Hepatocellulärt karcinom: diagnos

Biokemiska förändringar

Biokemiska förändringar får inte skilja sig från de som finns i cirros. Signifikant ökad aktivitet av alkaliskt fosfatas och serumtransaminaser.

Med elektroforesen av serumproteiner noteras en ökning av nivån av y- och alfa- _2- fraktioner av globuliner. Ett sällsynt resultat är myelomtypserien makroglobulin.

Serologiska märken

A-fetoproteinvassle

Alpha fetoprotein är ett protein som normalt finns i fetalt blodserum. Efter 10 veckor efter födseln överstiger koncentrationen inte 2 0 ng / ml och förblir på denna nivå hos en vuxen under hela livet. Vissa patienter med hepatocellulärt karcinom uppvisar en progressiv ökning av koncentrationen av a-fetoprotein, även om nivån i vissa fall är normal. Detektering av förhöjda nivåer av en-fetoprotein i det första undersökning av patienten med levercirros indikerar en hög sannolikhet av hepatocellulärt karcinom under uppföljningen. Hög risk för hepatocellulär karcinom-patienter med cirros orsakas HBV eller HCV-infektion, vid vilken nivån av en-fetoprotein i serum är större än 2 0 ng / ml av antingen transient ökat till 100 ng / ml och däröver. Patienter med återkommande förhöjningar av a-fetoprotein och 100 ng / ml och mer förekomst av hepatocellulärt karcinom hos 5-year follow-up är 36%.

En liten ökning av nivån av a-fetoprotein finns ofta i akut och kronisk hepatit och levercirros, vilket kan orsaka problem vid diagnos.

Nivån av a-fetoprotein korrelerar vanligen med tumörens storlek, men undantag är möjliga. Ändå finns det ett nära samband mellan tidsintervallet, under vilken det finns en dubbel ökning i nivån av a-fetoprotein och en period för att öka tumörens storlek med en faktor 2. Efter resektion, liksom efter levertransplantation, minskar nivån av a-fetoprotein. Bevarande av en något förhöjd nivå av a-fetoprotein indikerar ett ofullständigt avlägsnande av tumören och dess progressiva ökning - för snabb tillväxt. För att utvärdera effektiviteten av behandlingen är det lämpligt att bestämma nivån av a-fetoprotein i dynamiken.

Strukturen av cirkulerande a-fetoprotein hos patienter med hepatocellulärt karcinom skiljer sig från cirrhos. Studien av a-fetoproteinfraktioner spelar en viktig roll i differentialdiagnosen av hepatocellulärt karcinom och levercirros, liksom för prognosen för utvecklingen av hepatocellulärt karcinom.

Med fibrolamellär och kolangiocellulär cancer överstiger nivån av a-fetoprotein vanligen inte normen. Med hepatoblastom kan det vara mycket högt.

Nivån av carcinoembryonic antigen är särskilt högt med metastatisk leverskada. På grund av dess icke-specificitet spelar denna indikator ingen betydande roll vid diagnos av hepatocellulärt karcinom. Ökningen i serum a _1- antitrypsin och syra-a-glykoproteinkoncentration är också ett icke-specifikt tecken.

Ökningen i serumferritinkoncentrationen i hepatocellulär karcinom är mer sannolikt på grund av dess produktion av en tumör än vid levernekros. En ökning av ferritinnivån observeras med vilken som helst aktiv hepatisk cellskada och indikerar inte nödvändigtvis hepatocellulärt karcinom.

Des karboksiprotrombin y (des-y-CPT) - vitamin K-beroende protrombin prekursor syntetiserad av normala hepatocyter och hepatocellulära karcinomceller

En ökning av nivån av denna faktor till 100 ng / ml och mer indikerar ett möjligt hepatocellulärt karcinom. Med kronisk hepatit, cirros och metastatisk leverskada är nivån av des-y-CBT normal. Specificiteten hos denna indikator är högre än den för a-fetoprotein, men känsligheten är inte tillräcklig för diagnos av små tumörer.

Nivået av serum-aL-fukosidas i hepatocellulärt karcinom ökar, men mekanismen för denna ökning är oklart. Bestämningen av nivån av detta enzym kan användas vid tidig diagnos av hepatocellulärt karcinom hos patienter med levercirros.

