Hepatocellulärt karcinom: behandling

Det är nödvändigt att bestämma tumörens exakta position, speciellt vid planering av kirurgisk ingrepp. Valmet är CT, liksom kombinationen med angiografi. CT kan kombineras med kontrasten hos leverartären med iodolipol, vilket gör det möjligt att detektera 96% tumörer. Denna metod komplicerar dock diagnosen och är inte alltid nödvändig.

Den enda radikala metoden för behandling av hepatocellulärt karcinom är kirurgiskt, vilket består av resektion eller levertransplantation.

Leverresektion

Efter leverresektion förbättras syntesen av DNA i leverceller, de återstående hepatocyterna ökar i storlek (hypertrofi ), mitoser (hyperplasi) ökar . En person kan överleva efter att ha tagit bort 90% av oförändrad lever.

Operativiteten i hepatocellulärt karcinom är låg och varierar mellan 3 och 30%. Succesen av resektion beror på tumörens storlek (diameter inte mer än 5 cm), dess lokalisering, särskilt i förhållande till stora kärl, närvaron av grobarhet i kärlen, närvaron av en kapsel, andra tumörnoder och deras antal. Med flera tumörnoder finns en hög förekomst av återfall och låg överlevnad.

Cirros är inte en absolut kontraindikation för utförande av leverresektion, men det medför en högre operativ mortalitet och en högre förekomst av postoperativa komplikationer [45]. Operativ mortalitet i närvaro av cirros uppgår till 23% (i frånvaro av cirros är det mindre än 3%). Operationen är kontraindicerad hos patienter i grupp C på barn och med gulsot. När man beaktar indikationerna på leverresektion beaktas också patienternas ålder och allmänna tillstånd.

För att söka efter avlägsna metastaser utförs bröströntgen, CT eller MRI i huvudet, såväl som isotopisk scintigrafi.

Studien av den segmentala strukturen i levern förbättrade resultaten av hennes resektion. Ultraljudskontrollen under operationen bidrog också till att öka effektiviteten. Den vänstra delen är relativt lätt att resekta. Resektering av rätt lob är svårare. För små tumörer kan segmentektomi begränsas, större tumörer kräver avlägsnande av tre segment eller en hel lobe. I dessa fall är det viktigt att leverfunktionen är tillräcklig. Postoperativ prognos är bättre om resektionen utförs inom en hälsosam levervävnad, det finns ingen tumörtrombi i lever- eller portalvenen och det finns inga synliga intrahepatiska metastaser.

Resultat av leverresektion i hepatocellulärt karcinom

Land	Författare	Antal patienter	Operations- eller sjukhusdödlighet,%	Årlig överlevnad,%	Resektivitet hos tumör,%
Afrika Storbritannien	Kew Dunk	46	-	-	5,0-6,5
Frankrike	Vismut	270	15,0	66,0	12,9
USA *	Lim	86	36,0	22,7	22,0
Hong Kong	Lä	935	20,0	45,0	17,6
Japan	Okuda	2411	27,5	33,5	11,9
Kina	Li	9	11,4	58,6	9
Taiwan	Läs	9	6	84,0	9

* Amerikaner av kinesiskt ursprung

Faktorer som bestämmer framgången med leverresektion i hepatocellulärt karcinom

• Storlek mindre än 5 cm
• Nederlaget för en aktie
• Närvaro av en kapsel
• Frånvaro av spiring i blodkärl
• De initiala skeden av cirros
• Relativt ung ålder och bra generellt tillstånd hos patienter.

Sannolikheten för återfall av hepatocellulärt karcinom i återstående levervävnad inom 2 år är 57%. I Spanien ökade livslängden hos hepatocellulärt karcinom från 12,4 månader i kontrollgruppen hos obehandlade patienter till 27,1 månader efter leverresektion. I de fall tumörstorleken inte översteg 5 cm var livslängden ännu större. Resultaten av de senaste studierna indikerar att överlevnadshastigheten i 1 år efter leverresektion är 55-80% och 5-års överlevnad är 25-39%.

