Bröstsmärta

Olika tillstånd kan orsaka bröstsmärta, inklusive gastrointestinala och kardiovaskulära sjukdomar. Smärta vid sjukdomar i matstrupen kan simulera angina pectoris.

Ungefär 50% av patienterna som genomgår esofageal undersökning för bröstsmärta diagnostiseras med gastroesofageal refluxsjukdom (GERD). Andra sjukdomar i matstrupen med bröstsmärta inkluderar infektioner (bakteriell, viral eller svamp), tumörer och rörlighetsstörningar (t.ex. Hyperkinetiska esofagusmotilitetsstörningar, achalasi, diffus esofageal spasm).

Esofageal bröstsmärta kan orsakas av en ökning av matsmältningskänsligheten hos matstrupen (visceral överkänslighet) eller en ökning av normala afferenta impulser (allodyni) i ryggmärgen eller centrala nervsystemet.

Bedömning av bröstsmärta

Eftersom symtomen är likartade, genomgår många patienter med esofageal sjukdom en hjärtundersökning (inklusive kranskärlssjukdom) för att utesluta hjärtsjukdomar; vissa patienter med kranskärlssjukdom genomgår en gastrointestinal undersökning för att utesluta esofagussjukdom.

Anamnes

Bröstsmärtor av esofagus eller hjärta kan vara mycket lika. I båda fallen kan bröstsmärta vara tillräckligt allvarlig för att förknippas med träning. Episoderna av smärta kan pågå från några minuter till flera timmar och kan upprepas under flera dagar.

Brännande smärta i hjärtområdet anses vara en brännande uppåtriktad smärta i bröstet som kan stråla ut till nacke, hals eller ansikte. Det visas vanligtvis efter att ha ätit eller böjt sig. En brännande känsla i hjärtat kan kombineras med uppstötning av magsinnehållet i munhålan och den resulterande halsbränna. Halsbränna uppstår när sur irritation uppstår i nedre matstrupen. En typisk brännande känsla i hjärtats område tyder på gastroesofageal reflux; Vissa patienter anser dock att ”brännande smärta i hjärtat” är ett märkbart obehag bakom bröstbenet och kan tvivla på symptomets betydelse.

Smärta vid sväljning är ett smärtsamt symptom som uppträder när man passerar genom matstrupen, oftast varm eller kall mat eller dryck och föreslår i första hand en sjukdom i matstrupen. Det manifesterar sig med eller utan dysfagi. Smärtan beskrivs som en brännande eller sammandragande bröstsmärta.

Dysfagi är en känsla av svårighet att föra mat genom matstrupen och är vanligtvis associerad med dess patologi. Patienter med esofagusmotilitetsstörningar klagar ofta på både dysfagi och smärta vid sväljning.

Fysisk undersökning

Ett antal tecken kännetecknar bröstsmärta som en följd av matstrupssjukdomar.

Undersökning

Känsla av obehag i bröstområdet kräver akut -EKG, bröstfluoroskopi och, beroende på patientens ålder, symptom och riskfaktorer, ett tränings -EKG eller instrumentstudier med stresstester. Om hjärtsjukdom utesluts, föreskrivs symptomatisk behandling, följt av ytterligare undersökning.

Undersökning av mag -tarmkanalen bör börja med en endoskopisk eller röntgentät undersökning. PH -övervakning (för att utesluta GERD) polikliniskt och esofageal manometri kan hjälpa till att identifiera avvikelser i esofagusmotilitet. Ballongbarostatens tröskelvärde som används i vissa centra hjälper till att identifiera visceral överkänslighet. När överkänslighet identifieras kan bedömning av psykosocial status och prognos för psykisk ohälsa (t.ex. Panikångest, depression) vara till hjälp.

Orsaker till bröstsmärta

[1], [2], [3], [4],

Neurogen bröstsmärta

På många sätt är samma principer för klinisk diagnos tillämpliga på de så kallade neurogena bröstkörtlarna (och kardialgi). De kan liksom bukhinnor kategoriseras i tre huvudkategorier.

1. Vertebrala, vertebrogena och myofasciala syndrom: skoliotiska, kyfotiska och andra spinaldeformiteter (Pagets sjukdom, ankyloserande spondylit, reumatoid artrit och andra); spondylos; diskbråck; spinal stenos; facettsyndrom; osteoporos; osteomalaci; muskeltoniska och myofasciala syndrom i skalen, pectoralis major och minor muskler; diskopati; patologi i sterno-broskleden (Tietze syndrom); skador på muskler och ledband i bröstet (inklusive postoperativt); polymyalgia rheumatica.
2. Neurologiska orsaker: diskbråck i bröstryggen, radikulopati; extradurala (metastatiska och primära) och intradurala tumörer, vaskulära missbildningar, epidermoida och dermoida cystor, lipom, ependymom; herpetisk gunlionit; syringomyelia; multipel skleros; tvärgående myelit; subakut kombinerad degeneration av ryggmärgen; strålningsmyelopati; paraneoplastisk myelopati; interkostal neuropati.
3. Psykogen bröstkorg: på bilden av hyperventilationssyndrom (kardiofobt syndrom), panikattack, maskerad depression, omvandlingsstörningar.
4. Torakalgi orsakad av en sjukdom i de viscerala organen (patologi i hjärtat och stora kärl; sjukdomar i bröstet och mediastinala organ). Denna variant av bröstkorg förekommer 9 gånger mindre ofta än de tre första.