Hematologiska förändringar

Antalet leukocyter är typiskt större än 10 • 10 ⁹ / l; 80% är neutrofiler. Ibland finns eosinofili. Det är möjligt att öka antalet blodplättar, vilket inte är karakteristiskt för okomplicerad levercirros.

Antalet erytrocyter är vanligtvis normalt, anemi är dåligt uttryckt. Hos 1% av patienterna observeras erytrocytos, troligen på grund av ökad produktion av erytropoietin-tumören. Koncentrationen av erytropoietiner i serum kan ökas även med normalt hemoglobin och hematokrit.

Möjlig störning av blodets koagulationssystems funktion. Fibrinolytisk aktivitet minskar. Detta beror på frisättning av en tumör i kärlbädden hos en fibrinolysinhibitor. Kanske förklarar detta ökningen av nivån av fibrinogen i serumet.

Disfibrinogenemi återspeglar en återgång till fibrinogenens fosterform. Mattglasglas i hepatocellulär karcinom kan innehålla och producera fibrinogen.

Markörer av hepatitvirus

En studie av HBV- och HCV-markörer bör utföras. Exkludera hepatit B och C.

Tumörlokalisering

Röntgen kan detektera förkalkningar.

Leverskanning

Isotopscanning avslöjar tumörer med en diameter på mer än 3 cm i form av en fyllningsdefekt.

Med ultraljud kan leverns ekogenitet antingen vara förhöjd eller minskad. Tumören är hypoechoic, med fuzzy konturer och ojämn ekon. Diagnosen kan bekräftas med synbiopsi. Känsligheten och specificiteten av metoden är ganska hög. Falska positiva resultat av studien i cirros på grund av ökad ekogenitet hos stora noder. Ultraljud är av särskilt värde i screeningsundersökningen, det kan upptäcka lesioner som är mindre än 2 cm i diameter.

Med beräknad tomografi (CT) framträder hepatocellulärt karcinom som en foci med reducerad densitet. CT tillåter ofta inte att bestämma storlek och antal tumörer, särskilt i närvaro av cirros. Det är också viktigt att genomföra en studie med kontrasterande. Bilden med hepatocellulärt karcinom är mosaik, flera noder med olika grad av signalförsvagning och tydligt definierade partitioner som skiljer tumörmassan är synliga. Tumören kan inkapslas. Ofta observerad fettdegenerering av levern. Det kan finnas infiltration av portalvenen och närvaron av arterioportala skenor.

Lipiodol infört i leverartären matas ut från den friska vävnaden, men förblir nästan konstant i tumören, för att därigenom dator tomogram erhållna 2 veckor efter administreringen av kontrastmedlet, är det möjligt att identifiera även små tumörfokus en diameter av 2-3 mm. När fokal hyperplasi modulära Lipiodol fördröjs också, men i motsats till det hepatocellulärt karcinom som härrör från hyperplastiska noder i 3 veckor.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) gör det möjligt att få något skarpare bilder i fokal patologi än CT-skanningar. Denna metod är särskilt värdefull i närvaro av samtidig fettlever. På T1-viktiga bilder har tumören utseendet av en normal densitet, gränsad av ett bälte med reducerad intensitet. T2-viktade bilder visar klart en skillnad i densiteten hos normal levervävnad och tumör, såväl som tumörtillväxt av kärl och satellitfoci.

Intravenös administrering av ett jodhaltigt (gadoliniumsalt) eller magnesiuminnehållande kontrastmedium (Mnd PDP) ökar effektiviteten för detektering av hepatocellulärt karcinom. Införandet av supermagnetisk järnoxid under undersökningen i T2-läge är säker och ökar effektiviteten av studien.

Leverens angiografi

Angiografi kan upptäcka leverkreft, fastställa lokalisering, resektabilitet och övervaka effektiviteten av behandlingen. Tumören levereras med blod från leverartären, så det kan detekteras genom selektiv arteriografi med införande av kontrastmaterial i celiac-stammen eller den överlägsna mesenteriska artären. Super selektiv infusionsangiografi är särskilt värdefull för detektering av små tumörer. Selektiv digital subtraktiv angiografi med intra-arteriell administrering av kontrastmedium möjliggör detektion av tumörer med en diameter av 2 cm eller mindre, som i slutändan omvandlas från isovaskulär till hypervaskulär.

Datorarterioportografi avslöjar en minskning av portalblodflödet i tumörnoden.

