Hepatocellulärt karcinom - Behandling

Det är nödvändigt att fastställa tumörens exakta lokalisering, särskilt vid planering av kirurgiska ingrepp. Den metod som föredras är datortomografi, liksom dess kombination med angiografi. Datortomografi kan kombineras med kontrastmedel av leverartären med jodolipol, vilket gör det möjligt att upptäcka 96 % av tumörerna. Denna metod komplicerar dock diagnostiken och är inte alltid nödvändig.

Den enda radikala metoden för behandling av hepatocellulärt karcinom är kirurgi, vilket innebär leverresektion eller transplantation.

Leverresektion

Efter leverresektion ökar DNA-syntesen i levercellerna, de återstående hepatocyterna ökar i storlek (hypertrofi ) och mitoser blir vanligare (hyperplasi). En person kan överleva efter att 90 % av den intakta levern har avlägsnats.

Operabiliteten för hepatocellulärt karcinom är låg och varierar från 3 till 30 %. Hur framgångsrik resektionen är beror på tumörens storlek (högst 5 cm i diameter), dess placering, särskilt i förhållande till stora kärl, förekomsten av vaskulär invasion, förekomsten av en kapsel, andra tumörnoder och deras antal. Vid flera tumörnoder observeras en hög återfallsfrekvens och låg överlevnad.

Cirros är inte en absolut kontraindikation för leverresektion, men den orsakar högre operativ mortalitet och en högre incidens av postoperativa komplikationer [45]. Kirurgisk mortalitet vid cirros når 23 % (vid frånvaro av cirros är den mindre än 3 %). Operationen är kontraindicerad för patienter med barns grupp C och vid gulsot. Vid indikationer för leverresektion beaktas även patienternas ålder och allmäntillstånd.

För att söka efter avlägsna metastaser utförs lungröntgen, datortomografi eller magnetresonanstomografi av huvudet och isotopisk benscintigrafi.

Studier av leverns segmentstruktur har förbättrat resultaten av dess resektion. Ultraljudskontroll under operationen bidrog också till dess ökade effektivitet. Vänster lob är relativt lätt att resektera. Resektion av höger lob är svårare. Vid små tumörer kan segmentektomi vara tillräckligt, medan större tumörer kräver borttagning av tre segment eller en hel lob. I dessa fall är det viktigt att leverfunktionen är tillräcklig. Den postoperativa prognosen är bättre om resektionen utförs i frisk levervävnad, det inte finns några tumörtromber i lever- eller portvenen och det inte finns några synliga intrahepatiska metastaser.

Resultat av leverresektion för hepatocellulärt karcinom

Land	Författare	Antal patienter	Kirurgisk eller sjukhusdödlighet, %	Ettårig överlevnad, %	Tumörresektabilitet, %
Afrika Storbritannien	Kew Dunk	46	-	-	5,0–6,5
Frankrike	Vismut	270	15,0	66,0	12,9
USA*	Lim	86	36,0	22,7	22,0
Hongkong	Lä	935	20,0	45,0	17,6
Japan	Okuda	2411	27,5	33,5	11.9
Kina	Li	9	11.4	58,6	9
Taiwan	Läs	9	6	84,0	9

* Kinesisk-amerikaner.

Faktorer som avgör hur framgångsrik leverresektion för hepatocellulärt karcinom är

• Storlek mindre än 5 cm
• Nederlag av en lob
• Närvaron av en kapsel
• Ingen vaskulär invasion
• Initiala stadier av cirros
• Relativt ung ålder och gott allmäntillstånd hos patienterna.

Sannolikheten för återfall av hepatocellulärt karcinom i den återstående levervävnaden inom 2 år är 57 %. I Spanien ökade överlevnaden vid hepatocellulärt karcinom från 12,4 månader i den obehandlade kontrollgruppen till 27,1 månader efter leverresektion; i fall där tumörstorleken inte översteg 5 cm var överlevnaden ännu längre. Resultat från nya studier indikerar att 1-årsöverlevnaden efter leverresektion är 55–80 % och 5-årsöverlevnaden är 25–39 %.

