Orsaker till bröstsmärta

De främsta orsakerna till bröstsmärta:

• sjukdomar i muskuloskeletala systemet: kostkondrit, revbenfraktur;
• kardiovaskulära sjukdomar: ischemi i hjärtat orsakad av ateroskleros i hjärtkärlen; instabil / stabil angina pectoris; hjärtiskemi orsakad av koronar vasospasm (angina pectoris); mitralventil -prolaps syndrom; hjärtarytmi; perikardit.
• gastrointestinala sjukdomar: gastroesofageal reflux, esofageal spasm, magsår och duodenalsår, gallblåsersjukdom;
• ångesttillstånd: vag oro eller "stress", panikångest;
• lungsjukdomar: pleurodyni (pleuralgi), akut bronkit, lunginflammation;
• neurologiska sjukdomar;
• okarakteristisk bestämd eller atypisk bröstsmärta.

Bröstsmärta är inte begränsad till en specifik åldersgrupp, utan är vanligare hos vuxna än hos barn. Den högsta andelen observeras bland vuxna över 65 år, följt av manliga patienter i åldrarna 45 till 65 år.

Diagnosfrekvens, efter ålder och kön

Golv	Åldersgrupp (år)	De vanligaste diagnoserna
Män	18-24	1. Gastroesofageal återflöde
		2. Muskelsmärta i bröstväggen
	2 & 44	1. Gastroesofageal återflöde
		2. Muskelsmärta i bröstväggen
		3. Kostkondrit
	45-64	1. Angina pectoris, instabil angina pectoris, hjärtinfarkt
		2. Muskelsmärta i bröstväggen
		3. "Atypisk" bröstsmärta
	65 och mer	1. Muskelsmärta i bröstväggen
		2. "Atypisk" bröstsmärta eller kranskärlssjukdom
Kvinnor	18-24	1. Kostkondrit
		2. Ångest / stress
	25-44	1. Muskelsmärta i bröstväggen
		2. Costal chondrite
		3. "Atypisk" bröstsmärta
		4. Gastroesofageal återflöde
	45-64	1. Angina pectoris, instabil angina pectoris, hjärtinfarkt
		2. "Atypisk" bröstsmärta
		3. Muskelsmärta i bröstväggen
	65 och mer	1. Angina pectoris, instabil angina pectoris, hjärtinfarkt
		2. Muskelsmärta i bröstväggen
		3. "Atypisk" bröstsmärta eller kostkondrit

Inte mindre svårt är läkarens position vid den initiala tolkningen av smärta, när han försöker associera det med patologin hos ett visst organ. Observationen av kliniker från förra seklet hjälpte dem att formulera antaganden om patogenesen av smärta - om en smärtaattack inträffar utan orsak och slutar av sig själv, är smärtan förmodligen av funktionell karaktär. Det finns få arbeten som ägnas åt den detaljerade analysen av bröstsmärta; grupper av smärtor som erbjuds i dem är långt ifrån perfekta. Dessa brister beror på objektiva svårigheter att analysera patientens känslor.

Komplexiteten i tolkningen av smärta i bröstet beror också på att den upptäckta patologin hos ett eller annat organ i bröstet eller muskuloskeletal bildning inte betyder att det är hon som är källan till smärta; med andra ord, identifiering av en sjukdom betyder inte att orsaken till smärtan är exakt bestämd.

Vid utvärdering av patienter med bröstsmärta måste läkaren väga alla relevanta alternativ för potentiella smärtorsaker, avgöra när ingrepp är nödvändigt och välja från ett praktiskt taget obegränsat antal diagnostiska och terapeutiska strategier. Allt detta måste göras samtidigt som man reagerar på den nöd som drabbas av patienter som har en livshotande sjukdom. Svårigheten att diagnostisera kompliceras ytterligare av att bröstsmärta ofta är ett komplext samspel mellan psykologiska, patologiska och psykosociala faktorer. Detta gör det till det vanligaste problemet inom primärvården.

När man överväger bröstsmärta finns det (åtminstone) följande fem element: predisponerande faktorer; egenskaper hos en attack av smärta; varaktighet av smärtsamma episoder; en beskrivning av själva smärtan; smärtlindrande faktorer.

Med alla olika orsaker som orsakar smärta i bröstet kan smärtsyndrom grupperas.

Tillvägagångssätten för grupperingar kan vara olika, men i grund och botten bygger de på den nosologiska eller organiska principen.

Konventionellt kan 6 följande grupper särskiljas:

1. Smärta på grund av hjärtsjukdom (kallad hjärtsmärta). Dessa smärtsamma förnimmelser kan vara ett resultat av skada eller dysfunktion av kranskärlen - kranskärlssmärta. "Koronarkomponenten" är inte involverad i ursprunget till icke-koronar smärta. I framtiden kommer vi att använda termerna "hjärtsmärtsyndrom", "hjärtsmärta", förstå deras samband med en eller annan hjärtpatologi.
2. Smärta orsakad av patologi hos stora kärl (aorta, lungartären och dess grenar).
3. Smärta orsakad av patologi i bronchopulmonala apparaten och pleura.
4. Smärta i samband med patologi i ryggraden, främre bröstvägg och muskler i axelbandet.
5. Smärta på grund av patologin hos de mediastinala organen.
6. Smärta i samband med sjukdomar i bukorganen och membranets patologi.

