Thoracocentes

Om vätska kommer in eller ackumuleras i pleuralhålan kan det orsaka farliga andningsproblem som kan leda till patientens död. Thoracentesis, eller pleurocentes, hjälper till att eliminera faran. Förfarandet är en punktering av bröstväggen med ytterligare avlägsnande av vätska. Thoracocentesis kan bära både terapeutisk och diagnostisk belastning - till exempel för att dra sig tillbaka och ta vätska för forskning för införandet av medicinallösningar. Vätskansamling i pleuralhålan är förknippad med dålig hälsa, andningssvårigheter även i ett lugnt tillstånd. Efter thoracocentesis och avlägsnande av vätska förbättras andningen, arbetet med andningsorganen och hjärt-kärlsystemet återställs. [1], [2]

Indikationer för förfarandet

När är en thoracentes nödvändig?

Pleuralhåligheten är ett utrymme i bröstkorgen avgränsad av pleura. I sin tur pleura är det släta serösa membranet i lungorna, bestående av två ark: parietalarket skyddar bröstet inuti och visceralarket gränsar till lungorna. Normalt finns en liten volym serös vätska i pleuralhålan och fungerar som ett smörjmedel för att minska friktionen under andningshandlingen. Om en sjukdom utvecklas kan mer vätska samlas mellan pleuralarken-en så kallad pleural effusion. Vätskan kan emellertid också ha andra ursprung, till exempel:

• Transudat är edematös fukt som läcker ut i pleura på grund av ökat blodtryck och minskat osmotiskt plasmatryck. Sådan effusion är karakteristisk för fel i hjärtfunktionen eller cirrhos.
• Exsudat är en inflammatorisk fukt som tränger in i pleura på grund av ökad permeabilitet hos vaskulära väggar. Samtidigt sipprar vissa blodceller, proteiner och andra ämnen ur plasma. Exudative effusion är ett typiskt tecken av onkologiska processer, lunginflammation, virala lesioner.

Om volymen av pleural effusion är liten och det inte finns någon irritation i pleuralarken, känner personen vanligtvis inte misstänkta symtom. Ett sådant problem upptäcks av misstag under diagnostiska åtgärder för andra problem i kroppen eller under en förebyggande undersökning.

Om effusionsvolymen är tillräckligt stor har patienten svårt att andas, en känsla av obehag och tryck i bröstet, smärta under inandning, hosta, allmän svaghet, trötthet.

Tack vare thoracocentesis tas vätskan bort, personens tillstånd förbättras, det finns en möjlighet att genomföra laboratoriediagnostik av effusionen och ta reda på orsakerna till överträdelsen.

De viktigaste indikationerna för thoracocentesis:

• Lungsjukdomar åtföljd av utsläpp av blod eller lymf i pleuralutrymmet;
• Exudativa Pleurisies;
• Luft kommer in i pleuralutrymmet (Pneumothorax );
• Pleural Empyema (PUS-ackumulering i pleuralutrymmet).

Thoracentesis för pneumotorax indikeras hos patienter yngre än 50 år i första gången spontana avsnitt med en volym på 15 till 30%, utan betydande andningsbesvär. Dränering utförs om thoracentes är ineffektiv, såväl som i stora eller sekundära pneumotorax, patienter med andningsfel och äldre patienter (över 50 år).

Thoracocentesis i hydrothorax föreskrivs endast för massiva volymer av effusion: Små hydrotoraxer behöver inte speciell behandling, eftersom resorptionen av vätska sker oberoende, förutsatt att kompetent behandling av den underliggande patologin.

Pleurodeses kan användas som ett komplement till thoracentes, dvs injektion av skleroserande medel i pleuralutrymmet som följer båda pleuralarken.