Differentiell diagnos av hepatocellulärt karcinom och regenereringsställen med cirros ger vissa svårigheter. Resultaten av angiografi kan bero på tumörens anatomiska struktur. Dess kärlmönster har en bisarr karaktär, fokala överbelastningar av kontrastmedium, dilatation och förskjutning av kärl, som kan skleras, fragmenteras, ha ojämn lumen. Ofta finns det arteriovenösa shunts, genom vilka portalvenen kan retrograd kontrast. När tumören växer kan portalvenen deformeras.

Doppler-ultraljud avslöjar tumörens intravaskulära spridning. Spridningen av portalvenen bekräftas av närvaron av en artärvåg i portalen blodomloppet, som sprider sig i hepatofugalriktningen. Den maximala hastigheten av blodflödet under systolen ökas, en signifikant ökning noteras i närvaro av en arteriovenös shunt eller tillväxten av en tumör i portåven. Doppler ultraljud möjliggör differentialdiagnos med hemangiom.

Punkterad biopsi bakad

Om småbrännskador upptäcks av ultraljud eller CT, är det nödvändigt att histologiskt verifiera diagnosen. Om möjligt bör leverbiopsi utföras under visuell kontroll. Det finns möjlighet att sprida tumören längs nålen, men denna komplikation är sällsynt.

Cytologisk undersökning av materialet som erhållits med aspirationsbiopsi med en tunn nål N22, gör det möjligt att diagnostisera tumörer med låg och måttlig grad av differentiering. Det är dock inte lätt att identifiera starkt differentierad levercancer med hjälp av en cytologisk studie.

Screening undersökning

Asymtomatisk liten storlek hepatocellulär cancer hos patienter med levercirros kan diagnostiseras genom screening högriskpopulationer avslöjade oavsiktligt eller vid användning av avbildnings diagnostiska tekniker i studien av levern fjärrkontrollen under transplantation. Tidig diagnos av hepatocellulärt karcinom är viktigt, eftersom det ökar sannolikheten för gynnsamma resultat efter resektion eller levertransplantation. Ettårs överlevnad för obehandlade patienter med kompenserad cirros (grupp A systemet enligt kriterier barn) och asymtomatisk hepatocellulärt karcinom är 90%, medan den för patienter med kliniska tecken på sjukdom - endast 4 0%. Behandlingens framgång beror på graden av tumörtillväxt. Terapi är effektivare på japanska, vars tumör växer långsammare än i Sydafrika.

Screening indikeras bland patienter med hög risk att utveckla hepatocellulärt karcinom. De innefattar män över 40 med närvaron av HBsAg eller anti-HCV-antikroppar i serum, liksom de som lider av kroniska leversjukdomar, särskilt cirros med stora regenereringsställen. Ultraljud är en mer känslig forskningsmetod än CT. Vanligtvis, efter dem, utförs en nål-aspirationsleverbiopsi med en tunn nål. Prov från icke-tumörvävnad bör också erhållas för att detektera samtidig skrumplever och bestämma dess aktivitet.

Varje 4-6 månader bestäms serum-a-fetoproteinnivån, speciellt om den först upphöjdes, och även när stora regenereringsställen detekteras. Den normala nivån av a-fetoprotein i serum utesluter inte förekomsten av hepatocellulärt karcinom.

Värdet av denna screening varierar beroende på det land där det utförs. Så i Japan, där hepatocellulärt karcinom på grund av långsam tillväxt är liten och ofta inkapslad, är screeningsvärdet utmärkt. Samtidigt är dess praktiska värde minimalt i länderna i Sydafrika, där hepatocellulärt karcinom kännetecknas av snabb tillväxt och hög malignitet. Europeiska länder i detta avseende upptar en mellanliggande position. Att genomföra en förebyggande undersökning av befolkningen beror på utvecklingsnivån i landets ekonomi. I Japan är förfaranden som ultraljud och bestämning av nivået av a-fetoprotein allmänt tillgängliga och är gratis. Men i de flesta andra länder i världen finns det inga sådana möjligheter. Prognosen för HCC är så illa, att när undersökningen kostnaden är en viktig faktor, det finns reserverade inställning till screening, eftersom det inte finns någon fast garanti för att det kommer att bidra till att minska dödligheten i denna sjukdom.

[1], [2], [3]