Smärta är också indelat i akut och långsiktig, med en tydlig orsak och ingen uppenbar anledning, "ofarlig" och smärtor som fungerar som en manifestation av livshotande tillstånd. Naturligtvis är det första steget att fastställa om smärtan är farlig eller inte. "Farliga" smärtor inkluderar alla typer av anginal (koronar) smärta, smärta vid lungemboli (PE), dissekering av aortaaneurysm, spontan pneumotorax. Till "icke-farligt"-smärta i patologin hos interkostala muskler, nerver, ben-broskformade bröstformationer. "Farliga" smärtor åtföljs av ett plötsligt utvecklat allvarligt tillstånd eller allvarliga störningar i hjärtat eller andningsfunktionen, vilket omedelbart låter dig begränsa antalet möjliga sjukdomar (akut hjärtinfarkt, PE, dissekering av aortaaneurysm, spontan pneumotorax).

De viktigaste livshotande orsakerna till akut bröstsmärta är:

• kardiologisk: akut eller instabil angina pectoris, hjärtinfarkt, dissekering av aortaaneurysm;
• lung: lungemboli; spänd pneumotorax.

Det bör noteras att korrekt tolkning av bröstsmärta är fullt möjlig med en rutinmässig fysisk undersökning av patienten med ett minimalt antal instrumentella metoder (konventionell elektrokardiografisk och röntgenundersökning). En felaktig initial idé om källan till smärta, förutom att öka patientens undersökningstid, leder ofta till allvarliga konsekvenser.

Historia och fysisk undersökning för att fastställa orsaken till bröstsmärta

Anamnes data	Diagnostisk kategori
	Hjärt	Magtarmkanalen	Muskuloskeletala
Predisponerande faktorer	Manlig. Rökning. Högt blodtryck. Hyperlipidemi. Familjehistoria av hjärtinfarkt	Rökning. Alkoholkonsumtion	Fysisk aktivitet. En ny typ av aktivitet. Missbruk. Upprepande åtgärder
Egenskaper för en smärtattack	Med hög spänning eller känslomässig stress	Efter att ha ätit och / eller på fastande mage	När aktiv eller efter
Varaktighet av smärta	Minuter	Från min. Tills timmar	Från timmar till dagar
Smärta karakteristiskt	Tryck eller "brännande"	Tryck eller tråkig "smärta"	Akut, lokaliserad, orsakad av rörelse
Faktorer Filmning Smärta	Rekreation. Nitroberedningar under tungan	Tar mat. Antacida. Antihistaminer	Rekreation. Smärtstillande medel. Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel
Stödjande data	Vid angrepp av angina pectoris är rytmstörningar eller ljud möjliga	Ömhet i den epigastriska regionen	Smärta vid palpation vid paravertebrala punkter, vid utgångsställena för de intercostala nerverna, ömhet i periosteum

Kardialgi (icke-anginal smärta). Kardialgi orsakade av vissa hjärtsjukdomar är mycket vanliga. Genom sitt ursprung, betydelse och plats i strukturen för befolkningens sjuklighet är denna grupp av smärtor extremt heterogen. Orsakerna till sådan smärta och deras patogenes är mycket olika. Sjukdomar eller tillstånd där kardialgi observeras är följande:

1. Primära eller sekundära kardiovaskulära funktionsstörningar-det så kallade neurotiska kardiovaskulära syndromet eller neurocirkulatorisk dystoni.
2. Sjukdomar i hjärtsäcken.
3. Inflammatoriska sjukdomar i myokardiet.
4. Dystrofi av hjärtmuskeln (anemi, progressiv muskeldystrofi, alkoholism, vitaminbrist eller svält, hypertyreoidism, hypotyreos, katekolamineffekter).

Som regel är icke-anginal smärta godartad, eftersom den inte åtföljs av koronarinsufficiens och inte leder till utveckling av ischemi eller myokardiell nekros. Men hos patienter med funktionsstörningar som leder till en ökning (vanligtvis på kort sikt) av nivån av biologiskt aktiva substanser (katekolaminer) finns sannolikheten för ischemi fortfarande kvar.

Bröstsmärtor av neurotiskt ursprung. Vi pratar om smärta i hjärtats smärta, som en av manifestationerna av neuros eller neurocirkulatorisk dystoni (vegetativ-vaskulär dystoni). Vanligtvis är det smärtor av värkande eller stickande karaktär, av varierande intensitet, ibland långsiktiga (timmar, dagar) eller, tvärtom, mycket kortsiktiga, momentana, piercing. Lokaliseringen av dessa smärtor är mycket annorlunda, inte alltid konstant, nästan aldrig retrosternal. Smärta kan öka med fysisk ansträngning, men vanligtvis med psykemotionell stress, trötthet, utan en tydlig effekt av användningen av nitroglycerin, minskar det inte i vila, och ibland, tvärtom, mår patienter bättre när de rör sig. Diagnosen tar hänsyn till förekomsten av tecken på ett neurotiskt tillstånd, autonom dysfunktion (svettning, dermografism, låg feber, fluktuationer i pulsen och blodtryck), liksom den unga eller medelåldern hos patienter, främst kvinnor. Dessa patienter har ökad trötthet, minskad träningstolerans, ångest, depression, fobier, pulsfluktuationer, blodtryck. Till skillnad från svårighetsgraden av subjektiva störningar avslöjar inte objektiv forskning, inklusive användning av olika ytterligare metoder, en specifik patologi.