Thoracocentesis i hemothorax indikeras i fall av långvarig intrapleural blödning, i fall av skador på vitala organ, liksom i fall där koagulerat blod förhindrar lungutvidgning. Om det finns skador på stora kärl eller thoraxorgan, indikeras akut thorakotomi med vaskulär ligering, suturering av det skadade organet, avlägsnande av ackumulerat blod. I koagulerad hemotorax utförs videothorakoskopi eller öppen thorakotomi för att avlägsna blodproppar och sanitet i pleuralutrymmet. Om hemotoraxen blir suppurativ är behandlingen densamma som för purulent pleurisy.

Förberedelse

Före thoracentesis måste patienten genomgå en undersökning, inklusive en medicinsk undersökning, röntgenstråle, ultraljud, CT-skanning. Obligatoriskt förskriva laboratoriediagnostik-i synnerhet studie av blodkoagulationsfunktion. Om patientens tillstånd är instabilt finns det höga risker för dekompenserade tillstånd, kan det vara nödvändigt att genomföra ytterligare studier-till exempel elektrokardiografi och bestämma graden av blodmättnad.

Den behandlande läkaren konsulterar preliminärt patienten, klargör viktiga punkter angående förfarandet, röster möjliga risker och biverkningar. Patienten måste underteckna sitt samtycke till att utföra Thoracentesis (om patienten inte kan göra det undertecknas dokumentet av hans närmaste släktingar, familjemedlemmar). Om patienten har tagit antikoagulantia, om det finns en tendens till allergiska reaktioner, är det viktigt att informera läkaren om det.

Omedelbart före manipulering av thoracocentes mäts en ytterligare undersökning av patienten, pulsen och blodtrycket.

Thoracocentesis Instrument Set

Thoracocentesis kräver denna uppsättning instrument och leveranser:

• Kit för lokala steg-för-steg-anestesi (ett par sterila sprutor med 10 ml kapacitet, sterila nålar för subkutan och intramuskulär injektion, sterila bricka och klädmaterial, antiseptisk lösning och anestesi, medicinskt lim och gips, flera sterila handskar, masker, antishock-mediciner);
• En steril dufult nål eller punkteringsnål som mäter 70-100 mm med en skarp sned snitt och en inre diametral dimension av 1,8 mm;
• Sterilt förlängningsrör på 20 cm eller mer (reson eller polyvinylklorid) med standardadaptrar;
• Ett rörklämma utformat för att förhindra att luft kommer in i pleuralutrymmet;
• Sterila sax och pincett;
• Ett rack med sterila korkrör för att placera i dem vätskan som dras tillbaka under thoracentesen från pleuralhålan för ytterligare bakteriologisk undersökning.

Teknik toracentes

Det är optimalt att utföra thoracentes under ultraljudsriktning för att ta reda på den optimala punkten för nålinsättning.

Innan proceduren bestämmer läkaren nivån på effusion (helst genom ultrasonografi), som är markerad på huden med lämpliga märken. Därefter bestäms platsen för punkteringen:

• För att avlägsna vätska - mellan VII- och VIII-revbenen, vidhäftande till den villkorade linjen från den scapulära kanten till armhålan;
• För att ta bort luft - i II-subkostnadsregionen under klavikeln.

Området för den föreslagna thorakocentesen behandlas med antiseptiskt och bedövat skikt för skikt. Själva punkteringen utförs med hjälp av en nål, som ersätts av en punkteringsnål efter att ha kommit in i pleuralutrymmet. Tack vare det släpper specialen luft eller effusion och behandlar sedan punkteringsområdet med antiseptiskt för att förhindra utveckling av infektiösa komplikationer.

Diagnostisk thorakcentes innebär visuell utvärdering av det extraherade biomaterialet med ytterligare remiss för laboratorieundersökning. Det är viktigt att klargöra de fysikalisk-kemiska, mikrobiologiska, cytologiska parametrarna för pleuralt innehåll, som kommer att hjälpa till att klargöra orsakerna till patologi.

Terapeutisk thoracocentesis involverar behandling av pleuralhålan med antiseptiska lösningar för att förhindra utveckling av purulent infektiös process. Samtidig användning av antibiotikalösningar, enzymämnen, hormonella och antitumorläkemedel är möjlig.

