Purulenta tubo-äggstocksformationer

Mikrobiell faktor: Till skillnad från purulent salpingit, som vanligtvis orsakas av en specifik infektion, har patienter med purulenta tubo-äggstocksformationer en aggressiv associativ flora.

Det finns två huvudalternativ för utveckling av purulenta tubo-äggstocksformationer:

1. kan vara resultatet av akut salpingit med fördröjd eller otillräcklig terapi (det tredje utvecklingsstadiet av den inflammatoriska processen enligt klassificeringen av G. Monif (1982)- akut salpingo-oophorit med ocklusion av äggledarna och utveckling av tubo- äggstocksformationer);
2. bildas främst utan att gå igenom de uppenbara kliniska stadierna av akut purulent salpingit.

En plötslig uppkomst av sjukdomar med en uttalad klinisk bild, allmänna och lokala förändringar som är karakteristiska för akut inflammation i de inre könsorganen, förekommer endast hos en av tre kvinnor som insjuknade för första gången. För första gången söker 30% av kvinnorna medicinsk hjälp, där inflammation i bihangarna redan har förvandlats till en kronisk form.

Under det senaste decenniet, enligt många författare, har en övervägande av raderade former av inflammation noterats frånvaro av kliniska och laboratorietecken typiska för akut inflammation.

Orsaker purulenta tubo-äggstocksformationer

Mikrobiell faktor: Till skillnad från purulent salpingit, som vanligtvis orsakas av en specifik infektion, har patienter med purulenta tubo-äggstocksformationer en aggressiv associativ flora.

Riskfaktorer

De provocerande faktorerna är:

1. VMK.
2. Föregående operationer.
3. Spontan förlossning.

Patogenes

Det finns två huvudalternativ för utveckling av purulenta tubo-äggstocksformationer:

1. kan vara resultatet av akut salpingit med fördröjd eller otillräcklig terapi (det tredje utvecklingsstadiet av den inflammatoriska processen enligt klassificeringen av G. Monif (1982)- akut salpingo-oophorit med ocklusion av äggledarna och utveckling av tubo- äggstocksformationer);
2. bildas främst utan att gå igenom de uppenbara kliniska stadierna av akut purulent salpingit.

En plötslig uppkomst av sjukdomar med en uttalad klinisk bild, allmänna och lokala förändringar som är karakteristiska för akut inflammation i de inre könsorganen, förekommer endast hos en av tre kvinnor som insjuknade för första gången. För första gången söker 30% av kvinnorna medicinsk hjälp, där inflammation i bihangarna redan har förvandlats till en kronisk form.

Under det senaste decenniet, enligt många författare, har en övervägande av raderade former av inflammation noterats frånvaro av kliniska och laboratorietecken typiska för akut inflammation.

Inflammatoriska sjukdomar fortsätter initialt som primära kroniska och kännetecknas av en lång, återkommande kurs med extrem ineffektivitet av läkemedelsbehandling.

Symtom purulenta tubo-äggstocksformationer

Det huvudsakliga kliniska symptomet hos denna patientkontingent, förutom smärta och feber, är förekomsten av tecken på initialt allvarlig purulent endogen förgiftning. Purulent leukorré är karakteristisk för patienter där orsaken till bildandet av bölder var förlossning, abort och spiral. De är vanligtvis inte associerade med tömning av epididymis, men med närvaron av pågående purulent endometrit.

Det bör noteras närvaron av allvarliga neurotiska störningar, medan symptom tillsammans med spänning (ökad irritabilitet) mot bakgrund av berusning uppträder symtom på CNS -depression - svaghet, trötthet, sömn och aptitstörningar.

Det bör också noteras att förloppet av den purulenta processen mot bakgrund av spiral är särskilt allvarligt, och konservativ (även intensiv) behandling är ineffektiv. Att ta bort spiralen, inklusive i de tidigaste stadierna av utvecklingen av purulent inflammation i livmoderhalsen, bidrog inte bara till att lindra inflammation, utan förvärrade ofta tvärtom sjukdomens svårighetsgrad.

För patienter med purulenta komplikationer efter tidigare operationer är följande kliniska symptom typiska: förekomsten av övergående tarmpares, bevarande eller ökning av de viktigaste tecknen på förgiftning mot bakgrund av intensiv terapi, liksom deras återupptagande efter ett kort "ljus" intervall.

För obstetriska patienter, tillsammans med förändringar i livmoderbihang, finns det karakteristiska tecken som indikerar förekomst av purulent endomyometrit, panmetrit eller hematom (infiltrat) i parametria eller bakre cystisk vävnad. Först och främst är detta närvaron av ett stort livmoder, vilket uppenbarligen inte motsvarar perioden för normal involvering efter förlossningen. Också anmärkningsvärt är frånvaron av en tendens att bilda livmoderhalsen, den purulenta eller förruttnande naturen hos lochia.

Ett av de särdrag hos det kliniska förloppet av purulenta tubo-äggstocksformationer är böljningen av processen som är associerad med behandlingen, förändringar i naturen, formen av den mikrobiella patogenen, samtidig flora, immunstatus och många andra faktorer.

Perioderna med förvärring eller aktivering av processen hos sådana patienter växlar med perioder av eftergift.

I skedet av remission av den inflammatoriska processen uttalas inte kliniska manifestationer, av alla symptom återstår praktiskt taget bara lätt eller måttlig förgiftning.

I exacerbationsstadiet uppträder huvudtecknen på akut purulent inflammation, medan nya komplikationer ofta uppstår.

Oftast åtföljs en exacerbation av akut pelvioperitonit, kännetecknad av en försämring av patientens välbefinnande och allmäntillstånd, hypertermi, ökad förgiftning, smärta i nedre delen av buken, svagt positiva symptom på peritoneal irritation och andra specifika tecken på pelvioperitonit.

Akut pelvioperitonit hos patienter med purulenta tubo-äggstocksformationer kan när som helst leda till ytterligare allvarliga komplikationer, såsom perforering av abscessen i intilliggande organ eller bakteriell chock.

Spilt purulent peritonit hos sådana patienter utvecklas extremt sällan, eftersom den kroniska purulenta processen som regel är begränsad till bäckenhålan på grund av många täta vidhäftningar, bukhinnan och ledband i det lilla bäckenet, omentum och angränsande organ.

Med purulenta tillägg finns det alltid karakteristiska förändringar i angränsande delar av tarmen (ödem och hyperemi i slemhinnan, punkterade blödningar, ibland i kombination med erosioner), och redan i de tidiga stadierna av sjukdomen, normal funktion hos olika delar av tarmen störs. Tarmförändringarnas beskaffenhet och djup (upp till förminskning av lumen) står i direkt proportion till åldern och svårighetsgraden av den huvudsakliga inflammatoriska processen i livmodern.

Därför är en av de viktigaste funktionerna i förloppet av akut pelvioperitonit i närvaro av en purulent process i bilagorna möjligheten att utveckla allvarliga komplikationer i form av perforering av abscessen i de ihåliga organen med bildandet av fistlar. För närvarande har nästan en tredjedel av patienterna med komplicerade former av HVRPM en eller flera perforeringar av bäckenabcesser. En enda perforering av abscessen i tarmen leder som regel inte till bildandet av en fungerande fistel och definieras vid operationen som "purulent-nekrotiska fibrösa destruktiva förändringar i tarmväggen".