Ibland bland dessa symtom av neurotiskt ursprung avslöjas det så kallade hyperventilationssyndromet. Detta syndrom manifesteras av en godtycklig eller ofrivillig ökning och fördjupning av andningsrörelser, takykardi, som uppstår i samband med ogynnsamma psykemotionella influenser. I detta fall kan bröstsmärtor uppstå, liksom parestesier och muskelryckningar i lemmarna i samband med den resulterande respiratoriska alkalosen. Det finns observationer (ofullständigt bekräftade), som indikerar att hyperventilation kan leda till en minskning av myokardiell syreförbrukning och provocera koronar spasm med smärta och EKG -förändringar. Det är möjligt att det är hyperventilation som kan orsaka smärta i hjärtområdet under träningstestning hos personer med vegetativ-vaskulär dystoni.

För att diagnostisera detta syndrom utförs ett provokativt test med inducerad hyperventilation. Patienten uppmanas att andas djupare-30-40 gånger per minut i 3-5 minuter eller tills de vanliga symtomen för patienten uppträder (bröstsmärtor, huvudvärk, yrsel, andfåddhet, ibland svimning). Utseendet av dessa symtom under testet eller 3-8 minuter efter dess slutförande med uteslutning av andra orsaker till smärta har ett mycket bestämt diagnostiskt värde.

Hyperventilation hos vissa patienter kan åtföljas av aerofagi med smärta eller en känsla av tyngd i den övre delen av epigastriska regionen på grund av distans i magen. Dessa smärtor kan spridas uppåt, bakom bröstbenet, in i nacken och området på det vänstra axelbladet, vilket simulerar angina pectoris. Sådana smärtor ökar med tryck på den epigastriska regionen, i benägen position, med djup andning och minskar med rapning med luft. Med slagverk finns en utvidgning av Traube -rymdzonen, inklusive tympanit över området med absolut matthet i hjärtat, med fluoroskopi - en förstorad magblåsa. Liknande smärta kan uppstå när det vänstra hörnet av tjocktarmen är uppspänt med gaser. I detta fall är smärtan ofta förknippad med förstoppning och lindras efter tarmrörelse. En noggrann historia hjälper vanligtvis att bestämma smärtans sanna natur.

Patogenesen av hjärtsmärta vid neurocirkulatorisk dystoni är oklar, på grund av omöjligheten av deras experimentella reproduktion och bekräftelse på kliniken och experimentet, i motsats till anginal smärta. Kanske, i samband med denna omständighet, ifrågasätter ett antal forskare i allmänhet förekomsten av smärta i hjärtat vid neurocirkulatorisk dystoni. Sådana tendenser är vanligast bland representanter för den psykosomatiska inriktningen inom medicin. Enligt deras åsikter talar vi om omvandlingen av psykemotionella störningar till en smärtsam känsla.

Ursprunget för smärta i hjärtat i neurotiska tillstånd förklaras också utifrån cortico-visceral teorin, enligt vilken, när hjärtats autonoma anordningar irriteras, uppstår en patologisk dominans i centrala nervsystemet med bildandet av en ond cirkel. Det finns anledning att tro att hjärtsmärta vid neurocirkulatorisk dystoni uppstår på grund av ett brott mot hjärtmetabolismen mot bakgrund av överdriven binjurestimulering. Samtidigt sker en minskning av halten av intracellulärt kalium, aktivering av dehydrogeneringsprocesser, en ökning av mjölksyran och en ökning av syrebehovet i hjärtmuskeln. Hyperlaktatemi är ett väl beprövat faktum vid neurocirkulatorisk dystoni.

Kliniska observationer som visar ett nära samband mellan smärta i hjärtat och känslomässiga influenser bekräftar katekolamines roll som utlösande faktor för smärta. Denna ståndpunkt stöds av det faktum att med intravenös administrering av izadrin till patienter med neurocirkulatorisk dystoni upplever de smärta i hjärtområdet, såsom kardialgi. Uppenbarligen kan katekolaminstimulering också förklara provokationen av kardialgi genom ett test med hyperventilation, liksom dess förekomst på höjden av andningsstörningar vid neurocirkulationsdystoni. Denna mekanism kan också bekräftas av de positiva resultaten av behandlingen av kardialgi med andningsövningar som syftar till att eliminera hyperventilation. En viss roll i bildandet och underhållet av hjärtvärk vid neurocirkulatorisk dystoni spelas av flödet av patologiska impulser som kommer från hyperalgesia -zonerna i musklerna i den främre bröstväggen till motsvarande segment av ryggmärgen, där, enligt "portal" -teorin, fenomenet summering inträffar. I detta fall noteras ett omvänt flöde av impulser, vilket orsakar irritation av bröstkorgens sympatiska ganglier. Naturligtvis är den låga tröskeln för smärtkänslighet vid vegetativ-vaskulär dystoni också viktig.

I början av smärta kan sådana faktorer, som ännu inte är tillräckligt studerade, spela en roll, såsom nedsatt mikrocirkulation, förändringar i blodets reologiska egenskaper, en ökning av kininkallikreinsystemets aktivitet. Det är möjligt att med den långsiktiga förekomsten av svår vegetativ-vaskulär dystoni är dess övergång till ischemisk hjärtsjukdom med oförändrade kranskärl, där smärta orsakas av spasmer i kranskärlen. I en riktad studie av en grupp patienter med bevisad kranskärlssjukdom med oförändrade kranskärl fann man att alla tidigare drabbats av svår neurocirkulationsdystoni.