Som med neurogena abdominalgi kräver neurogena bröstkorg  differentialdiagnos  från viscerala källor till bröstsmärta. Det senare inkluderar: smärta i hjärtats region; smärta i magen; duodenal smärta; smärta vid pankreatit, smärta i urinblåsan, med blindtarmsinflammation, i underlivet, med dissektion av aorta.

Slutligen kan bröstsmärta förknippas med missbruk av narkotika.

[5], [6], [7], [8]

Behandling bröstsmärta

Om etiologin av bröstsmärta är okänd, innefattar symptomatisk behandling kalciumkanalblockerare för esofageala motilitetsstörningar, H ₂ blockerare eller protonpumpshämmare för eventuellt GERD. Psykoterapeutisk behandling (t.ex. Avslappningstekniker, hypnos, kognitiv beteendeterapi) kan vara effektiv i fall där ångest är den orsakande faktorn. Slutligen, om symtomen blir vanligare eller orsakar funktionshinder, kan små doser av antidepressiva medel vara effektiva, även om mekanismen bakom symtomen på bröstsmärta är oklar.

Läkarens taktik vid behandling av en patient med bröstsmärta:

• huvudhistoria;
• fysisk undersökning;
• ytterligare forskning;
• elektrokardiogram;
• stresstester (cykelergometri, stegtest);
• nitroglycerintest, anaprilintest;
• blodprov (enzymer, CPK, ALT, ACT, kolesterol, protrombinindex).

Andra undersökningar: ekokardiografi; transesofageal elektrokardiografi (TEEK); studier av mag -tarmkanalen; fibrogastroduodenoskopi (FGDS); psykologiska tester.

Diagnostisk algoritm:  bedöma svårighetsgraden och svårighetsgraden av smärta; fokusera på de mest uppenbara diagnoserna; utföra en riktad bedömning av medicinsk historia, undersökning, forskning, följt av en mer exakt diagnos; överväga empirisk terapi.

Behandling av bröstsmärta utförs efter avslutad nödvändig uppsättning kliniska studier: för smärta vid angina pectoris är det nödvändigt att förskriva antianginala läkemedel (nitrater) för att behandla ischemi, för att förhindra utveckling av akuta koronar cirkulationsstörningar (angiotensin-konverterande enzym hämmare, betablockerare, kalciumkanalblockerare, etc.).); för smärta av neurogent och vertebrogent ursprung - NSAID, icke -farmakologiska behandlingsmetoder; för lungsjukdomar, mediastinala organ, bukhålan - lämplig behandling av den avslöjade patologin.

Fel

Ställer fel diagnos. Ett av de vanligaste och allvarligaste misstagen som läkare gör när de arbetar med patienter med bröstsmärta är felaktig diagnos av akut angina pectoris.

När en felaktig diagnos görs finns det tre huvudscenarier för händelsernas utveckling.

I det första fallet medger läkaren att patientens bröstsmärta orsakas av kranskärlssjukdom, men ändå föreskrivs inte lämplig behandling. Till exempel kan en patient med nystartade eller förvärrade symtom på angina pectoris förskrivas medicin mot angina pectoris, medan remiss till sjukhuset bör vara rätt åtgärd.

I det andra fallet, hos en patient med typiska symptom på angina pectoris, utesluter läkaren möjligheten till kranskärlssjukdom baserat på resultaten av ett elektrokardiogram som tagits i vila. Som tidigare nämnts visar elektrokardiogrammet ofta inte förekomsten av diagnostiserade abnormiteter, inte ens hos patienter med uppenbar ischemi eller hjärtinfarkt.

Det tredje alternativet inkluderar patienter med atypisk bröstsmärta där läkaren inte anser koronar ischemi som en möjlig orsak till bröstsmärta. Dessa patienter brukar presentera klagomål som mer liknar symptom på dyspepsi eller lungsjukdom, och läkaren fokuserar på dessa diagnoser utan att överväga möjligheten till hjärtsjukdom.

Otillräcklig behandling. Ofta ordinerar läkare inte lämpliga mediciner till patienter som löper risk för kranskärlssjukdom. Detta problem gäller i synnerhet patienter med ihållande kranskärlssjukdom, hjärtinfarkt tidigare, som rekommenderas att ta betablockerare och aspirin för att förhindra ytterligare koronarattacker. Flera studier har visat att primärvårdsläkare (allmänläkare och husläkare) inte förskriver dessa läkemedel för många av dessa patienter.

Studier har visat att kvinnor med kranskärlssjukdom inte behandlas lika intensivt som män med samma kliniska besvär. Denna trend mot underbehandling är kanske en av anledningarna till att resultaten av akuta koronarattacker är sämre hos kvinnor än hos män.

Underlåtenhet att klara patientens känslomässiga svar.  Rädsla och osäkerhet driver många patienter och läkare att hantera bröstsmärta. Underlåtenhet att känna igen och behandla sådana sjukdomar kan få oönskade konsekvenser. Patienter med bröstsmärta fruktar att de har en livshotande sjukdom, och när läkare diagnostiserar en icke-livshotande sjukdom måste de förklara för patienten orsaken till dessa symtom och övertyga dem om korrekt diagnos. Läkare som inte gör detta lämnar patienterna ensamma med olösta frågor, vilket kan leda till känslomässig oro och leda till onödig användning av medicinska resurser, eftersom patienter ofta fortsätter att söka svar på dessa frågor från andra specialister.