Flera perforeringar i intilliggande tarm leder till bildandet av genital fistlar. Det är viktigt att betona att perforering av en abscess i bäckenorganen observeras hos patienter med ett långvarigt och återkommande förlopp av en purulent process i livmodern. Enligt våra observationer bildas fistlar oftast i olika delar av tjocktarmen, oftare i den övre ampullära delen eller rektosigmoidvinkeln, mindre ofta i cecum och sigmoid kolon. Den intima vidhäftningen av dessa delar av tarmen direkt till kapseln i tubo-äggstocksabcessen och frånvaron av ett fiberskikt mellan dem leder till snabbare förstörelse av tarmväggen och bildandet av fistlar.

Adnexa-vesikulära fistlar är mycket mindre vanliga, eftersom bukhinnan i vesicouterinviken och pre-vesikulär vävnad smälter mycket långsammare. Sådana fistlar diagnostiseras oftare i bildningsstadiet (det så kallade hotet om perforering i blåsan).

Adnexa-vaginala fistlar hos alla patienter uppstår endast som ett resultat av instrumentella manipulationer som utförts för att behandla HVPM (multipla punkteringar i bäckenabcesser, kolpotomier).

Pryatkovo-bukfistlar bildas som regel hos patienter med bäckenabcesser i närvaro av ett ärr på den främre bukväggen (som ett resultat av en tidigare icke-radikal operation hos patienter med SHRP eller utveckling av purulenta komplikationer av andra operationer ).

Genombrott av abscessen i det ihåliga organet föregås av det så kallade tillståndet "pre-perforering". Det kännetecknas av följande kliniska manifestationer:

• försämring av det allmänna tillståndet mot bakgrund av remission av den befintliga purulenta inflammatoriska processen;
• temperaturökning till 38-39 ° С;
• utseendet på frossa
• uppkomsten av smärtor i nedre delen av buken av en "pulserande", "ryckande" karaktär, vars intensitet ökar betydligt med tiden, och de går från pulserande till permanenta;
• utseende av tenesmus, lös avföring (hotet om perforering i den distala tarmen, mindre ofta i tunntarmen intill abscessen);
• förekomsten av frekvent urinering, mikrohematuri eller pyuri (hot om perforering i blåsan);
• utseendet av infiltration och smärta i området efter den postoperativa suturen.

Med hotet om perforering vid varje lokalisering av abscessen återspeglar laboratorietester intensifieringen av infektionen och en kraftig förvärring av den inflammatoriska processen, med perforering - kronisk purulent förgiftning.

Förekomsten av parametrit hos patienter med purulenta tubo-äggstocksformationer kan indikeras av följande kliniska tecken:

• smärta vid urinering, pyuri (främre parametrit);
• förstoppning, svårigheter med avföring (posterior parametrit);
• nedsatt njurfunktion - utseendet på urinsyndrom, ödem, minskad urinproduktion (lateral parametrit);
• utseendet av infiltration och hyperemi i huden över pupillbandet (främre parametrit);
• periflebit i den yttre höftbenen, manifesterad av ödem och cyanos i lårets hud, bristande smärta i benet (övre laterala parametrit);
• paranefrit, kliniskt i de tidiga stadierna som kännetecknas av fenomenen psoit - patientens påtvingade position med det adduerade benet (övre laterala parametrit);
• phlegmon i perinefrisk vävnad - hög hypertermi, frossa, allvarlig förgiftning, utseende av svullnad i njurområdet, utjämning av midjans konturer (övre laterala parametrit).

Utseendet av smärta i de mesogastriska delarna av bukhålan, åtföljd av fenomenen övergående tarmpares eller partiell tarmobstruktion (illamående, kräkningar, avföringsretention), kan indirekt indikera förekomsten av interintestinala abscesser.

Utseendet på sidan av lesionen av bröstsmärta, smärta i kostbågen och nacken i stället för frenisk nervprojektion kan tjäna som indirekt bevis på bildandet av en subfrenisk abscess.

Perifera blodindex återspeglar stadiet av den inflammatoriska processen och djupet av berusning. Så om de akuta inflammationsstadierna är karakteristiska förändringar är leukocytos (främst på grund av stick och unga former av neutrofiler), en ökning av ESR och närvaron av ett starkt positivt C-reaktivt protein, sedan i remission av den inflammatoriska processen uppmärksammas främst en minskning av antalet erytrocyter och hemoglobin, lymfopeni med normala parametrar för den neutrofila formeln och ökad ESR.

Kliniska egenskaper hos purulenta bilagor vid olika åldersperioder

• Hos ungdomar:

Man tror att tubo-äggstocksabcesser utvecklas som en komplikation av purulent salpingit hos sexuellt aktiva ungdomar. Smärtsyndrom uttrycks inte alltid, palpation och laboratoriedata är knappa (det finns ingen leukocytos). En förhöjd ESR och ekoskopisk data kan hjälpa till med diagnosen. Hos ungdomspatienter med bildade tubo-äggstocksabcesser är tecken på akut inflammation mindre vanliga än i frånvaro av inflammatoriska formationer i livmoderhalsen (purulent salpingit). Sjukdomen tar ofta en atypisk kurs, vilket leder till utvecklingen av allvarliga komplikationer.

• Under graviditet:

N.Sukcharoen et al. (1992) rapporterar ett fall av en högersidig purulent tubo-ovarialmassa av stora storlekar under en graviditet på 40 veckor hos en kvinna som tidigare använt en spiral i 2 år. Mikrobiologisk undersökning avslöjade aktinomykos.

P. Laohaburanakit och P. Trevijitsilp (1999) beskrev ett fall av peritonit på grund av bristning av en tubo-ovarial abscess vid en 32-veckors graviditet. Extirpation av livmodern med tillägg utfördes. Den nyfödda och mamman hade inga postoperativa komplikationer.

• Postmenopausal:

GHLipscomb och FWLing (1992) beskrev 20 fall av tubo-äggstocksabcesser hos postmenopausala kvinnor. 45% av patienterna hade tidigare intrauterina ingrepp, 40% av patienterna hade en kombination av maligna och purulenta processer. Hos 60% av patienterna var bölder ensidiga, hos 55% fanns en uttalad vidhäftningsprocess. Var tredje patient (35%) fick en abscessbrott. Baserat på observationer drog författarna slutsatsen att diagnosen tubo-äggstocksabcesser hos postmenopausala kvinnor kräver mycket klinisk erfarenhet, eftersom inte ens en bristning och utvecklingen av peritonit åtföljs av typiska kliniska tecken, och endast en studie av antalet leukocyter i dynamik gör det möjligt att ställa en diagnos. Dessutom är det kliniska tänkandet traditionellt inte avsett att identifiera purulenta sjukdomar hos postmenopausala patienter, eftersom de anses vara deras privilegium för reproduktionsperioden.

Det långvariga förloppet av den purulenta processen åtföljs alltid av en dysfunktion hos nästan alla organ, d.v.s. Multipel organsvikt. Detta gäller främst parenkymorganen.