Förutom vegetativ-vaskulär dystoni observeras kardialgi vid andra sjukdomar, men smärtan är mindre uttalad och kommer vanligtvis aldrig fram i den kliniska bilden av sjukdomen.

Ursprunget för smärta vid skador på hjärtsäcken är ganska förståeligt, eftersom det finns känsliga nervändar i hjärtsäcken. Dessutom har det visats att irritation av vissa zoner i hjärtsäcken ger olika lokalisering av smärta. Till exempel orsakar irritation av hjärtsäcken till höger smärta längs den högra mitten av klavikulära linjen, och irritation av hjärtsäcken i regionen i vänster kammare åtföljs av smärta som sprider sig längs den inre ytan av vänster axel.

Smärta med myokardit av olika ursprung är ett mycket vanligt symptom. Intensiteten är vanligtvis låg, men i 20% av fallen måste de särskiljas från smärta orsakad av kranskärlssjukdom. Smärta vid myokardit är förmodligen förknippat med irritation i nervändarna i epikardiet, liksom med inflammatoriskt myokardödem (i den akuta fasen av sjukdomen).

Ännu mer osäker är ursprunget till smärta vid myokarddystrofier av olika ursprung. Förmodligen orsakas smärtssyndromet av en kränkning av myokardmetabolismen, konceptet med lokala vävnadshormoner som övertygande presenteras av N.R. Paleev et al. (1982) kan också belysa orsakerna till smärta. I vissa myokarddystrofier (på grund av anemi eller kronisk kolmonoxidförgiftning) kan smärta vara av blandat ursprung, särskilt är den ischemiska (koronar) komponenten väsentlig.

Det är nödvändigt att stanna kvar vid analysen av orsakerna till smärta hos patienter med myokardiell hypertrofi (på grund av pulmonell eller systemisk hypertoni, valvulär hjärtsjukdom), liksom i primära kardiomyopatier (hypertrofiska och vidgade). Formellt nämns dessa sjukdomar i den andra rubriken anginal smärta orsakad av en ökning av syrebehovet i hjärtmuskeln med oförändrade kranskärl (de så kallade icke-koronarformerna). Men med dessa patologiska tillstånd uppstår i ett antal fall ogynnsamma hemodynamiska faktorer som orsakar relativ myokardisk isemi. Man tror att smärtan i angina pectoris som observeras vid aorta -uppstötning beror främst på lågt diastoliskt tryck och följaktligen låg koronarperfusion (koronarblodflöde realiseras under diastolen).

Med aortastenos eller idiopatisk myokardhypertrofi är utseendet av smärta förknippat med nedsatt kranskärlscirkulation i subendokardiella regioner på grund av en signifikant ökning av intramyokardiellt tryck. Alla smärtsamma känslor i dessa sjukdomar kan betecknas som metaboliska eller hemodynamiskt orsakade anginal smärta. Trots att de inte formellt tillhör ischemisk hjärtsjukdom bör man tänka på möjligheten att utveckla liten fokal nekros. Samtidigt motsvarar egenskaperna hos dessa smärtor ofta inte klassisk angina pectoris, även om typiska attacker också är möjliga. I det senare fallet är differentialdiagnosen med kranskärlssjukdom särskilt svår.

I alla fall av upptäckt av icke-koronar orsaker till bröstsmärta beaktas att deras närvaro inte alls motsäger samtidig existens av kranskärlssjukdom och därför kräver en undersökning av patienten för att utesluta eller bekräfta den.

Bröstsmärta orsakad av patologin hos bronkopulmonala apparaten och pleura. Smärta följer ofta med en mängd olika lungpatologier som förekommer i både akuta och kroniska sjukdomar. Det är dock vanligtvis inte det ledande kliniska syndromet och är lätt att skilja.

Källan till smärta är parietal pleura. Från smärtreceptorer i parietal pleura är afferenta fibrer en del av de interkostala nerverna, så smärtan är tydligt lokaliserad på den drabbade halvan av bröstet. En annan källa till smärta är slemhinnan i de stora bronkierna (vilket är väl bevisat med bronkoskopi) - afferenta fibrer från de stora bronkierna och luftstrupen är en del av vagusnerven. Slemhinnan i de små bronkierna och lungparenkymet innehåller förmodligen inte smärtreceptorer, därför uppträder smärta i den primära lesionen av dessa formationer endast när den patologiska processen (lunginflammation eller tumör) når parietal pleura eller sprider sig till de stora bronkierna. De allvarligaste smärtorna noteras under förstörelsen av lungvävnad, ibland får hög intensitet.

Smärtkänslornas natur beror till viss del på deras ursprung. Smärta med skador på parietal pleura är vanligtvis knivhugg, tydligt förknippat med hosta och djup andning. Tråkig smärta är förknippad med stretching av mediastinum pleura. Allvarlig, ihållande smärta, förvärrad av andning, rörelse av armarna och axelbältet, kan indikera tillväxt av en tumör i bröstet.

De vanligaste orsakerna till lung pleural smärta är lunginflammation, lungabscess, tumörer i bronkierna och pleura, pleurit. Med smärta i samband med lunginflammation, torr eller exsudativ pleurit under auskultation, väsande andning i lungorna, kan pleural friktionsljud detekteras.

