För tidig avlossning av en normalt placerad moderkaka: symtom, diagnos, behandling

För tidig avlägsnande av den normalt placerade placentan - för tidigt (före födelsen av barnet) separation av placentan från livmoderns vägg.

Epidemiologi av för tidig avlägsnande av den normalt placerade placentan

Frekvensen av för tidig avlägsnande av en normalt placerad placenta varierar från 0,4 till 1,4%. Maternal mortalitet i denna patologi är 1,6-15,6%, perinatal dödlighet - 20-35,0 ‰.

Klassificering av för tidig avlägsnande av en normalt placerad placenta

Det finns ingen enhetlig klassificering av för tidig avlägsnande av en normalt placerad placenta.

Med en avdelning av normalt placerade placenta särskilja:

• avlägsnande med yttre eller synliga blödningar - urladdning av blod från slidan
• avlägsnande med inre eller dolda blödningar - blod ackumuleras mellan placentan och livmodern, bildande ett retrokolärt hematom
• avlossning med kombinerad eller blandad blödning - det finns både dold och synlig blödning. På området skiljer sig avstånd från varandra:
• partiell (progressiv eller icke-progressiv)
• full.

Enligt graden av den kliniska bildens svårighetsgrad är avdelningen uppdelad i:

• ljus (avlägsnande av en liten del av moderkakan)
• mitten (avlägsnande 1/4 av placenta ytan);
• tung (avlägsnande mer än 2/3 av placentans yta).

Diagnos av för tidig avlägsnande av en normalt placerad placenta

Anamnes och fysisk undersökning

Den gravida kvinnan diagnostiseras ofta med en lång trög gestus, högt blodtryck, njursjukdom, akuta infektionssjukdomar. Mindre för tidig lösgöring inträffar efter att den externa cefaliska fetala fostervattenprov, buktrauma av olika etiologier, snabba förändringar i volym på grund av livmoder amniorrhea vid polyhydramnios.

• Med för tidig avlägsnande av normalt placerad placenta av mild grad under graviditeten är gravidens tillstånd tillfredsställande. Synliga slemhinnor och integument normal färg eller multipel blek snabbas puls, men tillfredsställande fyllning, det finns en lätt smärta i livmodern, ofta inga tecken på yttre blödningar, observeras ibland föga blödning från genitaltrakten. Fostrets tillstånd är tillfredsställande. Under graviditeten kan diagnosen göras med hjälp av ultraljud (detektion av retroplacentalt hematom, om blodet inte släpps ut på utsidan). Den slutliga diagnosen fastställs efter födseln när maternal yta av moderkakan definiera kraterliknande inbuktning och en blodpropp.
• Med en för tidig avlossning av en normalt placerad placenta av medelgrad under graviditeten är tillståndet hos en gravid kvinna av måttlig svårighetsgrad. Det finns symtom på hemorragisk chock: synliga slemhinnor och hud blek, huden är kall för beröring, våt. Pulsen är frekvent, svag fyllning och spänning, blodtrycket sänks, andningen snabbare. Livmodern är tät, av en tät konsistens, av en asymmetrisk form på grund av ett retropacentalt hematom, och är kraftigt smärtsamt vid palpation i ett visst område. Bestäm ofta den lokala utbuktningen och spänningen över platsen för placental abruption när den ligger på livmoderns främre vägg. På grund av livmoderns ömhet är det omöjligt att palpera de små delarna av fostret. Fostrets motoriska aktivitet uttrycks eller försvagas, medan auscultation är märkt tachy- eller bradykardi hos fostret. Möjlig dödsfall som resultat av akut hypoxi. Bestäm blodutsläpp (ljus eller mörk) från könsorganet.
• Med för tidig avlägsnande av svår svårighetsgrad är sjukdomsuppkomsten plötslig. Det finns skarpa smärtor i buken, svår svaghet, yrsel, ofta svimning. Hud och synliga slemhinnor är bleka, ansiktet är täckt av kall svett. Pulsen är snabb, svag fyllning och spänning. Blodtrycket minskar. Buken utspänd kraftigt, livmoder spänd, ömhet, svullnad med en lokal, liten del av fosterhjärtfrekvensen och inte fastställas på grund av uttrycka tonen av livmodern och morbiditet. Extern blödning från könsorganet är frånvarande eller mild, den är alltid sekundär och jämfört med den inre är mindre riklig. Av stor betydelse för diagnosen är alternativet placental abruption.
• Med kantavskiljning observeras extern blödning, vanligtvis inte åtföljd av smärtssyndrom. Med centralt avlägsnande av placentan och bildandet av ett hematom, är extern blödning frånvarande även i svår smärtssyndrom. Detta är en extremt farlig form, vilket leder till fostrets död, svåra hypovolemiska störningar hos mamman. En klassisk bild av för tidig avlägsnande av en normalt placerad placenta observeras hos endast 10% av kvinnorna. Hos 1/3 av gravida kvinnor finns inget smittsyndrom som ett av de viktiga diagnostiska tecknen på denna patologi. De ledande kliniska symptomen på avlossning är blodig urladdning från könsorganen och tecken på intrauterin fosterhypoxi.

