Hepatisk encefalopati: patogenes

Patogenesen av hepatisk encefalopati är inte fullständigt förstådd. Forskningen visar dysfunktionen hos flera neurotransmittorsystem. Med hepatisk encefalopati observeras en komplex uppsättning sjukdomar, varav ingen ger en uttömmande förklaring. Som ett resultat av kränkningar av leverans eller perifer metabolism hos patienter med cirros, ökar nivån av ammoniak, neurotransmittorer och deras prekursorer som påverkar hjärnan.

Hepatisk encefalopati kan förekomma med ett antal syndrom. Sålunda kombineras encefalopati med fulminant leverinsufficiens (FPN) med tecken på verklig hepatektomi. Encefalopati i levercirros är delvis beroende av portosystemisk skakning, en viktig roll spelas av levercells (parenkymal) insufficiens och olika provokationsfaktorer. Kroniska neuropsykiatriska störningar observeras hos patienter med närvaro av portosystemisk skakning, och irreversibla förändringar i hjärnan kan utvecklas. I sådana fall är levercellsinsufficiens relativt liten.

De olika symptomen på hepatisk encefalopati återspeglar antagligen antalet och typen av "toxiska" metaboliter och sändare som bildar. Koma i akut leverfel åtföljs ofta av psykomotorisk agitation och ödem i hjärnan; Hämning och sömnighet som är karakteristisk för kronisk encefalopati kan åtföljas av skada på astrocyter.

I utvecklingen av lever encefalopati och leverkoma hos patienter med akuta sjukdomar och skador på levern spelar en viktig roll parenkymal (hepatocellulär) insufficiens (endogen hepatisk encefalopati och leverkoma). Hos patienter med levercirros kan portokavalskakningsfaktorn spela en avgörande roll. Shunts kan vara spontana, d.v.s. Utvecklas under sjukdomsförloppet eller skapas som ett resultat av kirurgisk behandling ( portosystemisk encefalopati och koma). I vissa fall, en kombination av värdet av nekros av levern parenkym och portakaval anastomoser (blandad hepatisk encefalopati, koma).

De viktigaste patogenetiska faktorerna för lever-encefalopati och koma:

• Förlust av avgiftning av levern och effekter på hjärnan av giftiga ämnen

Överträdelse av leverens avgiftningsfunktion är av största vikt vid utvecklingen av hepatisk encefalopati och leverkärl. De viktigaste toxinerna är ammoniak och merkaptaner.

Normalt per dag i tarmen producerar cirka 4 g ammoniak absorberas och kommer in i blodet till levern i levern av 3,5 ca 80% av ammoniaken neutraliseras och omvandlas till urea, huvuddelen av vilka utsöndras i urinen, och en liten mängd utsöndras i tarmen. Den återstående ammoniaken, som inte omvandlas till urea, omvandlas till levern i glutaminsyra och sedan till glutamin. Den senare bärs av blod till levern och njurarna, där den hydrolyseras till ammoniak, som blir urin eller utsöndras i urinen.

När hepatocellulär vikt (akut och subakut massiva levernekros) störd metabolism av ammoniak, beloppet i blodet ökar kraftigt tserebrotoksicheskoe dess effekt manifesteras. Levercirros ammoniak in i den allmänna cirkulationen genom portakaval anastomoser och därmed undantagna från levermetabolism och neutraliseras, portosystemic utveckla hepatisk encefalopati.

Mekanismen för ammoniakens cerebro-toxiska verkan är som följer:

• reducerar bildandet och användningen av hjärnceller med ATP;
• minskar innehållet av y-aminosmörsyra - hjärnans huvudsakliga neurotransmittor;
• ökar koncentrationen i hjärnan av y-aminobutyrat, som har egenskaperna hos en neuroinhibitor;
• visar en direkt toxisk effekt av ammoniak på hjärncellerna.

Det största värdet av förgiftning med ammoniak är med portokaval hepatisk encefalopati och koma.