Levertransplantation

Resultaten av levertransplantation är vanligtvis otillfredsställande. Om patienten överlever operationen observeras ofta återfall och metastaser, vilket underlättas av immunsuppressiv behandling som administreras för att förhindra transplantatavstötning. Transplantation utförs i fall där resektion är omöjlig: vid svår cirros, multipla och stora tumörnoder med skador på båda leverloberna och centralt belägna tumörer. Det är inte förvånande att patienternas tillstånd efter levertransplantation är sämre än efter dess resektion; levertransplantation bör inte utföras efter resektion. Transplantation är effektiv för enskilda små (högst 5 cm i diameter) inoperabla tumörer och förekomsten av högst tre tumörnoder (högst 3 cm i diameter). Den totala 4-årsöverlevnaden är 75 %, och överlevnaden för patienter utan återfall är 83 %. Resultaten av transplantation är signifikant sämre hos HBsAg-positiva patienter. Vid levercirros är prognosen dålig.

De bästa resultaten uppnås hos patienter där hepatocellulärt karcinom upptäcktes under en förebyggande undersökning eller efter transplantation utförd för andra indikationer. Sedan 1963 har levertransplantation för hepatocellulärt karcinom utförts på fler än 300 patienter. Överlevnadsfrekvensen efter 1 år och 5 år var 42–71 % respektive 20–45 %. Återfallsfrekvensen är ganska hög och når 65 %. Det beror på tumörens storlek. För tumörer med en diameter på mindre än 5 cm är den förväntade livslängden 55 ± 8 månader, medan den för större tumörer är 24 ± 6 månader.

Systemisk kemoterapi

Det föredragna läkemedlet är mitoxantron, som administreras intravenöst var tredje vecka. Positiva resultat observeras dock endast hos 27,3 % av patienterna.

Arteriell embolisering

Kateterisering av leverartären genom lårbensartären och celiacstammen möjliggör embolisering av de kärl som matar tumören, och införandet av kemoterapeutiska läkemedel genom katetern skapar höga koncentrationer av dessa i tumören. Emellertid är emboliseringsmetoden inte tillräckligt effektiv på grund av utvecklingen av arteriella kollateraler.

Embolisering används för icke-resektbara tumörer, tumöråterfall och i vissa fall som ett preliminärt steg innan resektion utförs. Denna metod kan användas som en akut åtgärd vid intraabdominell blödning orsakad av tumörruptur.

Emboliseringsproceduren utförs under lokal eller generell anestesi och under "täckmantel" av antibakteriell behandling. Portvenen måste vara öppen. Den gren av leverartären som matar tumören emboliseras med gelatinskum. Ibland administreras ytterligare läkemedel, såsom doxorubicin, mitomycin eller cisplatin. Tumören genomgår fullständig eller partiell nekros. Embolisering med gelatinbitar i kombination med införandet av en stålspiral förbättrar överlevnaden något, men prospektiva kontrollerade studier behövs för en slutlig bedömning av metoden.

Biverkningar av embolisering av leverartärer inkluderar smärta (som kan vara svår), feber, illamående, encefalopati, ascites och signifikanta ökningar av serumtransaminasnivåer. Andra komplikationer inkluderar abscessbildning och embolisering av artärer som försörjer frisk vävnad.

Introduktionen av mitomycin C-mikrokapslar i tumörartärer möjliggör positiva resultat i 43 % av fallen.

Yttrium-90-glasmikrosfärer kan användas som en stark intern källa för tumörbestrålning om extrahepatisk venös shuntning av blod inte sker.

Hepatocellulärt karcinom är okänsligt för strålbehandling.

Resultaten av embolisering är tvetydiga. Hos vissa patienter ger den ingen signifikant effekt, medan den hos andra förlänger livet. Prognosen beror på tumörens form, dess storlek, invasion i portvenen, förekomsten av ascites och gulsot. Tumörer som inte har en kapsel är resistenta mot embolisering. Denna behandlingsmetod är mest effektiv för karcinoida levertumörer, där det är möjligt att uppnå betydande klinisk förbättring och en minskning av deras storlek.