Särskilda forskningsmetoder

Bedömning av svårighetsgrad av blödning.

• Biokemiskt blodprov (protein mindre än 60 g / l).
• hemostasiogram:
  • fas hypercoagulable - ökad mängd tromboplastin och protrombin koagulationstiden mindre än 4 minuter paracoagulation tester (etanol, b-naftol, protaminsulfat) har inte förändrats;
  • övergångsfas - mängden fibrinogen som är mindre än 2 g / I, paracoagulation testar positivt, ökad mängd av nedbrytningsprodukter av fibrin, trombin tid mer än 30-35 sekunder, protrombintid större än 20 sekunder, antalet av antitrombin III minst 75%;
  • hypocoagulation fas: mängden fibrinogen som är mindre än 1,5 g / I, paracoagulation tester är ofta negativa, fibrin nedbrytningsprodukter innehåll av mer än 2 x 10 ^-2 g / L, trombintid över 35 s, protrombintid mer än 22 sekunder, antalet antitrombin III 30-60 %, antalet blodplättar minskade.
• Ultraljud (bestäm platsen för placentaavbrott, storleken på det retrovaskulära hematomet, dess struktur). Med en marginal avlägsnande av placentan med yttre blödning, finns det inte alltid.
• KTG.
• Dopplerometriya.

Differentiell diagnos av för tidig avlägsnande av en normalt placerad placenta

Differentiell diagnos bör utföras med följande villkor.

• Blödning vid presentationen av placentan kombinerar sällan med vaskulär patologi (gestos, hypertoni), pyelonefrit. Hemoragisk chock är inte typiskt. Typisk repeterande, inte åtföljd av smärtsamma symtom på blödning. Livmodern är smärtfri vid palpation, normal form och storlek. Fosterpositionen ofta bäcken, snett, tvärgående. Nuvarande del ligger högt över ingången till det lilla bäckenet. Fostret lider obetydligt.
• Blödning efter bristning av placentans marginal sinus uppträder plötsligt i slutet av graviditeten eller i första steget av arbetskraft. Stoppar vanligtvis i 10 minuter. Blodströmmande skarlet. Det kan finnas en andra blödning. Gravida kvinnor med denna patologi har ofta gestos, flera graviditeter. Prognosen för fostret är gynnsam. Den slutliga diagnosen är fastställd efter leverans, när den störda sinusen och blodpropparna, fasta till placentans kant, bestäms.
• Rubbning av navelsträngen med en pleuraläggning. Blödning (av fruktens ursprung) utvecklas plötsligt med spontan eller artificiell dissektion av fetusblåsan, en mild, skarlet färg, leder snabbt till fostrets död. Den döda frukten är blek vit (anemi). Denna patologi bör antas om fosterhjärtfrekvensen börjar lida strax efter membranens öppning och början av blödningen. Den slutliga diagnosen fastställs efter undersökningen av efterfödningen: navelsträngens brutna kärl är fästa på membranen eller till en ytterligare plappmagasin.
• Ruptur av livmodern under graviditeten (av magen). Livmodern efter brottet minskar i volym, fostret är dött, palpabelt under bukväggen. Gravid i ett tillstånd av chock (hud är blek, puls är redan, blodtrycket reduceras kraftigt). Ett akutmuskeln är visat, och som regel borttagning av livmodern.
• Blödning från bristningar åderbråck vagina, ectopia, polyper, karcinom i livmoderhalsen kan elimineras under inspektionen av vagina och cervix med hjälp av uppvärmda speglar.