Oftast lider den proteinbildande funktionen hos levern. Med den långvariga förekomsten av purulenta tubo-äggstocksformationer utvecklas svår dysproteinemi med brist på albumin, en ökning av proteinets globulinfraktion, en ökning av mängden haptoglobin (ett protein som är en produkt av depolymerisering av basämnet bindväv) och en kraftig minskning av albumin / globulin -förhållandet (siffrorna var 0,8 före operationen, 0, 72 efter operationen och 0,87 vid urladdning med en hastighet av minst 1,6).

Det långvariga förloppet av den purulenta processen påverkar avsevärt njurarnas och urinsystemets funktion. De viktigaste faktorerna som orsakar nedsatt njurfunktion är nedsatt urinpassage när den nedre tredjedelen av urinledaren är involverad i den inflammatoriska processen, förgiftning av kroppen med produkter av purulent vävnadsförfall och massiv antibioskopi terapi för att stoppa den inflammatoriska processen utan att ta hänsyn till läkemedlets nefrotoxiska effekt. Strukturen hos urinledarna för inflammatorisk genes, enligt forskning (1992), förekommer hos 34% av patienterna med komplicerade former av purulenta inflammatoriska sjukdomar i de inre könsorganen.

För att bedöma den initiala försämringen av njurfunktionen anser vi det lämpligt att tillämpa ett sådant begrepp som "isolerat urinsyndrom" eller "urinsyndrom". Denna term används i stor utsträckning av terapeuter, vilket anger de första manifestationerna av njurpatologi. Isolerat urinsyndrom, enligt vissa läkare, manifesteras oftast av proteinuri, ibland i kombination med mikrohematuri, cylindruri eller leukocyturi, och kan vara "... Debut av svår njurskada med efterföljande tillägg av arteriell hypertoni och njursvikt." Men som regel går denna typ av njurskada positivt, utan en tendens till snabb progression, och när den underliggande sjukdomen elimineras försvinner de helt. Samtidigt kan till och med renal amyloidos, som utvecklas under en septisk infektion, manifesteras under en längre tid bara som ett urinsyndrom, och det fortsätter nästan alltid utan blodtrycksökning. Den senare omständigheten förklaras av verkan av sådana hypotensiva faktorer som infektion, berusning och feber.

Urinsyndrom hos patienter med purulenta inflammatoriska sjukdomar i livmoderhalsen uttrycks i proteinuri upp till 1% (1 g / l), leukocyturi - över 20 i synfältet, erytrocyturi (mer än 5 erytrocyter i synfältet) och cylindruria (1-2 granulära och hyalinkylindrar i sikte). Frekvensen av urinsyndrom hos kvinnor med purulenta lesioner i livmodernibendena varierar, enligt våra data, för närvarande från 55,4 till 64%. Till detta bör tilläggas att en mer detaljerad studie av njurfunktionen (ultraljud av njurarna, Zimnitskys, Robert-Tareevs tester, radioisotoprenografi) gör att vi kan avslöja dess initiala och latenta former. Vi avslöjade en kränkning av njurarnas funktionella förmåga hos 77,6% av patienterna med komplicerade former av purulent inflammation.

Baserat på det föregående kan man dra slutsatsen att purulenta sjukdomar i livmoderhalsen är en polyetiologisk sjukdom som orsakar allvarliga störningar i homeostassystemet och parenkymorganen.

[1], [2]

Diagnostik purulenta tubo-äggstocksformationer

Hos patienter med bildade inkapslade bölder i livmodern, under vaginal undersökning, bör särskild uppmärksamhet ägnas åt sådana symtom på sjukdomen som konturerna av den inflammatoriska formationen, dess konsistens, rörlighet, smärta och plats i bäckenhålan. Purulent bildning av bilagor i en akut inflammatorisk process under vaginal undersökning kännetecknas av suddiga konturer, ojämn konsistens, fullständig orörlighet och svår ömhet. Dessutom är det alltid i ett enda konglomerat med livmodern, vilket är bestämt och palperat med stora svårigheter. Storleken på de purulenta formationerna i bilagorna är mycket varierande, men i det akuta inflammationsstadiet är de alltid något större än de sanna.

I remissfasen har konglomeratet mer tydliga konturer, även om ojämn konsistens och fullständig orörlighet kvarstår.

Med samtidig parametrit hos patienter bestäms infiltrat av olika konsistens beroende på processens skede - från träig densitet i infiltrationsstadiet till ojämnhet med mjukningsområden under suppuration; infiltrat kan ha olika storlekar (i allvarliga fall når de inte bara sidoväggarna i det lilla bäckenet, sakrummet och livmodern, utan sprids också till den främre bukväggen och perirenal vävnad).

Parametriumets nederlag, främst dess bakre delar, upptäcks särskilt väl under rektovaginal undersökning, medan graden av inblandning av ändtarmen i processen bedöms indirekt (slemhinnan är rörlig, begränsad rörlig, orörlig).

Den huvudsakliga ytterligare diagnostiska metoden är ekografi. För närvarande identifieras bölder ekografiskt tidigare än kliniskt. För patienter med purulenta tubo-äggstocksformationer är följande ekografiska tecken karakteristiska:

1. Samtidig endomyometrit, manifesterad av närvaron av flera heterogena ekopositiva strukturer i livmoderhålan, närvaron av ekopositiva strukturer mer än 0,5 cm tjocka på livmoderhålans väggar, en diffus förändring i myometriumets struktur i form av flera inkluderingar av minskad ekogenicitet med suddiga konturer (vilket återspeglar förekomsten av purulent endomyometrit med områden av mikroabsorption)... Om endomyometrit har utvecklats som ett resultat av att ha en spiral, är ett preventivmedel klart definierat i livmoderhålan.
2. En uttalad vidhäftningsprocess bestäms i bäckenhålan. I alla fall fixeras patologiska bihang till livmoderns revben och bakre vägg. Hos 77,4% av patienterna bestäms ett enda konglomerat utan tydliga konturer i bäckenhålan, bestående av livmodern, patologisk bildning (formationer), tarmslingor och omentum svetsat till dem.
3. Formen av inflammatoriska formationer med ett komplicerat förlopp är ofta felaktigt, även om det närmar sig det äggformiga.
4. Formationerna varierar från 5 till 18 cm, ytan respektive från 20 till 270 cm ².
5. Den inre strukturen hos purulenta inflammatoriska formationer kännetecknas av polymorfism-den är heterogen och representeras av en medeldispergerad ekopositiv suspension mot bakgrund av en ökad nivå av ljudkonduktivitet. Under inga omständigheter lyckades vi ekoskopiskt tydligt skilja mellan äggledaren och äggstocken i strukturen för tubo-äggstocksbildning, endast hos 3 patienter (8,1%) fragment av vävnad som liknade äggstocksvävnad bestämdes.
6. Konturerna för GVZPM kan representeras av följande alternativ:
   • ekopositiv tjock (upp till 1 cm) kapsel med tydliga konturer;
   • ekopositiv kapsel med områden med ojämn tjocklek;
   • ekopositiv kapsel med områden med skarp gallring;
   • utbildning utan tydliga konturer (kapseln kan inte spåras tydligt över hela längden).
7. Studien av blodtillförseln av purulenta tubo-äggstocksformationer avslöjade frånvaron av ett kärlnät i formationen. Indikatorerna för blodflöde i äggstocksartären hade följande numeriska värden för kärlresistens: C/D - 5,9 +/- 0,7 och IR - 0,79 +/- 0,08. Dessutom fanns det inga signifikanta skillnader i dessa indikatorer i grupperna av patienter med tubo-ovarialformationer med och utan abscessperforering i angränsande organ.