Thoracocentesis av pleuralhåligheten kan utföras både i inpatient och öppenvård. Under proceduren sitter patienten med ryggen rätad och lätt lutande framåt. Det är också möjligt att utföra manipulationer i liggande position - i synnerhet om patienten är ansluten till en konstgjord lungventilationsanordning. I en sådan situation placeras patienten på kanten av soffan, armen på sidan av thoracentesen placeras bakom huvudet, en rull (handduk) placeras under området i motsatt axel.

Proceduren utförs med användning av lokala stegvis (skikt-för-skikt) anestesi: anestetisk (anestetisk lösning) infiltreras i huden, följt av subkutan vävnad, ribbperiosteum, interkostala muskler och parietal pleura. I vissa fall kan lätt sedation krävas med administrering av mediciner för att hjälpa patienten att förbli lugn och avslappnad under hela proceduren och efteråt.

Thoracocentesis och pleural punktering är minimalt invasiva procedurer som kan vara både diagnostiska och terapeutiska och utförs rutinmässigt eller brådskande. Det biomaterial som erhållits under proceduren är märkt och skickas för laboratorieanalys. Om mängden effusion är liten och blod är närvarande transporteras det tillsammans med ett antikoagulant för att undvika koagulation (koagulation).

Laboratorietester utförs på följande indikatorer:

• PH-nivå;
• Gramfärgning;
• Cellnummer och differentiering;
• Glukos, protein, mjölksyra-dehydrogenas;
• Cytologi;
• Kreatinin, amylas (om esophageal perforering eller bukspottkörtelinflammation misstänks);
• Triglyceridindex.

Den transudativa vätskan är vanligtvis klar, medan den exsudativa vätskan är grumlig, gulbrun och ibland blodig.

Om pH-faktorn är mindre än 7,2 är detta en indikation för att utföra dränering efter thoracentes.

Cytologi är nödvändig för att identifiera tumörstrukturer i pleuralutrymmet. Tack vare immunocytokemisk analys är det möjligt att bestämma deras egenskaper och förskriva den mest optimala behandlingen.

Mikroflora-sådd är viktigt för diagnosen mikrobiell infektion.

Kontraindikationer till proceduren

Det finns inga absoluta kontraindikationer för att utföra thoracentes. Relativa kontraindikationer inkluderar följande:

• Brist på tydlig information om området för flytande lokalisering;
• Blodkoagulationsstörningar, behandling med antikoagulantia;
• Deformiteter, anatomiska förändringar i bröstkorgen;
• Extremt liten mängd vätska (i detta fall är terapeutisk thoracentes olämplig och diagnostisk thoracentes är problematisk);
• Dermatologiska smittsamma patologier, bältros i området för punktering;
• Dekompenserade förhållanden, allvarliga lungpatologier;
• Allvarlig okontrollerbar hostande passning;
• Mental instabilitet som förhindrar tillräcklig prestanda för proceduren;
• Konstgjord ventilation med positivt tryck (ökad risk för komplikationer).

Varje fall av kontraindikation utvärderas individuellt med hänsyn till brådskan i Thoracentesis.

Komplikationer efter proceduren

En sådan konsekvens av thoracocentesis eftersom hosta och bröstsmärta anses vara normal och försvinner efter några dagar. Om problemet kvarstår länge eller förvärras är det nödvändigt att konsultera en läkare. Samråd med en specialist kommer också att krävas om dyspné eller svår bröstsmärta inträffar efter thorakcentes. I vissa fall kommer antiinflammatoriska läkemedel att krävas.

För att undvika utvecklingen av ogynnsamma konsekvenser efter thoracentes utförs i vissa fall radiografi. Detta är nödvändigt för att utesluta pneumotorax, för att bestämma volymen av återstående vätska och tillståndet av lungvävnad. Radiografi rekommenderas särskilt om:

• Patienten är på en ventilator;
• Nålen sattes in två gånger eller mer;
• Luft avlägsnades från pleuralutrymmet under thoracentesen;
• Efter thoracentes fanns det tecken på pneumotorax.