Allvarlig lunginflammation hos vuxna har följande kliniska egenskaper:

• måttlig eller svår depression av andningsfunktionen;
• temperatur 39,5 ° C eller högre;
• förvirring av medvetandet;
• andningsfrekvens - 30 per minut eller mer;
• puls 120 slag per minut eller mer;
• systoliskt blodtryck under 90 mm Hg. Konst.;
• diastoliskt blodtryck under 60 mm Hg. Konst.;
• cyanos;
• över 60 år - funktioner: sammanflytande lunginflammation, är allvarligare med samtidiga allvarliga sjukdomar (diabetes, hjärtsvikt, epilepsi).

OBS! Alla patienter med tecken på svår lunginflammation ska omedelbart remitteras till sjukhus! Remiss till sjukhus:

• svår lunginflammation;
• patienter med lunginflammation från socioekonomiskt missgynnade grupper av befolkningen, eller som osannolikt kommer att följa läkares recept hemma; som bor väldigt långt från vårdcentralen;
• lunginflammation i kombination med andra sjukdomar;
• misstanke om SARS;
• patienter som inte reagerar positivt på behandlingen.

Lunginflammation hos barn beskrivs enligt följande:

• indragning av bröstets interkostalrum, cyanos och oförmåga att dricka hos små barn (från 2 månader till 5 år) fungerar också som ett tecken på en allvarlig form av lunginflammation, där en akut remiss till sjukhuset krävs;
• det är nödvändigt att skilja lunginflammation från bronkit: det mest värdefulla tecknet vid lunginflammation är takypné.

Smärta vid nederlag i pleura skiljer sig nästan inte från de som uppträder vid akut interkostal myosit eller skada på de interkostala musklerna. Med spontan pneumothorax finns det en akut outhärdlig bröstsmärta i samband med skador på bronchopulmonary -apparaten.

Bröstsmärta, svår att tolka på grund av dess osäkerhet och isolering, observeras i de tidiga stadierna av bronkogen lungcancer. Den mest otroliga smärtan är karakteristisk för den apikala lokaliseringen av lungcancer, när skador på den gemensamma stammen i CVII- och ThI -nerverna och brachial plexus utvecklas nästan oundvikligen och snabbt. Smärtan lokaliseras främst i brachial plexus och strålar ut längs armens yttre yta. Horners syndrom (sammandragning av pupillen, ptos, enoftalmos) utvecklas ofta på sidan av lesionen.

Smärtsyndrom uppstår också vid mediastinal lokalisering av cancer, när kompression av nervstammarna och plexus orsakar akut neuralgisk smärta i axelbältet, övre extremiteten och bröstet. Denna smärta ger upphov till en felaktig diagnos av angina pectoris, hjärtinfarkt, neuralgi, plexit.

Behovet av differentiell diagnos av smärta orsakad av skador på pleura och bronchopulmonary apparater, med kranskärlssjukdom uppstår i fall då bilden av den underliggande sjukdomen är oklar och smärta kommer fram. Dessutom bör en liknande differentiering (särskilt vid akut outhärdlig smärta) utföras med sjukdomar som orsakas av patologiska processer i stora kärl - PE, stratifierande aneurysm i olika delar av aorta. Svårigheter att identifiera pneumothorax som orsak till akut smärta är förknippade med att den kliniska bilden av denna akuta situation i många fall raderas.

Smärta i samband med patologin hos mediastinala organ orsakas av matstrupssjukdomar (spasm, refluxesofagit, divertikula), mediastinala tumörer och mediastinit.

Smärta vid sjukdomar i matstrupen har vanligtvis en brännande karaktär, är lokaliserad bakom fudinan, uppstår efter att ha ätit och intensifieras i ett horisontellt läge. Sådana vanliga symtom som halsbränna, rapningar, sväljstörningar kan vara frånvarande eller milda, och bröstsmärtor som ofta uppstår vid fysisk ansträngning och är sämre än nitroglycerins verkan kommer fram. Likheten mellan dessa smärtor med angina pectoris kompletteras av det faktum att de kan stråla ut till vänster halva bröstet, axlarna, armarna. Vid närmare förfrågan visar det sig dock att smärta oftare är associerat med mat, särskilt rikligt, och inte med fysisk aktivitet, uppträder vanligtvis i ryggläge och försvinner eller lindras när man flyttar till sittande eller stående, när man går, efter att ha tagit antacida, till exempel läsk, vilket är ovanligt för ischemisk hjärtsjukdom. Ofta intensifierar palpation av den epigastriska regionen dessa smärtor.

Bröstsmärta är också misstänkt för gastroesofageal reflux och esofagit. För att bekräfta förekomsten av vilka tre typer av tester är viktiga: endoskopi och biopsi; intraesofageal infusion av 0,1% saltsyralösning; övervakning av intraesofagealt pH. Endoskopi är viktigt för att upptäcka återflöde, esofagit och för att utesluta andra patologier. Röntgenundersökning av matstrupen med barium avslöjar anatomiska förändringar, men dess diagnostiska värde anses vara relativt lågt på grund av den höga frekvensen av falskt positiva tecken på återflöde. Med perfusion av saltsyra (120 droppar per minut genom en sond) är uppkomsten av smärta som är vanlig för patienten viktig. Testet anses vara mycket känsligt (80%), men inte tillräckligt specifikt, vilket, om resultaten är oklara, kräver upprepade studier.

Vid oklara resultat av endoskopi och perfusion av saltsyra kan övervakning av intraesofagealt pH utföras med en radiotelemetrisk kapsel placerad i nedre delen av matstrupen i 24-72 timmar. Verkligen ett kriterium för ursprunget till matstrupen.