Metoden för ytterligare kontrast i ändtarmen underlättar i hög grad uppgiften att diagnostisera bäckenabcesser och lesioner i de distala tarmarna. Ytterligare kontrast i ändtarmen under ultraljudsundersökning utförs med hjälp av en tunnväggig ballong (kondom) fäst vid en rektalsond av polyeten. Omedelbart före undersökningen sätts sonden in i ändtarmen och avanceras under ultraljudskontroll till "zonen av intresse" - oftast den övre ampullära rektum eller rektosigmoidala sektionen. Sedan, med en spruta, fylls ballongen med vätska (350-400 ml). Utseendet (tillsammans med urinblåsan) av det andra akustiska fönstret (kontrasterande ändtarm) gör att man tydligare kan orientera sig i de förändrade anatomiska förhållandena och bestämma positionen för bäckenabscessväggen och distala tarmen.

Beräknad datortomografi hos patienter med purulenta könssjukdomar är den högsta bland alla icke-invasiva forskningsmetoder, informationsinnehållet i CT-metoden vid diagnos av bölder i livmodern är nära 100%. På grund av den låga tillgängligheten och den höga kostnaden är studien dock indicerad för ett begränsat antal av de allvarligaste patienterna - efter tidigare operationer eller palliativa ingrepp, liksom i närvaro av kliniska tecken på preperforering eller perforering.

På ett tomogram definieras tubo-äggstocksformationer som en- eller tvåsidiga volymetriska patologiska strukturer, vars form närmar sig oval eller rund. Formationer ansluter till livmodern och förskjuter den, har suddiga konturer, heterogen struktur och densitet (från 16 till 40 Hounsfield -enheter). De innehåller hålrum med reducerad densitet, visuellt och enligt densitometrisk analys motsvarande purulent innehåll. I våra studier hade 16,7% av patienterna gasbubblor i strukturens struktur. Antalet purulenta hålrum varierade från 1 till 5; i vissa fall var hålrummen av kommunicerande karaktär. Kapselns tjocklek varierade från kraftigt förtjockad (upp till 1 cm) till tunn. Hos 92,7% av patienterna observerades perifokal inflammation - infiltration av cellulosa (cellulit) och inblandning av angränsande organ i processen. I en fjärdedel (24,4%) av patienterna upptäcktes en liten mängd vätska i livmodern. Förstoring av lymfkörteln, väl upptäckt med CT, hittades hos nästan hälften av patienterna (41,5%).

Till skillnad från akut purulent salpingit med purulenta tubo-äggstocksformationer ger invasiva diagnostiska metoder inte tillräcklig information och har ett antal kontraindikationer. En enda punktering följt av kolpotomi och dränering av aspirations-sköljning indikeras endast i komplexet av föroperativt preparat för att klargöra exsudatets natur, minska berusning och förhindra bildandet av purulenta genitalfistlar.

Detsamma gäller laparoskopi, som i vissa fall har kontraindikationer och har ett lågt diagnostiskt värde på grund av en uttalad vidhäftningsinfiltrativ process.

Svårigheter som orsakas av att olika bäckenorgan är involverade i inflammatoriska sjukdomar i livmoderhalsen eller komplikationer i samband med produktionen av själva laparoskopin hos dessa patienter tvingar gynekologer i vissa fall att byta till akut laparotomi, vilket naturligtvis begränsar användningen av laparoskopi. Så A.A. Yovseev et al. (1998) citera följande data: hos 7 av 18 patienter (38,9%) "bytte" laparoskopi till laparotomi på grund av svårighetsgraden av vidhäftningsprocessen och oförmågan att undersöka bäckenorganen.

Differentiell diagnos

Med högersidig lokalisering av purulent tubo-äggstocksbildning är det nödvändigt att utföra differentialdiagnos med appendikulärt infiltrat. Så enligt forskning hittades en appendikulär abscess hos 15% av patienterna som opererades för gynekologiska sjukdomar. Noggrann insamling av anamnese gör att man kan misstänka möjligheten till en kirurgisk sjukdom före operationen, men även med celiaki i avancerade fall är det svårt att ta reda på orsaken (höger-sidig tubo-ovarial massa med sekundär appendicit eller vice versa ). Taktiskt sett är detta inte av grundläggande betydelse, eftersom en tillräcklig volym kirurgi i båda fallen är appendektomi och motsvarande gynekologisk volym av kirurgiskt ingrepp följt av dränering av bukhålan.

Med en övervägande vänstersidig lokalisering av processen bör man tänka på möjligheten till divertikulit. Inflammation i Meckels divertikulum är en sällsynt sjukdom hos unga kvinnor som knappast känns igen förrän den kompliceras av perforering eller fistelbildning. På grund av den vänstra äggstockens närhet till sigmoid-kolon är perforering av divertikulum i äggstocken möjlig med bildandet av en tubo-äggstock-abscess, som är svår att skilja från den "vanliga". Närvaron av ett symptom på "irriterad" kolon och divertikulos kan hjälpa till med diagnosen.

När du gör en differentialdiagnos är det nödvändigt att alltid tänka på rörets primära karcinom, särskilt i närvaro av genital tuberkulos.

Tarmens inblandning i den inflammatoriska processen åtföljs ofta av bildandet av vidhäftningar och inflammatoriska strikturer med partiell eller (mindre ofta) fullständig tarmobstruktion, medan tubo-äggstocksabcesser är svåra att skilja från äggstockscancer eller endometrios.

[3], [4], [5], [6], [7],

Behandling purulenta tubo-äggstocksformationer

Behandling av patienter med komplicerade former av purulenta sjukdomar består också av tre huvudkomponenter, men i närvaro av en sluten purulent bildning av livmoderbihang är den grundläggande komponenten som avgör utfallet av sjukdomen kirurgisk behandling.

I de flesta fall är antibiotikabehandling inte indicerad för patienter med komplicerade former (kronisk purulent-produktiv process). Ett undantag från denna regel är förekomsten hos patienter med uppenbara kliniska och laboratorietecken på intensifiering av infektion, inklusive förekomst av kliniska, laboratorie- och instrumentella symtom på pre-perforering av bölder eller generalisering av infektion.

I dessa fall föreskrivs antibiotikabehandling omedelbart, fortsätter intraoperativt (förebyggande av bakteriell chock och postoperativa komplikationer) och under den postoperativa perioden.

Följande läkemedel används:

• kombinationer av beta-laktamantibiotika med beta-laktamashämmare-ticarcillin / klavulonsyra (tymentin) i en enda dos på 3,1 g, en daglig dos på 12,4 g och en dos på 62 g;
• kombinationer av lincosamines och aminoglykosider, till exempel lincomycin + gentamycin (netromycin) eller clindamycin + gentamicin (netromycin) (lincomycin i en enda dos på 0,6 g, daglig dos på 2,4 g, kursdos på 12 g, clindamycin i en enda dos på 0,15 g, en daglig dos på 0,6 g, en dos på 3 g, gentamicin i en enda dos på 0,08 g, en daglig dos på 0,24 g, en dos på 1,2 g), netromycin i en daglig dos på 0,3-0,4 g iv v; kombinationen av linkosaminer och netromycin är mer effektiv, har färre biverkningar och tolereras väl av patienter;
• III-generationens cefalosporiner eller deras kombinationer med nitro-imidazoler, till exempel cefotaxim (claforan) + metronidazol eller ceftazidim (fortum) + metronidazol (cefotaxim i en enda dos på 1 g, en daglig dos på 3 g, en dos på 15 g, ceftazidim i en enda dos på 1 g, en daglig dos på 3 g, en dos på 15 g, metronidazol (metrogil) i en enda dos på 0,5 g, en daglig dos på 1,5 g, en dos på 4,5 g);
• monoterapi med meropenem, till exempel meronem i en enda dos på 1 g, en daglig dos på 3 g, en kursdos på 15 g.