Det bör också förstås att mekanisk avlägsnande av effusion från pleuralhålan under thoracentesen inte har någon effekt på orsaken till dess ackumulering. Omvänt, i bröst- eller äggstockscancer, bidrar småcellig lungcancer och lymfom, systemisk kemoterapi i nästan hälften av fallen till normaliseringen av utflödet av vätska från pleuralutrymmet.

Riskerna för problem under och efter thoracentes beror på många faktorer - först och främst på läkarnas kvalifikationer och kunskap. Om specialisten är försiktig och har tillräcklig erfarenhet av att utföra sådana manipulationer minimeras sannolikheten för komplikationer. Ändå är det omöjligt att helt utesluta en sådan möjlighet.

Komplikationer efter ett thoracentesförfarande kan vara hotande eller icke-hotande. De vanligaste hotande komplikationerna inkluderar:

• Pneumotorax - ackumulering av luft i pleuralutrymmet med efterföljande lungkollaps (observerad i 11% av alla komplikationer);
• Hemothorax -Ackumulering av blod i pleuralutrymmet (mindre än 1% av fallen);
• Skada på mjälten eller lever (mindre än 1% av fallen);
• Pleural purulenta processer, empyema;
• Metastas (i maligna tumörer).

Icke-hotande komplikationer av Thoracentesis:

• Bröstsmärta (mer än 20% av fallen);
• Oförmåga att aspirera pleural effusion (i 13% av fallen);
• Hosta (mer än 10% av fallen);
• Subkutana blödningar (i 2% av fallen);
• Subkutan vätskansamling - seroma (mindre än 1%);
• Stressfelning som ett resultat av arytmier och minskat blodtrycket.

För att minimera riskerna för komplikationer efter thoracentes, rekommenderas det att anförtro förfarandet till kvalificerade specialister med tillräcklig erfarenhet av att utföra sådana manipulationer. Professionell strategi, noggrannhet, vård och ansvar gentemot varje patient kan minska sannolikheten för problem till ett minimum.

Skötsel efter proceduren

Omedelbart efter avslutad thoracentes börjar rehabiliteringsperioden. För att göra sin kurs enkel och bekväm, för att minska risken för komplikationer, bör patienten vara medveten om särdragen i återhämtningsfasen. Dessutom är det nödvändigt att följa vissa rekommendationer:

• Under flera timmar efter avslutad thoracocentesis bör du inte lämna sjukhuset. Det är tillrådligt att ligga och vila. Under 3-4 timmar är det nödvändigt att övervaka vitala tecken som blodtryck, hjärtfrekvens, blodsyremättnad.
• Om en hosta dyker upp, men den inte håller länge och försvinner på egen hand, bör du inte oroa dig. Om hosten ökar, andnöd, bröstsmärta, måste du se en läkare så snart som möjligt.
• Analgetika, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel kan användas för att minska smärta efter procedur.
• Ett hematom kan förekomma i punkteringsområdet. Det kräver vanligtvis inte någon specifik behandling och försvinner på egen hand inom några dagar.
• Det är viktigt att begränsa fysisk aktivitet, inte springa eller hoppa och lyfta inte tunga föremål.
• Det är tillrådligt att granska dieten och dricka regimen.
• Såret efter thoracocentesis bör behandlas två gånger om dagen, undvika kontakt med vatten.
• Det rekommenderas inte att besöka simbassänger, stränder, bastu, bad.

Om ovanstående rekommendationer följs kan utvecklingen av komplikationer undvikas.

Thoracocentesis är en av de viktigaste förfarandena för intensivvårdsläkare, intensivvård och akutmottagning. Manipulation har många fler fördelar än möjliga risker. Utvecklingen av komplikationer är extremt sällsynt.