Levertransplantation

Resultaten av levertransplantation är vanligtvis otillfredsställande. Om patienten överlever efter operationen, observeras återfall och metastaser observeras ofta, vilket underlättas av immunosuppressiv terapi, utförd i syfte att förebygga transplantatavstötning. Transplantation utförs i fall då resektion inte är möjlig: med svår cirros, flera och stora tumörnoder med lesioner av både lobar och centralt placerade tumörer. Det är inte förvånande att tillståndet hos patienter efter levertransplantation är värre än efter resektion. Efter resektion bör levertransplantation inte utföras. Transplantation är effektiv för enskilda små (ej mer än 5 cm diameter) oåterkallbara tumörer och närvaron av högst tre tumörnoder (högst 3 cm i diameter). Den övergripande överlevnadsfrekvensen på 4 år är 75% och överlevnaden för patienter utan återfall är 83%. Resultaten av transplantation är signifikant sämre hos HBsAg-positiva patienter. Med cirros är prognosen dålig.

De bästa resultaten kan uppnås hos patienter i vilka hepatocellulärt karcinom detekterades under en förebyggande undersökning eller efter transplantation utförd på andra indikationer. Sedan 1963 har levertransplantation för hepatocellulärt karcinom utförts hos mer än 300 patienter. De årliga och 5-åriga överlevnadshastigheterna var respektive 42-71 respektive 20-45%. Återfallshastigheten är ganska hög och når 65%. Det beror på tumörens storlek. För tumörer med en diameter mindre än 5 cm är livslängden 55 ± 8 månader, medan för större tumörer, 24 ± 6 månader.

Systemisk kemoterapi

Läkemedlet av val är mitoxantron, som administreras intravenöst var tredje vecka. Dock har endast 27,3% av patienterna positiva resultat.

Arteriell embolisering

Kateterisering av hepatärartären genom lårbensartären och celiac-stammen tillåter embolisering av tumörmatande kärl, och införandet av kemoterapeutiska läkemedel genom kateteren skapar deras höga koncentrationer i tumören. Emboliseringsmetoden är dock inte tillräckligt effektiv på grund av utvecklingen av arteriella collaterals.

Embolisering används i oåterkalleliga tumörer, återfall av tumörer och i vissa fall som ett inledande stadium före resektion. Denna metod kan användas som en nödåtgärd för intra-abdominal blödning, orsakad av ruptur av tumören.

Förfarandet för embolisering utförs under lokal eller allmän anestesi och under "täcken" av antibiotikabehandling. Portvenen måste vara acceptabel. Grenen av den hepatiska artären som matar tumören emboliseras med gelatinskum. Ibland tillsätts ytterligare droger, till exempel doxorubicin, mitomycin eller cisplatin. Tumören utsätts för fullständig eller partiell nekros. Embolisering med gelatin kuber i kombination med införandet av en stålhelikix förbättrar överlevnadsgraden något, men för den slutliga utvärderingen av metoden är det nödvändigt att prova kontrollerade försök.

Biverkningar av embolisering av leverartären inkluderar smärta (kan vara intensiv), feber, illamående, encefalopati, ascites och en signifikant ökning av serumtransaminasaktivitet. Andra komplikationer innefattar bildandet av en abscess och emboliseringen av artärer som matar frisk vävnad.

Införande av mikrokapslar av mitomycin C i tumörernas artärer möjliggör positiva resultat i 43% av fallen.

Glasmikrosfärer med yttrium-90 kan användas som en stark inre källa för tumörbestrålning om det inte finns någon extrahepatisk venös blodsökning.

Hepatocellulärt karcinom är okänsligt för strålbehandling.

Resultaten av embolisering är tvetydiga. Hos vissa patienter har det ingen signifikant effekt, andra tillåter förlängning av livet. Prognosen beror på tumörens form, dess storlek, spiring i portalvenen, närvaron av askiter och gulsot. Tumörer som inte har en kapsel är resistenta mot embolisering. Denna metod för behandling är mest effektiv i carcinoid levertumörer, där det är möjligt att uppnå signifikant klinisk förbättring och minska deras storlek.