Bröstsmärtor, liknande angina pectoris, kan också vara resultatet av en ökning av matstrupen i matstrupen med achalasi (spasm) i hjärtregionen eller diffus spasm. Kliniskt sett finns det i sådana fall vanligtvis tecken på dysfagi (särskilt när man tar fast mat, kalla vätskor), vilket, till skillnad från organisk stenos, har en instabil karaktär. Ibland kommer bröstsmärtor av varierande längd fram. Svårigheter med differentialdiagnos beror också på att denna kategori av patienter ibland hjälps av nitroglycerin, vilket lindrar spasm och smärta.

Radiografiskt, med achalasi i matstrupen, finns en expansion av dess nedre del och en kvarhållning av bariummassa i den. Röntgenundersökning av matstrupen i närvaro av smärta är dock inte särskilt informativ, eller snarare, det är inte mycket vägledande: falskt positiva resultat noterades i 75% av fallen. Det är mer effektivt att utföra esofageal manometri med hjälp av en sonden med tre lumen. Sammanfallet vid tidpunkten för smärtstart och ökningen av intraesofagealt tryck har ett högt diagnostiskt värde. I sådana fall kan det finnas en positiv effekt av nitroglycerin och kalciumantagonister, vilket minskar glatt muskeltonus och intraesofagealt tryck. Därför kan dessa läkemedel användas för behandling av sådana patienter, särskilt i kombination med antikolinergika.

Klinisk erfarenhet tyder på att isofemisk hjärtsjukdom ofta diagnostiseras med esofaguspatologi. För att ställa en korrekt diagnos bör läkaren leta efter andra symptom på matstrupsstörningar hos patienten och jämföra de kliniska manifestationerna och resultaten av olika diagnostiska tester.

Försök att utveckla en uppsättning instrumentstudier som skulle hjälpa till att skilja mellan anginal och esofageal smärta misslyckades, eftersom en kombination av denna patologi med angina pectoris ofta återfinns, vilket bekräftas av cykelergometri. Trots användningen av olika instrumentella metoder är differentieringen av smärtkänslor fortfarande mycket svår.

Mediastinit och mediastinala tumörer är ovanliga orsaker till bröstsmärta. Vanligtvis uppstår behovet av differentialdiagnos med ischemisk hjärtsjukdom vid uttalade stadier av tumörutveckling, när det dock fortfarande inte finns några uttalade symtom på kompression. Utseendet på andra tecken på sjukdomen underlättar mycket diagnosen.

Bröstsmärta vid sjukdomar i ryggraden. Smärta i bröstet kan också associeras med degenerativa förändringar i ryggraden. Den vanligaste sjukdomen i ryggraden är osteokondros (spondylos) i livmoderhalsen och bröstryggen, där det finns smärta, ibland liknande angina pectoris. Denna patologi är utbredd, eftersom förändringar i ryggraden ofta observeras efter 40 år. Med skador på livmoderhalsen och (eller) övre bröstryggen observeras ofta utvecklingen av ett sekundärt radikulärt syndrom med spridning av smärta i bröstområdet. Dessa smärtor är associerade med irritation av sensoriska nerver av osteofyter och förtjockade intervertebrala skivor. Vanligtvis, i detta fall, uppträder bilaterala smärtor i motsvarande interkostalrum, men patienter koncentrerar ganska ofta sin uppmärksamhet på sin retrosternal eller perikardiala lokalisering och hänvisar dem till hjärtat. Sådana smärtor kan likna angina pectoris på följande sätt: de uppfattas som en känsla av tryck, tyngd, ibland utstrålande till vänster axel och arm, nacke, kan provoceras av fysisk ansträngning, åtföljt av en känsla av andfåddhet på grund av omöjligheten av djup andning. Med hänsyn till patienternas äldre ålder i sådana fall ställs diagnosen ischemisk hjärtsjukdom ofta med alla följder.

Samtidigt kan degenerativa förändringar i ryggraden och smärtan som orsakas av dem observeras hos patienter med tveklöst kranskärlssjukdom, vilket också kräver en tydlig avgränsning av smärtsyndromet. Kanske, i vissa fall, uppstår angina -attacker mot bakgrunden av ateroskleros i kranskärlen hos patienter med ryggmärgsskador också reflexmässigt. Det ovillkorliga erkännandet av denna möjlighet överför i sin tur "tyngdpunkten" till ryggradens patologi, vilket minskar vikten av oberoende skador på kranskärlen.

Hur undviker man ett diagnostiskt fel och gör en korrekt diagnos? Naturligtvis är det viktigt att genomföra en röntgen av ryggraden, men de förändringar som upptäcks i detta fall är helt otillräckliga för diagnos, eftersom dessa förändringar endast kan följa med kranskärlssjukdom och (eller) inte manifesteras kliniskt. Därför är det mycket viktigt att ta reda på alla egenskaper hos smärta. Som regel beror smärta inte så mycket på fysisk aktivitet som på förändringar i kroppsposition. Smärtan förvärras ofta av hosta, djup andning och kan minska i patientens bekväma position efter att ha tagit smärtstillande medel. Dessa smärtor skiljer sig från angina pectoris i en mer gradvis början, längre varaktighet, de försvinner inte i vila och efter användning av nitroglycerin. Bestrålning av smärta i vänster hand sker längs dorsala ytan, i I och II fingrar, medan med angina pectoris - i IV och V fingrar på vänster hand. Av viss betydelse är upptäckten av lokal smärta i de spinösa processerna hos motsvarande kotor (triggerzon) när man trycker eller knackar paravertebralt och längs det interkostala utrymmet. Smärta kan också orsakas av vissa tekniker: starkt tryck på huvudet mot baksidan av huvudet eller sträckning av ena armen medan du vrider huvudet till den andra sidan. Med veloergometri kan smärta i hjärtområdet uppträda, men utan karakteristiska EKG -förändringar.