Man bör komma ihåg att linkosaminer (bakteriostatika) och zminoglykosider (skapar ett konkurrensblock med muskelavslappnande medel) inte kan administreras intraoperativt.

Avgiftningsterapi med infusionsmedier är av yttersta vikt vid förberedelse före operationen.

1. Vid allvarlig berusning rekommenderas transfusionsterapi att utföras i 7-10 dagar (de tre första dagarna varje dag och sedan varannan dag) i en volym på 1500-2000 ml per dag. Med en genomsnittlig berusningsgrad halveras volymen av dagliga transfusioner (upp till 500-1000 ml per dag).

Infusionsterapi bör omfatta:

• kristalloider - 5 och 10% lösningar av glukos och substitut, som bidrar till återställandet av energiresurser, liksom korrigerare av elektrolytmetabolismen - isoton natriumkloridlösning, Ringer -Locke -lösning, laktasol, jonosteril;
• plasma -ersättande kolloider - reopolyglucin, hemodez, gelatinol. Som en del av infusionsterapin rekommenderas att använda blyad 6% stärkelselösning HAES -STERIL - 6 i en volym av 500 ml / varannan dag;
• proteinpreparat - färskt fruset plasma; 5, 10 och 20% albuminlösningar.

2. En förbättring av de reologiska egenskaperna hos blod underlättas genom användning av antiaggreganter (trental, courantil). De senare tillsätts vid 10 eller 4 ml IV i infusionsmedier.
3. Utnämningen av antihistaminer i kombination med lugnande medel har styrkts.
4. Det är lämpligt att använda immunmodulatorer: tymalin eller T-activin, 10 mg dagligen i 10 dagar (för en kurs på 100 mg).
5. Enligt lämpliga indikationer förskrivs hjärt-, hepatotropa medel, liksom läkemedel som förbättrar hjärnans funktion (hjärtglykosider i en individuell dos, Essentiale 5-10 ml IV och Nootropil 5-10 ml IV).

Effekten av avgiftning och förberedelse av patienter för kirurgi ökar signifikant med evakuering av purulent exsudat. Dränering bör endast betraktas som ett element i en omfattande föroperativ förberedelse, så att operationen kan utföras under tillstånd av remission av den inflammatoriska processen. Indikationer för tömning av palliativa operationer (punktering eller kolpotomi) hos patienter med komplicerade former av purulent inflammation är hotet om abscessperforering i bukhålan eller ihåliga organ, allvarlig förgiftning och förekomst av akut pelvioperitonit, mot vilken kirurgisk behandling är minst gynnsam.

Det är lämpligt att endast utföra kolpotomi i de fall där efterföljande aspiration-sköljningsdränering förväntas.

Varaktigheten av förberedande förberedelse bör vara rent individuell. Steget för remission av den purulenta processen anses vara optimalt för operationen. I närvaro av abscessbildning i det lilla bäckenet bör intensiv konservativ behandling inte pågå mer än 10 dagar, och om kliniken för hotet om perforering utvecklas, inte mer än 12-24 timmar, om palliativ intervention inte kan utföras för att eliminera hot om perforering.

Vid akuta indikationer för kirurgi utförs förberedande förberedelse inom 1,5-2 timmar. Det inkluderar kateterisering av subklavian ven och transfusionsterapi under kontroll av CVP i en volym av minst 3200 ml kolloider, proteiner och kristalloider i ett förhållande 1: 1: 1.

Indikationer för akut ingripande är:

• perforering av en abscess i bukhålan med utveckling av diffus purulent peritonit (foto 3 på färg inkl.);
• perforering av en böld i blåsan eller dess hot
• septisk chock.

I alla andra fall utförs en planerad operation helt efter lämplig föroperativ förberedelse. Laparotomi visas. Den optimala anestesimetoden som ger fullständig analgesi med tillförlitligt neurovegetativt skydd, samt tillräcklig avslappning, är kombinerad anestesi - en kombination av intubationsanestesi med långvarig epiduralanestesi.

Volymen av kirurgiskt ingrepp beror på egenskaperna hos initiering av den purulenta processen (en ogynnsam faktor är utvecklingen av inflammation mot bakgrund av spiral, efter abort och förlossning på grund av purulent endomyometrit eller panmetrit som kvarstår även mot bakgrund av intensiv preoperativ behandling), dess svårighetsgrad (negativa faktorer är förekomsten av bilaterala purulenta tubo-äggstocksabcesser och även komplikationer i form av en uttalad omfattande purulent-destruktiv process i det lilla bäckenet med flera abscesser och infiltrat av bäcken och parametrisk vävnad, fistlar, extragenitala purulenta foci) och patienternas ålder.

I avsaknad av försvårande faktorer utförs organbesparande operationer.

Om det är omöjligt att bevara menstruations- och reproduktionsfunktionerna är det nödvändigt att "kämpa" för bevarandet av patientens hormonella funktion - livmoderns utrotning bör utföras och lämna, om möjligt, åtminstone en del av det oförändrade äggstock.

Tekniska egenskaper för att utföra operationer under förhållandena för en barrträ-infiltrativ process.