Joderad olja

Jodolipol, som är joderad vallmoolja, stannar kvar i tumören i 7 dagar eller mer efter att den introducerats i leverartären, men dröjer sig inte kvar i frisk vävnad. Jodolipol används för att diagnostisera mycket små tumörer. Graden av tumörkontrast och dess varaktighet är en viktig prognostisk faktor. Jodolipol används för selektiv administrering av lipofila cytostatika till tumören - epirubicin, cisplatin eller ^131I -jodolipol. Dessa läkemedel ökar patienternas förväntade livslängd, medan det inte finns någon signifikant skillnad i effektivitet mellan dem. Läkemedlen kan administreras igen efter 3-6 månader. Sådan behandling är effektiv för små tumörer.

Arteriell embolisering med jodolipol i kombination med ett kemoterapiläkemedel kan fungera som adjuvant behandling efter leverresektion. Trots förbättringen av patienternas tillstånd minskar metoden inte frekvensen av återfall och förlänger inte patienternas livslängd.

Tyvärr finns ofta levande tumörceller kvar i tumören och i omgivande vävnad, så en fullständig bot är omöjlig.

Perkutan injektion av etylalkohol

Små tumörnoder (högst 5 cm i diameter), om det inte finns fler än tre av dem, kan behandlas genom perkutan administrering av outspädd alkohol under visuell kontroll med ultraljud eller datortomografi. Sådan behandling kan utföras polikliniskt. Läkemedlet administreras 2 gånger i veckan, 2-12 ml vardera. Behandlingsförloppet omfattar 3 till 15 procedurer. För stora tumörer är en engångsadministrering av 57 ml alkohol under narkos möjlig. Sådan behandling rekommenderas dock inte för avancerad levercirros. Alkohol orsakar trombos i artärerna som matar tumören, dess ischemi och koagulationsnekros i tumörvävnaden. Metoden används endast för inkapslade tumörer. I sällsynta fall observeras fullständig tumörnekros. Behandlingens effektivitet övervakas med hjälp av MR.

Etanol kan administreras före den kommande leverresektionen, och vid tumöråterfall kan administreringen upprepas. Alkoholisering används vid närvaro av flera tumörhärdar, samt för att stoppa blödning vid tumörruptur.

Perkutan etanolinjektion vid hepatocellulärt karcinom

• Tumörer med en diameter på högst 5 cm
• Högst tre tumörfokus
• Lokalbedövning
• Visuell kontroll med ultraljud eller datortomografi
• Introduktion av 2–12 ml outspädd etanol

Biverkningarna liknar de som observerats efter embolisering. Treårsöverlevnaden hos patienter med levercirros i barns grupp A är 71 %, hos patienter i grupp B - 41 %.

Användning av märkta antikroppar

En radioisotop kopplad till monoklonala antikroppar mot antigener på ytan av en tumörcell administreras intravenöst eller i leverartären. Genom att konjugera dessa antikroppar kan antitumörmedel, såsom ^131I -ferritin, selektivt administreras till tumörvävnad. Det finns för närvarande inga övertygande bevis för effektiviteten av denna behandling.

Immunterapi

Tumörtillväxt kan bero på värdens oförmåga att utveckla ett tillräckligt immunsvar för att lysera ett betydande antal tumörceller. Stimulering av immunsvaret med autologa lymfokinaktiverade mördarceller i kombination med interleukin-2 orsakar tumörlys. Behandlingen tolereras väl, men dess effektivitet har ännu inte bevisats.

Användning av hormonella läkemedel

Experimentella studier har visat att manliga och kvinnliga könshormoner påverkar kemiskt inducerade karcinom. Patienter med hepatocellulärt karcinom har östrogen- och androgenreceptorer på ytan av tumörcellerna. Det finns en rapport som visar att tamoxifen (10 mg två gånger dagligen) signifikant ökar överlevnaden för patienter med hepatocellulärt karcinom, men ytterligare studier har inte bekräftat detta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]