Jodiserad olja

Iodolipol, som är en jodad vallmofröolja, lagras i tumören i 7 dagar eller mer efter introduktionen i hepatärarterien, men förbli inte i en frisk vävnad. Iodolipol används för att diagnostisera tumörer av mycket liten storlek. Graden av kontrast av tumören och dess varaktighet är en viktig prognostisk faktor. Iodolipol används för att selektivt avge lipofil cytostatika-epirubicin, cisplatin eller ¹³¹ I-jodolipol, in i tumören. Dessa läkemedel ökar patienternas livslängd, men det finns ingen signifikant skillnad i effekt mellan dem. Läkemedel kan återinföras efter 3-6 månader. Sådan terapi är effektiv för små tumörer.

Arteriell embolisering med iodolipol i kombination med kemoterapi kan fungera som en adjuvansbehandling efter leverresektion. Trots förbättringen av patienternas tillstånd tillåter metoden inte att minska frekvensen av återfall och förlänga patienternas livslängd.

Tyvärr förblir livskraftiga tumörceller ofta inne i tumören och i den omgivande vävnaden, så fullständig härdning är omöjlig.

Perkutan injektion av etylalkohol

Behandla små (inte mer än 5 cm i diameter) tumörnoder, om det inte finns fler än tre av dem, genom perkutan introduktion av outspädd alkohol under visuell kontroll med ultraljud eller CT. Sådan behandling kan utföras på poliklinisk basis. Läkemedlet administreras 2 gånger i veckan för 2-12 ml. Behandlingsförloppet innehåller 3 till 15 procedurer. Med stora tumörer är en enda injektion av 57 ml alkohol under generell anestesi möjlig. Men med långtgående levercirros är sådan behandling inte rekommenderad. Alkohol orsakar trombos av artärer som matar tumören, dess ischemi och koagulationsnekros hos tumörvävnaden. Metoden används endast för inkapslade tumörer. I sällsynta fall kompletterar nekros av tumören. Effektiviteten av behandlingen övervakas av MR.

Etanol kan administreras före den kommande leverresektionen och vid återfall av tumören kan administreringen upprepas. Alkoholisering används i närvaro av flera tumörställen, liksom att stoppa blödning när tumören bryts.

Perkutana injektioner av etanol i hepatocellulärt karcinom

• Tumörer med en diameter av högst 5 cm
• Högst tre tumörcentra
• Lokalbedövning
• Visuell övervakning med ultraljud eller CT
• Inledning 2-12 ml outspädd etanol

Biverkningar liknar de som observerats efter embolisering. Tre års överlevnad hos patienter med cirros av leverans i grupp A enligt Childe är 71% hos patienter i grupp B - 41%.

Användningen av märkta antikroppar

En radioisotop associerad med monoklonala antikroppar mot antigener på ytan av en tumörcell injiceras intravenöst eller in i hepatärarterien. Konjugering med sådana antikroppar, antitumörmedel, t ex ¹³¹ I-ferritin, kan selektivt avges till tumörvävnad. För närvarande finns det inga övertygande bevis på effektiviteten av denna behandlingsmetod.

immunterapi

Tumörtillväxt kan bero på värdorganismerens oförmåga att tillhandahålla ett immunsvar som är tillräckligt för att lysa ett signifikant antal tumörceller. Stimulering av immunsvaret av autologa lymfokinaktiverade mördarceller i kombination med interleukin-2 orsakar tumörlys. Behandlingen tolereras väl, men dess effektivitet har ännu inte bevisats.

Användningen av hormonella läkemedel

Experimentella studier har visat att manliga och kvinnliga könshormoner påverkar kemiskt inducerad karcinom. Hos patienter med hepatocellulärt karcinom finns receptorerna av östrogener och androgener närvarande på ytan av tumörceller. Det finns en rapport att tamoxifen (10 mg två gånger dagligen) ökar överlevnaden av patienter med hepatocellulärt karcinom, men ytterligare studier har inte bekräftat detta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]