1. Metoden för att välja snitt i bukväggen är laparotomi i nedre medianen, eftersom den inte bara ger tillräcklig åtkomst för revision och kirurgiskt ingrepp, utan också möjligheten (till exempel om det är nödvändigt att tömma interintestinala och subfrena abscesser, intubation tunntarmen, identifiera kirurgisk patologi) för att fortsätta snittet fritt.
2. Det första och obligatoriska steget i en operation för inflammatoriska formationer i livmoderhalsen är återställandet av normala anatomiska förhållanden mellan buken och bäckenorganen. Det är lämpligt att påbörja separationen av vidhäftningar med fullständig frigöring av den fria kanten av det större omentumet, som nästan alltid påverkas av den inflammatoriska processen. För att göra detta är det först nödvändigt att såga rörelser med handen och sedan, med hjälp av en akut väg, under kontroll av synen, att skilja omentum från parietal och visceral bukhinna, och sedan från de drabbade bilagorna. Det separerade omentumet infiltreras ofta i större eller mindre utsträckning; därför bör dess resektion inom friska vävnader anses vara motiverad. I närvaro av purulent-infiltrativ omentit med abscessbildning är resektion av omentum inom den "friska" vävnaden obligatorisk. Uppmärksamhet bör ägnas åt behovet av noggrann hemostas under omentumresektion. Det är lämpligt att ligera stubbarna med deras preliminära sömmar, eftersom när ödemet elimineras kan trådarna glida eller försvagas, vilket kommer att leda till en allvarlig postoperativ komplikation i form av intra-abdominal blödning.
3. Nästa steg är frisläppandet av inflammatoriska formationer från öglorna i tjocktarmen och tunntarmen svetsade till dem. Vi vill särskilt uppmärksamma gynekologer på behovet av att separera eventuella vidhäftningar bara på ett akut sätt. Användningen av gasbindtamponger och tupffrar i sådana fall för att frigöra vidhäftningar från vidhäftningar är den främsta orsaken till trauma mot tarmväggen: dess deseros och ibland öppning av lumen. Användningen av en tunn, lång dissekerande sax undviker trauma i tarmarna hos dessa patienter. Det måste betonas att man inte bara kan begränsas till separationen av tarmslingorna från den inflammatoriska formationen. För att säkerställa att det inte finns några stora och små interloop -tarmabcesser är det nödvändigt att revidera hela tunntarmen. Under operationen krävs en översyn av bilagan.
4. Isolering av purulent bildning av livmoderhäften från vidhäftningar bör om möjligt börja från livmoderns bakre vägg. Det bör komma ihåg att i de flesta fall "lindas" purulenta formationer av livmoderhäften i det bakre bladet i det breda livmoderbandet, vilket separerar från resten av det lilla bäckenet och bukhålan. Sådan avgränsning sker på höger sida moturs och till vänster - medurs. Som ett resultat är den inflammatoriska bildningen pseudo-intraligamentär. I detta avseende bör allokeringen av purulenta inflammatoriska formationer börja från livmoderns bakre yta, som om man snurrar formationen på ett trubbigt sätt i motsatt riktning. Inflammatorisk bildning av de högra bilagorna ska separeras medurs (från höger till vänster) och vänster - moturs (från vänster till höger).
5. Nästa steg i operationen är att bestämma topografin hos urinledarna. Vid utryckning av livmodern vid förhållanden med förändrade anatomiska förhållanden (endometrios, tubo-äggstocksformationer, atypiska fibroider) skadas urinledarna i 1,5% av fallen (från parietal skada till fullständig transektion eller ligering). Den vänstra urinledaren skadas oftare, förhållandet mellan ensidiga och bilaterala skador är 1: 6. Intraoperativt erkänns inte mer än en tredjedel av alla skador.

Ureteral-genital fistlar har alltid ett traumatiskt ursprung, d.v.s. I alla fall kan vi prata om en kränkning av operationstekniken, som den enda orsaken till denna patologi.

Som du vet är bukurinledarna placerade retroperitonealt.

Urinledarna korsar de vanliga iliacekärlen nära deras förgreningar, färdas sedan posteriort och i sidled längs bäckenväggen ner till blåsan. Här är urinledarna placerade vid basen av livmoderns breda ligament bakom äggstockarna och rören, sedan passerar de under livmoderns kärl och är 1,5-2 cm från livmoderhalsen. Sedan går de parallellt med livmoderartären, korsa den och gå framåt och uppåt, och vid skärningspunkten med kärlen och innan de rinner in i urinblåsan är urinledarna bara 0,8-2,5 cm från nacken. Vidare ansluter urinledarna till slidan framsidan en kort stund avstånd, träng sedan in i blåsan i sned riktning och öppna i hörnen av Lietot -triangeln. Naturligtvis vid risk för purulent-infiltrativ process ökar risken för skada eller ligering av urinledaren många gånger.

Risken för skada på urinledaren representeras av följande manipulationer:

• klä a. Hypogastrica,
• ligering av tratt-bäckenbandet,
• ligering av livmoderkärl,
• manipulationer i parametrien,
• separation av väggarna i slidan och urinblåsan.

Du bör aldrig tvinga fram genomförandet av de viktigaste stadierna av operationen utan obligatorisk preliminär revision, och ibland frigöring av urinledaren på sidan av lesionen. I sådana fall bör operationen börja med dissektion av det runda livmoderbandet på sidan av de drabbade bilagorna (företrädesvis längre från livmodern) och en bred dissektion av parametrium upp till tratt-bäckenbandet. Vid behov ska ledbandet korsas och knytas. Bakom tratt-bäckenbandet finns urinledaren, som bestäms genom palpation eller visuellt. Urinledaren separeras gradvis från den bakre broschyren i det breda livmoderbandet mot blåsan. Urinledaren bör endast separeras i den påtagliga inflammatoriska formationen, vilket helt utesluter dess trauma under den efterföljande separationen av vidhäftningarna.

Om det finns misstanke om urinlederskada ska operationen inte fortsätta utan att se till att målets urinledare är ledig. För att göra detta bör du injicera en lösning av metylenblått i en ven. Om urinledaren skadas kommer färgämnet att visas i såret. Komplikationen korrigeras intraoperativt.

• När urinledaren punkteras med en nål, dräneras parametrium.
• Med ett parietalt sår appliceras suturer i tvärriktningen med en tunn catgut, en kateter eller stent sätts in i urinledaren för att tömma urin och parametriumet dräneras.
• Vid kortvarig ligering eller kompression med en klämma (upp till 10 minuter) efter att ligaturen har tagits bort, sätts en kateter eller stent in i urinledaren för att tömma urinen. Parametriumet är tömt. Med mer förlängd kompression resekteras det skadade området och ureterocystoanastomos appliceras enligt antireflux -tekniken hos V.I. Krasnopolsky.
• När urinledaren korsas appliceras ureterocystoanastomos med användning av antireflux -tekniken av V.I. Krasnopolsky.

6. Vidare utförs operationen för att ta bort bilagorna typiskt. En av de viktigaste är principen om obligatorisk fullständig borttagning av destruktionsfokus, d.v.s. Den mest inflammatoriska formationen. Oavsett hur skonsam operationen hos dessa patienter är är det alltid nödvändigt att helt ta bort alla vävnader i den inflammatoriska formationen. Bevarande av även en liten del av kapseln leder ofta till allvarliga komplikationer under den postoperativa perioden, återfall av den inflammatoriska processen och bildandet av komplexa fistlar. Vid tillstånd av purulent inflammation rekommenderas isolerad ligering av ligamenten med en "omsättning" och deras preliminära sömmar med absorberbart suturmaterial.
7. Det är bättre att utföra peritonisering med separata catgut- eller vicrylsuturer med full nedsänkning av ligamentstubbarna.

Livmoderns utryckning hos patienter med purulenta lesioner i dess bilagor är förknippad med stora tekniska svårigheter. De orsakas av allvarligt ödem och infiltration, eller omvänt allvarliga destruktiva förändringar i vävnader, vilket leder till en atypisk lokalisering av kärlknippor, venösa plexus, deformationer och förskjutningar av urinblåsan och urinledarna.

Funktioner för att utföra utmattning av livmodern i en purulent-infiltrativ process.

