte tillåtet att införa antipyretika. Konsekvensen av användningen ändrar den kliniska bilden av sjukdomen, vilket inte gör det möjligt att bedöma den aktuella dynamiken i behandlingen.

Förebyggande

Individer med låga nivåer av immunskydd har ökad risk för invasion av patogen flora, vilket, beroende på lokalisering, orsakar olika infektiösa och inflammatoriska sjukdomar. För att minska risken för skada är det först och främst nödvändigt att ta hand om immunitet. Nödvändigt förebyggande av febernutropeni:

• Det är nödvändigt att korrigera kosten.
• I kosten måste vara närvarande grönsaker och frukter, rik på vitaminer och mineraler.
• Regelbunden luftning av bostäder och deras våtrengöring.
• Komplett vila.
• Mindre fysisk aktivitet och gå i frisk luft.
• Det är nödvändigt att minimera kontakten hos medicinsk personal som hade symptom på en katarralsjukdom av viral natur, med patienter i vars anamnese det finns en immunbrist.
• Se bort från reglerna för allmän personlig hygien.
• Rengöring och tvättning av toaletter, handfat och andra ytor bör utföras med hjälp av desinfektionslösningar.
• Diskar av patienter med nedsatt immunförsvar, efter tvättning, ska behandlas i en ugn med en temperatur på 70-80 ° C.
• Innan du fortsätter bearbeta eller mata, måste färska frukter och grönsaker tvättas noggrant eller värmebehandlas.
• Mjölk är bättre att inte pasteurisera, men sterilisera.
• Förebyggande av febril neutropeni med antimikrobiella läkemedel.
• Selektiv dekontaminering med användning av adsorptionsmedel (aktivt kol).
• Medicinsk profylax av febernutropeni efter kemoterapi med hjälp av dikarbamin.

[16], [17], [18], [19], [20], [21],

Prognos

Den omedelbara och långsiktiga prognosen för febril neutropeni beror direkt på svårighetsgraden av skadorna, aktuell adekvat behandling. Prognosen för en godartad natur av en mild grad av flöde är gynnsam i nästan alla fall. Om patologin orsakas av ondartad neoplasma, vägd ned genom lymfocytopeni, är prognosen mindre gynnsam.

Cirka 21% av patienterna med denna patologi, som utvecklats mot bakgrund av cancer på olika platser, förväntar sig en ogynnsam prognos.

Medfödd febernutropeni kan endast ha en bra prognos när det gäller profylaktisk terapi som varar under livet eller med en framgångsrik benmärgstransplantation. Ett undantag kan bara vara en medfödd neutropeni av kronisk art och en godartad etiologi som har liten infektionsrisk.

[22], [23]