Således kräver diagnosen radikulär smärta en kombination av radiologiska tecken på osteokondros och de karakteristiska egenskaperna hos bröstsmärta som inte motsvarar kranskärlssjukdom.

Frekvensen av muskelfasciala (muskeldystoniska. Muskeldystrofiska) syndrom hos vuxna är 7-35%, och i vissa yrkesgrupper når den 40-90%. Hos några av dem diagnostiseras hjärtsjukdomar ofta av misstag, eftersom smärtsyndromet i denna patologi har en viss likhet med smärta i hjärtpatologi.

Det finns två stadier av sjukdomen i muskelfasciella syndrom (Zaslavsky E.S., 1976): funktionell (reversibel) och organisk (muskeldystrofisk). Det finns flera etiopatogenetiska faktorer vid utvecklingen av muskelfasciella syndrom:

1. Skador på mjuka vävnader med bildning av blödningar och serofibrinösa extravasater. Som ett resultat utvecklas komprimering och förkortning av muskler eller individuella muskelknippor, ledband och en minskning av fascias elasticitet. Som en manifestation av den aseptiska inflammatoriska processen bildas ofta bindväv i överskott.
2. Mikrotraumatisering av mjuka vävnader i vissa typer av professionella aktiviteter. Mikrotraumas stör vävnadscirkulationen, orsakar muskeltonisk dysfunktion med efterföljande morfologiska och funktionella förändringar. Denna etiologiska faktor kombineras vanligtvis med andra.
3. Patologiska impulser vid viscerala lesioner. Denna impuls, som uppstår när inre organ skadas, är anledningen till bildandet av olika sensoriska, motoriska och trofiska fenomen i de integumentära vävnaderna, innervationellt associerade med det förändrade inre organet. Patologiska interoceptiva impulser, växlar genom ryggradssegmenten, går till bindväv och muskelsegment som motsvarar det drabbade inre organet. Utvecklingen av muskelfasciella syndrom i samband med kardiovaskulär patologi kan förändra smärtsyndromet så mycket att diagnostiska svårigheter uppstår.
4. Vertebrogena faktorer. När receptorerna i det drabbade motorsegmentet är irriterade (receptorer i annulus fibrosus i intervertebralskivan, det bakre längsgående ligamentet, ledkapslar, autoktonmuskler i ryggraden), uppstår inte bara lokala smärtor och muskeltoniska störningar, utan också olika reflexrespons på avstånd - i området för integumentära vävnader, innervationellt kopplade till drabbade ryggrads segment. Men i alla fall finns det ingen parallellitet mellan svårighetsgraden av radiologiska förändringar i ryggraden och kliniska symptom. Därför kan de radiografiska tecknen på osteokondros ännu inte förklara orsaken till utvecklingen av muskelfasciella syndrom uteslutande av vertebrogena faktorer.

Som ett resultat av påverkan av flera etiologiska faktorer utvecklas muskeltoniska reaktioner i form av hypertoni hos den drabbade muskeln eller muskelgruppen, vilket bekräftas av en elektromyografisk studie. Muskelspasmer är en av källorna till smärta. Dessutom leder kränkning av mikrocirkulationen i muskeln till lokal vävnadsischemi, vävnadsödem, ackumulering av kininer, histamin, heparin. Alla dessa faktorer orsakar också smärta. Om muskel-fasciala syndrom observeras under lång tid, uppstår fibrös degeneration av muskelvävnad.

De största svårigheterna vid differentialdiagnos av muskelfasciala syndrom och smärta av hjärt-ursprung finns i följande typer av syndrom: humeral-scapular periarthritis, scapular-rib syndrome, anterior chest wall syndrome, interscapular pain syndrome, pectoralis minor syndrome, scalene främre muskelsyndrom. Syndromet i den främre bröstväggen observeras hos patienter efter att ha drabbats av hjärtinfarkt, liksom vid icke-koronar hjärtsjukdom. Det antas att efter en hjärtinfarkt sprider sig flödet av patologiska impulser från hjärtat längs segmenten i den autonoma kedjan och leder till dystrofiska förändringar i motsvarande formationer. Detta syndrom hos personer med ett känt friskt hjärta kan bero på traumatisk myosit.

Mer sällsynta syndrom åtföljd av smärta i den främre bröstväggen är: Titzes syndrom, xyphoidia, manubriosternal syndrom, scalenus syndrom.

Tietzes syndrom kännetecknas av skarp ömhet vid korsningen av bröstbenet med brosket i II-IV-revbenen, svullnad av de costal-broskiga lederna. Det observeras främst hos medelålders. Etiologin och patogenesen är oklara. Det finns ett antagande om aseptisk inflammation i kostbrosket.

Xyphoidia manifesteras av skarp smärta i nedre delen av bröstbenet, förvärras av tryck på xiphoidprocessen, ibland åtföljt av illamående. Orsaken till smärtan är oklar, kanske finns det ett samband med patologin i gallblåsan, tolvfingertarmen, magen.