Indikationer för samråd med andra specialister

• Anestesiolog: behovet av abdominal leverans.
• Neonatolog resuscitator: behovet av återupplivning vid barnets födelse i ett tillstånd av måttlig eller svår asfyxi.

Behandling av för tidig avlägsnande av en normalt placerad placenta

Syftet med behandlingen

Sluta blöda.

Indikationer för sjukhusvistelse

Blödning från könsorganen av någon intensitet.

Icke-läkemedelsbehandling

Sängstöd.

Drogterapi

Valet av behandlingsmetod för tidig avlägsnande av placentan bestäms av svårighetsgraden av blödningen, moderns tillstånd och fostret.

När avlossning av moderkakan under graviditet (när löptid upp till 34-35 veckor), om tillståndet hos den gravida kvinnan och fostret inte drabbas betydligt, ingen uttalad yttre och inre blödningar, är möjligt expektans.

Terapier riktade mot behandling av en sjukdom som orsakas avlossning (hypertoni, preeklampsi, etc), en minskning av livmoder tonen, hemostas korrigerings bekämpa anemi och chock.

Behandlingen utförs under övervakning av ultraljud, Doppler, KTG; det inkluderar sängstöd, införandet av antispasmodik, disaggregeringsmedel, multivitaminer, antimedicinska läkemedel:

• drotaverina 2% lösning 2-4 ml IM, in / in;
• etamzilat IV, in / m 2-4 ml, sedan var 4-6 timmar, 2 ml vardera. Med avlägsnande av placentan kan β-adrenomimetik inte användas.

Grundläggande principer för hemorragisk chockbehandling.

• Sluta blöda.
• Håll makro- och mikrocirkulationen (kontrollerad hemodilution).
• Korrigering av samtidig metabolisk acidos (4% natriumbikarbonatlösning med en hastighet av 2 ml / kg kroppsvikt).
• Administrering av glukokortikoider (0,7-0,5 g hydrokortison eller motsvarande doser prednisolon eller dexametason).
• Behålla adekvat diuris vid 50-60 ml / h med låga doser av furosemid (10-20 mg) efter administrering av varje liter vätska.
• Överföring av patienter till artificiell lungventilation med ökad hyperkapnia (ökad RCO2 till 60 mm Hg), förekomst av symtom på andningssvikt.
• Användningen av antibiotika som börjar med cefalosporindroger.
• Lämplig anestesi.

Kirurgisk behandling

Vid måttliga och allvarliga former av för tidig avlossning av normalt läge placenta under graviditeten visar leverans med kejsarsnitt på krissituationer i syfte att gravida oavsett om fostret levde. När det finns flera blödningar i livmoderväggen (couvelaire uterus) är en hysterektomi utan bihang på grund av risken för blödning i den postoperativa perioden på bakgrunden av koagulopati och livmoder hypotension.

Patientutbildning

En gravid kvinna bör informeras om omedelbar sjukhusvistelse på sjukhuset med utseendet på ens mindre blodutsläpp från könsorganet.

Ytterligare förvaltning

Om 2-3 dagar fortsätt infusionsbehandlingen och korrigering av elektrolytbalansen, sätt ett rengörande emg, ge andningsgymnastik. På 5: e-sjätte dagen utförs ultraljud för att bedöma livmoderns storlek, dess hålighet, suturens tillstånd, förekomst av hematom. På 6-7: e dagen avlägsnas sömmarna från den främre bukväggen.

Utsikterna

Prognosen kring moderns och fostrets liv blandas. Resultatet av sjukdomen beror på det etiologiska medlet, svårighetsgraden av näthinneavlossning, snabb diagnos, blödning karaktär (extern, intern) välja lämplig behandlingsmetod, tillståndet hos gravida kvinnor, foster mognad.

Förebyggande

Tidig diagnos och behandling av gravida kvinnor med sjukdomar som leder till abstinens i blodet (arteriell hypertension, gestos, etc.), minskning av livmodern, korrigering av hemostas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]