1. Separation av vidhäftningar och mobilisering av livmodern och tillägg utförs enligt de principer som beskrivits ovan.
2. Det är lämpligt att utföra extirpation av livmodern utan preliminär dissektion och ligering av sacro-uterin-ligamenten och livmoderkärlen. För att göra detta, efter dissektion av de runda ligamenten som motsvarar tratt-bäckenbandet, äggstockens och rörets eget ligament (och vid behov två tratt-bäckenband) och separationen och förskjutningen av blåsan längs livmoderhalsen så nära som möjligt appliceras direkta långa Kocher -klämmor, kardinalbanden, och sedan sys och ligeras vävnaden. Manipulationen utförs med strikt kontroll av blåsans topografi. Ytterligare förebyggande av trauma mot blåsan och urinledarna och ger dissektion av den prevesiska fascia (vanligtvis infiltrerad) vid nivån för de ligerade kardinalbanden och dess förskjutning tillsammans med blåsan. Manipulationen fortsätter tills båda eller en av slidens sidoväggar exponeras, efter öppning som det inte är svårt att klippa av och ta bort livmodern.
3. Frågan om det är lämpligt att utsöndra urinledaren är kontroversiell.

Utsläpp av urinledaren anses motiverad i de kliniska situationer som beskrivs nedan.

• I närvaro av allvarliga infiltrativa processer i parametrium med nedsatt urinpassage och utveckling av hydronefros och hydroureter (enligt data från preoperativ undersökning eller intraoperativ revision). Tidig återställning av urinpassagen i den postoperativa perioden tjänar som förebyggande av inflammatoriska processer i kalyx-bäckensystemet och bidrar också till en mer fullständig evakuering av giftiga produkter från patientens kropp.
• Med hög risk för skada på urinledaren i de fall då det inflammatoriska infiltratet "dras upp" och placeras i interventionszonen (främst vid skärningens nivå med livmoderkärlen). När radikaloperationer utförs för cancer i könsorganen, när det också finns en infiltrativ process i parametrium, når intraoperativt trauma mot urinledarna 3%. Isolering av urinledaren från infiltratet rekommenderas att börja efter dissektion och ligering av tratt-bäckenbandet nästan på platsen för dess urladdning. Det är här som det är lättast att hitta en oförändrad del av urinledaren, eftersom vanligtvis parametriska infiltrat som komprimerar urinledaren ligger i den nedre och extremt sällan i dess mellersta tredjedel. Vidare bör urinledaren separeras från den bakre broschyren i det breda livmoderbandet, varefter infiltratets och urinledarens gränser blir tydligt synliga, och det senare är inte längre svårt.

4. Mantling av vaginal kupolen utförs med separata eller Z-formade catgut- eller vicrylsuturer med fångst av plica vesicouterina i de främre suturerna, och plica rectouterine och sacro-uterine ligament i de bakre suturerna, om de senare inte förstörs helt. Förminskning av slidröret med åtdragande suturer bör inte tillåtas, eftersom slidens öppna kupol är en utmärkt naturlig uppsamlare och evakuerare av patologiskt utsöndring från bukhålan och parametrar i patientens position.
5. Vid tillstånd av ödematösa, infiltrerade och inflammatoriskt förändrade vävnader rekommenderar vi inte att applicera en kontinuerlig peritoniserande sutur. En sådan sutur bryter ofta ut, skadar bukhinnan, säkerställer inte att den sitter tätt och fullständigt isoleras av operationssåret. I detta avseende bör separata suturer appliceras för peritonisering, och absorberbara ligaturer bör användas som suturmaterial. Endast parametria är peritoneala, slidröret bör förbli öppet under alla förhållanden.
6. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt att sy den främre bukväggen. Med purulenta sjukdomar, i större eller mindre utsträckning, störs processerna för regenerering och läkning alltid, därför finns det en risk för partiell och ibland fullständig divergens av suturerna och i den efterföljande bildningen av postoperativa bråck i den främre bukväggen. För tillförlitlig förebyggande av postoperativa händelser i tidiga och postoperativa bråck under den sena postoperativa perioden är det lämpligt att sy den främre bukväggen med separata nylon- eller caproag-suturer genom alla lager i två nivåer (peritoneum-aponeuros och subkutan vävnadshud). I de fall då det är möjligt att utföra lager-för-lager-suturer bör endast separata nylonsuturer appliceras på aponeurosen och separata silkesuturer bör appliceras på huden.

För att förebygga bakteriell toxisk chock under operationen visas alla patienter samtidigt administrering av antibiotika som verkar på de viktigaste patogenerna.

• Kombinationer av penicilliner med beta -laktamashämmare - till exempel tymentin, som är en kombination av ticarcillin med klavulansyra i en dos av 3,1 g.

Eller

• Tredje generationens cefalosporiner - till exempel cefotaxim (claforan) i en dos på 2 g eller ceftazidim (fortum) i samma mängd i kombination med metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

Eller

• Meropenem (meronem) i en dos av 1 g (för generaliserad infektion).

Tillräcklig dränering bör säkerställa fullständigt avlägsnande av det patologiska substratet från bukhålan. Följande metoder för införande av dräneringsrör används:

• transvaginal genom den öppna kupolen i slidan efter utryckning av livmodern (dränering 11 mm i diameter);
• transvaginal med hjälp av posterior kolpotomi med bevarad livmoder (det är lämpligt att använda avlopp med en diameter på 11 mm).

Det optimala urladdningsläget i enheten under magdränering är 30-40 cm aq. Konst. Den genomsnittliga varaktigheten av dränering hos patienter med peritonit är 3 dagar. Kriterierna för att stoppa dränering är förbättring av patientens tillstånd, återställning av tarmfunktionen, lindring av den inflammatoriska processen i bukhålan, en tendens till normalisering av kliniska blodprov och kroppstemperatur. Tömning kan stoppas när tvättvattnet är helt klart, lätt och fritt från sediment.

Principer för intensivvård under den postoperativa perioden.

1. Antibiotikabehandling. Eftersom orsaksmedlen för purulent-septisk infektion är föreningar av mikroorganismer med en övervägande kolibacillärflora, icke-sporbildande anaerober och grampositiva mikrober, är antibiotika som valts bredspektrumläkemedel eller kombinationer av läkemedel som påverkar de viktigaste patogenerna. Beroende på sjukdomens svårighetsgrad utförs behandlingen med genomsnittliga eller högsta tillåtna enstaka och dagliga doser med strikt följning av administreringsfrekvensen i 5-7 dagar.

Användning av följande antibakteriella läkemedel eller deras kombinationer rekommenderas:

• kombinationer av beta-laktamantibiotika med beta-laktamashämmare-ticarcillin / klavulonsyra (tymentin) i en enda dos på 3,1 g, en daglig dos på 12,4 g och en dos på 62 g;
• kombinationer av lincosamines och aminoglykosider, till exempel: lincomycin + gentamicin (netromycin) eller clindamycin + gentamicin (netromycin);
  • lincomycin i en enda dos på 0,6 g, en daglig dos på 2,4 g, en dos på 12 g;
  • klindamycin i en enda dos på 0,15 g, en daglig dos på 0,6 g, en dos på 3 g;
  • gentamicin i en enda dos på 0,08 g, en daglig dos på 0,24 g, en dos på 1,2 g;
  • netromycin i en enda daglig dos på 0,3-0,4 g, en dos på 1,5-2,0 g intravenöst;
  • kombinationen av antibakteriella läkemedel med netilmicin är mycket effektiv, mindre giftig och tolereras bekvämare av patienter;
• III -generationens kefalosporiner eller deras kombinationer med nitroimidazoler, till exempel:
  • cefotaxim (klaforan) + klion (metronidazol) eller ceftazidim (fortum) + klion (metronidazol);
  • cefotaxim (claforan) i en enda dos på 1 g, en daglig dos på 3 g, en kursdos på 15 g;
  • ceftazidim (fortum) i en enda dos på 1 g, en daglig dos på 3 g, en kursdos på 15 g;
  • klion (metronidazol) i en enda dos på 0,5 g, en daglig dos på 1,5 g, en kursdos på 4,5 g;
• monoterapi med meropenem, till exempel:
  • meronem i en enda dos på 1 g, en daglig dos på 3 g, en kursdos på 15 g.