Med manubriosternalt syndrom noteras akut smärta ovanför övre delen av bröstbenet eller något lateralt. Syndromet observeras vid reumatoid artrit, men det förekommer isolerat och då blir det nödvändigt att skilja det från angina pectoris.

Scalenus syndrom - kompression av den neurovaskulära bunten i den övre extremiteten mellan den främre och mellersta skalenmuskeln, liksom det normala I eller ytterligare revben. Smärta i den främre bröstväggen kombineras med smärta i nacken, axelbältet, axellederna, ibland finns det en bred strålningszon. Samtidigt observeras vegetativa störningar i form av frossa, blekhet i huden. Andningssvårigheter, Raynauds syndrom noteras.

Sammanfattningsvis ovanstående bör det noteras att den sanna frekvensen av smärtor av detta ursprung är okänd, därför är det inte möjligt att bestämma deras andel i differentialdiagnosen av angina pectoris.

Differentiering är nödvändig under den första perioden av sjukdomen (när de först och främst tänker på angina pectoris) eller om smärtan som orsakas av de listade syndromen inte kombineras med andra tecken som gör det möjligt att korrekt känna igen deras ursprung. Samtidigt kan smärtor av liknande ursprung kombineras med äkta kranskärlssjukdom, och då måste läkaren också förstå strukturen för detta komplexa smärtsyndrom. Behovet av detta är uppenbart, eftersom rätt tolkning kommer att påverka både behandling och prognos.

Bröstsmärta orsakad av sjukdomar i bukorganen och membranets patologi. Sjukdomar i bukorganen åtföljs ganska ofta av smärta i hjärtområdet i form av ett syndrom med typisk angina pectoris eller kardialgi. Smärta i magsår och duodenalsår, kronisk cholecystit kan ibland utstråla till vänster halva bröstet, vilket ger upphov till diagnostiska svårigheter, särskilt om diagnosen av den underliggande sjukdomen ännu inte har fastställts. Sådan bestrålning av smärta är ganska sällsynt, men dess möjlighet bör beaktas vid tolkning av smärta i hjärtat och bakom bröstbenet. Förekomsten av dessa smärtor förklaras av reflexeffekter på hjärtat med skador på inre organ, som uppstår enligt följande. I de inre organen har interorganiska anslutningar hittats, genom vilka axonreflexer utförs, och slutligen har flervärda receptorer i kärlen och släta muskler identifierats. Dessutom är det känt att det, tillsammans med huvudgränsens sympatiska stammar, också finns paravertebrala plexusar som förbinder båda gränsstammarna, såväl som sympatiska kollateraler, placerade parallellt och på sidorna av den huvudsakliga sympatiska stammen. Under sådana förhållanden kan afferent excitation, som går från vilket organ som helst längs en reflexbåge, växla från centripetal till centrifugal väg och därmed överföras till olika organ och system. Samtidigt utförs viscero-viscerala reflexer inte bara av reflexbågar, som stängs på olika nivåer i centrala nervsystemet, utan också genom autonoma nervnoder i periferin.

När det gäller orsakerna till reflexvärk i hjärtområdet, antas det att ett långsiktigt smärtsamt fokus stör den primära afferenta impulsen från organ på grund av en förändring i reaktiviteten hos receptorerna i dem och på så sätt blir en källa till patologisk afferration. Patologiskt förändrade impulser leder till bildandet av dominerande irritationsfokus i cortex och subkortikala regionen, särskilt i hypotalamiska regionen och i retikulär bildning. Således uppnås bestrålningen av dessa stimuli med hjälp av centrala mekanismer. Härifrån överförs patologiska impulser genom efferenta vägar genom de underliggande delarna av centrala nervsystemet och når sedan längs med sympatiska fibrer hjärtats vasomotoriska receptorer.

Diafragmatiska bråck kan också orsaka bröstsmärta. Membranet är ett rikt innerverat organ huvudsakligen på grund av frenusnerven. Den löper längs den främre innerkanten m. Scalenus anticus. I mediastinum, går det tillsammans med den överlägsna vena cava, sedan, kringgå mediastinal pleura, når membranet, där det grenar. Bråck i membranets esofagusöppning är vanligare. Symtomen på membranbråck är varierande: vanligtvis dysfagi och smärta i nedre bröstet, rapningar och en känsla av fullhet i epigastrium. När ett bråck tillfälligt införs i brösthålan finns en skarp smärta som kan projiceras på den nedre vänstra halvan av bröstet och sprids till det interskapulära området. Samtidigt spasm i membranet kan orsaka smärta i vänstra skulderområdet och i vänster axel, reflekterad på grund av irritation i frenic nerv, vilket tyder på "hjärta" smärta. Med tanke på smärtans paroxysmala natur, dess uppträdande hos medelålders och äldre (främst hos män), bör en differentialdiagnos med angrepp av angina pectoris utföras.

Smärta kan också orsakas av diafragmatisk pleurit och, mycket mindre ofta, av subfrenisk abscess.

Vid undersökning av bröstet kan dessutom bältros detekteras och palpation kan avslöja en revbenbrott (lokal ömhet, crepitus).

Således, för att fastställa orsaken till bröstsmärta och göra rätt diagnos, bör allmänläkaren genomföra en grundlig undersökning och förhör av patienten och ta hänsyn till möjligheten för alla ovanstående tillstånd.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]