I utvecklingen av hepatisk encefalopati och hepatisk koma är det också viktigt ackumulering i blodet hos andra tserebrotoksicheskih substanser: svavelhaltiga aminosyror (syra taurin, metionin, cystein); produkter av metioninoxidation (metioninsulfon och metioninsulfoxid); metaboliska produkter av tryptofan (indol, indolyl), bildade i tjocktarmen; kortkedjiga fettsyror (fet, valerisk, kapron), derivat av pyruvsyra.

Det finns en åsikt att cerebro-toxiska ämnen också kan bildas under autolys av hepatocyter (med endogen leverkoma). Naturen hos autolytiska hepatiska cerebrotoxiner har ännu inte fastställts.

• Utseendet i blodet av falska neurotransmittorer

När leversvikt observeras, ökad proteinkatabolism och ökad användning som en energikälla för aminosyror med förgrenad kedja - valin, leucin, isoleucin. Dessa processer åtföljs av inträdet i blodet av signifikanta mängder aromatiska aminosyror - fenylalanin, tyrosin, tryptofan, vilken metabolism normalt uppträder i levern.

Förhållandet av valin + isoleucin + leucin / fenylalanin + tyrosin + tryptofan, som normalt är 3-3,5, medan det för hepatisk encefalopati den minskar i blod och cerebrospinalvätska till 1,5 eller mindre.

Aromatiska aminosyror är prekursorerna av falska neurotransmittorer (neurotransmittorer) - oktoplasmin, beta-fenyletylamin, tyramin. Falska neurotransmittorer konkurrerar med normala hjärnmediatorer - norepinefrin, dopamin, adrenalin och leder till depression av nervsystemet och utveckling av encefalopati. Liknande effekt har också en produkt av tryptofanmetabolism - serotonin.

• Brott mot syra-basbalans

När endogen hepatisk koma utvecklar metabolisk acidos, på grund av ackumulering av pyruvsyra och mjölksyror i blodet. Vid tillstånd av acidos ökar penetreringen av giftiga ämnen i hjärnans celler. Metabolisk acidos leder till hyperventilering, och respiratorisk alkalos kan utvecklas i framtiden, vilket bidrar till penetrationen av ammoniak i hjärnan.

• Elektrolytstörningar

Elektrolytproblem i hepatisk encefalopati och leverkoma manifesteras oftast av hypokalemi. Brist på extracellulärt kalium leder till frisättning av kalium från cellen och utvecklingen av extracellulär alkalos, natrium- och vätejoner kommer in i cellen - utvecklas intracellulär acidos. Vid tillstånd av metabolisk extracellulär alkalos penetrerar ammoniak lätt i hjärncellerna och har en toxisk effekt. Uppsamling av ammoniak leder till hyperventilering på grund av den spännande effekten på andningscentret.

• Hypoxemi och hypoxi hos organ och vävnader

Brott mot alla slags ämnesomsättning och energiformning leder till utveckling av hypoxemi och hypoxi hos organ och vävnader, främst av centrala nervsystemet och främjar utvecklingen av leverencefalopati och koma.

• Gipoglikemiya

Med massiv levernekros störs glukosbildning i den, en stor mängd insulin cirkulerar i blodet (dess nedbrytning i levern störs). I detta avseende utvecklas hypoglykemi, vilket bidrar till utvecklingen och sedan förvärringen av leverencefalopati och koma. Med levercirros åtföljd av leverinsufficiens observeras hyperglykemi oftast på grund av hyperproduktion av glukagon och perifer insulinresistens. Det finns också en ackumulering i blodet och CSF av pyruvsyra, mjölksyra, citronsyra, a-ketoglutarsyror, som har en uttalad toxisk effekt.

• Syndromet av disseminerad intravaskulär koagulering

Utgångsfaktorer för utvecklingen av DIC-syndrom i leversjukdomar är: frisättning av tromboplastin från den skadade leveren, intestinal endotoxemi, underskottet av antitrombin III på grund av en minskning av dess bildning i levern; hyperergisk vaskulär skada och mikrocirkulationsstörningar.

DIC-syndrom främjar ytterligare störning av leverfunktionens och centrala nervsystems funktionella kapacitet.

• Nedsatt njurfunktion

I progression av hepatisk encefalopati och hepatisk koma, en roll som spelas av njurdysfunktion förorsakad av förgiftning, DIC, minskad perfusion i njurbarken.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]