I slutet av antibakteriell terapi bör alla patienter korrigeras med terapeutiska doser av probiotika: laktobakterin eller acylakt, 10 doser 3 gånger i kombination med tillväxtstimulatorer för normal tarmmikroflora, till exempel Khilak forte 40-60 droppar 3 gånger om dagen och enzymer (festal, mezym forte) 1-2 tabletter med varje måltid.

2. Tillräcklig smärtlindring. Den optimala metoden är användning av långvarig epiduralanestesi. Om det av någon anledning inte är relaterat till förekomsten av kontraindikationer, utfördes inte kombinerad anestesi under operationen, då bör denna anestesimetod och behandling användas under den postoperativa perioden.

Om det finns kontraindikationer för användning av DEA-metoden, bör anestesi utföras med narkotiska smärtstillande medel under de tre första dagarna med lämpliga intervall (4-6-8-12 timmar). För att förstärka effekten och minska behovet av läkemedel bör de kombineras med antihistaminer och lugnande medel.

Det är olämpligt att gemensamt förskriva narkotiska och icke-narkotiska smärtstillande medel, eftersom läkemedels smärtstillande effekt mot bakgrund av användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel minskar kraftigt.

3. Infusionsterapi. För korrigering av flera organstörningar under den postoperativa perioden är både kvaliteten på infusionsmediet och infusionsvolymen viktig.

Införandet av kolloider (400-1000 ml / dag), proteinpreparat visas med en hastighet av 1-1,5 g naturligt protein / 1 kg kroppsvikt (vid ett allvarligt förlopp av processen kan proteindosen ökas till 150-200 g / dag); resten av volymen ersätts av kristalloider.

Mängden injicerad vätska, förutsatt att njurfunktionen bevaras, bör vara 35-40 ml / kg kroppsvikt per dag.

Med en ökning av kroppstemperaturen med 1 grad bör mängden vätska som injiceras per dag ökas med 5 ml / kg kroppsvikt. Således är den totala mängden injicerad vätska per dag med normal urinering på minst 50 ml / h i genomsnitt 2,5-3 liter.

Vid allvarliga former av komplikationer (peritonit, sepsis) kan mängden injicerad vätska ökas till 4-6 liter (hypervolemiskt läge) med reglering av urinering (forcerad diures). Vid septisk chock bör mängden injicerad vätska inte överstiga mängden urin som utsöndras med mer än 800-1000 ml.

Infusionsmediernas karaktär liknar dem som användes under den föreoperativa perioden, med undantag för den dominerande användningen i gruppen kolloider av etylerade stärkelser, som har normovolemiska och anti-chockeffekter.

Som en del av infusionsterapin rekommenderas att man använder blyad 6 och 10% stärkelselösning: HAES-CTERIL-6 eller HAES-STERIL-10 (plasma-substituerande kolloid) i en volym på 500 ml / dag.

För att normalisera mikrocirkulationen i infusionsmedier är det lämpligt att lägga till trombocytantriskmedel (trental, courantil).

4. Tarmstimulering. Tillräcklig är "mjuk", fysiologisk stimulering av tarmen på grund av användningen av, först och främst, en epidural blockad, i den andra - adekvat infusionsterapi i mängden normo - eller mindre hypervolemi, i den tredje - på grund av det dominerande användning av metoklopramidpreparat (cerucal, raglan), som har en reglerande effekt på rörligheten i mag -tarmkanalen.

Korrigering av hypokalemi spelar också en viktig roll vid behandling av tarmpares. Det är nödvändigt att injicera kaliumpreparat under kontroll av dess innehåll i blodserumet långsamt, i utspädd form, företrädesvis i en separat ven. I genomsnitt injiceras 6-8 g kalium per dag, med hänsyn till dess innehåll i andra lösningar (färskfryst plasma, hemodez, etc.).

5. Proteashämmare. Det är lämpligt att använda 100 000 U gordox, 75 000 U trasilol eller 30 000 U contrikal, vilket förbättrar blodets proteolytiska aktivitet och förstärker effekten av antibiotika.
6. Heparinbehandling. Hos alla patienter, i avsaknad av kontraindikationer, bör heparin användas i en genomsnittlig daglig dos på 10 tusen enheter. (2,5 tusen enheter under huden på buken i navelområdet) med en gradvis minskning av dosen och avlägsnande av läkemedlet med en förbättring av tillståndet och indikatorer på koagulogrammet.
7. Behandling med glukokortikoider är en kontroversiell fråga. Det är känt att prednisolon och dess analoger har ett antal positiva egenskaper:
   • undertrycka överdriven bildning av immunkomplex med endotoxin;
   • ha en avgiftande effekt på endotoxin;
   • uppvisar en antihistamineffekt;
   • stabilisera cellmembranen;
   • har en positiv hjärtinfarkt;
   • minska svårighetsgraden av syndromet vid spridd intravaskulär koagulation.

Dessutom har prednisolon en icke-pyrogen effekt och, mindre än andra steroidhormoner, hämmar den funktionella aktiviteten hos neutrofiler. Klinisk erfarenhet visar att utnämningen av prednisolon i en daglig dos på 60-90 mg med en gradvis minskning och avbrott av läkemedlet efter 5-7 dagar förbättrar signifikant förloppet av den postoperativa perioden.

8. ... Användningen av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel med antiinflammatoriska, smärtstillande och antiaggregatoriska effekter är patogenetiskt underbyggd. Läkemedlen ordineras efter avskaffandet av antibiotika och heparin. Det rekommenderas att använda diklofenak (voltaren), 3 ml / m dagligen eller varannan dag (för en kurs om 5 injektioner).

Samtidigt är det lämpligt att förskriva läkemedel som påskyndar reparationsprocesser: Actovegin 5-10 ml IV eller Solcoseryl 4-6 ml IV dropp, sedan 4 ml IM dagligen.

9. Behandling av organstörningar med hepatotropa (väsentliga, kramplösande) och kardiologiska medel utförs enligt indikationer.

Förebyggande

Som redan nämnts uppstår den överväldigande majoriteten av komplicerade former av purulenta sjukdomar i de inre könsorganen mot bakgrund av att bära en spiral, därför betraktar vi arbetet i denna riktning som huvudreserven för att minska förekomsten, och i synnerhet:

• utökad användning av hormonella och barriärpreventionsmetoder;
• en rimlig bedömning av risken med att använda spiral;
• begränsa användningen av spiral hos unga och nulliparösa kvinnor;
• begränsa användningen av spiralen efter förlossning och abort;
• vägran att använda spiral för kroniska inflammatoriska sjukdomar i könsorganen, STI;
• överensstämmelse med villkoren för att bära lUD;
• extraktion av IUD utan att skrapa livmoderhålan;
• med utvecklingen av den inflammatoriska processen, avlägsnande av IUD mot bakgrund av antibakteriell terapi utan att skrapa livmoderhålan (på sjukhuset).