Kronisk endometrit

Långvarig inflammation i livmoderns inre slemhinna, endometriet, definieras som kronisk endometrit.

Epidemiologi

Vid avancerad cervikal inflammation (cervicit) upptäcks kronisk endometrit genom endometriebiopsi hos nästan 40 % av kvinnorna; Samtidig endometrit kan förekomma i 70-90 % av de rapporterade fallen av äggledarinflammation.

Enligt klinisk statistik förekommer kronisk endometrit hos 3-10% av kvinnor som genomgår endometriebiopsi för onormal livmoderblödning; patienter med gonokock- eller klamydiainfektioner har kronisk endometrit i 2735 % av fallen. Studier har visat att prevalensen av kronisk endometrit är cirka 10 % till 11 % baserat på biopsier av patienter som har genomgått hysterektomi på grund av godartad gynekologisk sjukdom. [1], [2]

Prevalensen av kronisk endometrieinflammation hos infertila kvinnor uppskattas till 45 %; hos kvinnor med vanliga spontanabort, 60 %; hos kvinnor som har gjort upprepade aborter, 68 %; och hos kvinnor med återkommande IVF (provrörsbefruktning) misslyckande, 42%. [3], [4]

Efter ett kejsarsnitt - jämfört med en vaginal förlossning - uppträder denna sjukdom 15 gånger oftare.

Orsaker kronisk endometrit

De främsta orsakerna till de flestainflammatoriska livmodersjukdomarinklusive akut eller kroniskendometrit, är infektion. Vid kronisk endometrit kan infektiösa lesioner i livmoderslemhinnan orsakas av streptokocker i grupp A och B, bakterier av släktet Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium och Ureaplasma urealyticum; protozoinfektion - flagellerade protozoer Trichomonas vaginalis (trichomonads), intracellulära parasiter Toxoplasma gondii (toxoplasma) och Herpes simplex-virus.

Gynekologer tillskriver bäckeninflammatoriska sjukdomar hos kvinnor till stigande infektion i det kvinnliga könsorganet orsakad av spridning av bakterier - vaginal och endocervikal kontaminering i STD (sexuellt överförbara sjukdomar),bakteriell vaginoseller kolpit, och genom den endocervikala kanalen (cervikalkanalen) när den blir inflammerad, så att kronisk endometrit och cervicit (cervikal inflammation) är etiologiskt relaterade. [5], [6], [7]

Liknande,inflammation i livmoderns bihang (salpingooforit) ellerkronisk adnexit och endometrit är relaterade. I många fall finns det ingen isolerad patogen och infektionen anses vara polymikrobiell.

Dessutom obstetrisk ellerpostpartum endometrit - kronisk endometrit efter förlossning kan uppstå vid långvarig förlossning och efter kejsarsnitt. Kronisk endometrit efter hysteroskopi (diagnostisk eller operativ) kan uppstå som en smittsam komplikation.

Riskfaktorer

Kronisk endometrit kan associeras med ett antal utlösande faktorer, inklusive ihållande infektioner (särskilt könssjukdomar), frekventa sprayer, förekomsten av en spiral, upprepade aborter och samlag under menstruation.

Patogenes

Det friska endometriet, som ständigt genomgår förändringar under den aktiva reproduktiva fasen av en kvinnas liv, innehåller ett antal immunkompetenta celler, inklusive makrofager, mördarceller (NK-celler eller granulära lymfocyter), subpopulationer av B-lymfocyter och T-lymfocyter (T) -hjälparceller). Under cykeln, när det funktionella endometrielagret skalar av under menstruationen, ändras sammansättningen och densiteten av dessa endometriala försvarsceller periodiskt. [8]

I den kroniska formen av endometrit förklaras patogenesen av ett kroniskt inflammatoriskt svar på bakteriell kolonisering av den inre livmoderslemhinnan och störning av dess integritet - med utsöndring av pro-inflammatoriska cytokiner (inklusive interleukiner IL-6 och IL-1β); uttryck av kemotaktiska cytokiner och extracellulära adhesionsmolekyler; aktivering av makrofager och inflöde av neutrofiler (polymorfonukleära leukocyter som direkt kan penetrera vävnader för att förstöra invaderande bakterier); och ökad utsöndring av immunglobuliner (antikroppar). [9], [10]

Kronisk endometrit associerad med infektionssjukdomar och inflammatoriska sjukdomar i bäckenet anses vara plasmacellsendometrit med ansamling av lymfocytiska plasmacyter, plasmaceller som spelar en viktig roll i det adaptiva immunsvaret, eftersom de kan utsöndra immunglobuliner, i det drabbade endometriet.

Symtom kronisk endometrit

Även om kronisk endometrit kan orsaka onormal livmoderblödning och intermenstruell blödning, har patienterna i nästan en tredjedel av fallen inga symtom. [11]

De första indirekta tecknen på kronisk endometrit kan också saknas eller manifesteras av allmänt obehag i bäckenet och försämring av välbefinnandet, som patienterna inte fokuserar på.

Denna sjukdom kan orsaka bukuppblåsthet, dyspareuni (smärtsamma förnimmelser under samlag).

Utsläpp i kronisk endometrit i form av leukorré (vita), i allvarliga fall av vaginal flytningar purulent. Och smärta vid kronisk endometrit av drande eller värkande karaktär, i nedre delen av buken eller bäckenet.

Om det finns en exacerbation av kronisk endometrit blir symtomen mer uttalad: det kan finnas en ökning av temperaturen i form av feber, ökad smärta och flytningar (som kan vara serös-purulent).

Intensiteten av den inflammatoriska processen kan variera, och dess grader (bestäms av endoskopisk diagnos eller genom histologisk undersökning av ett prov av skadad vävnad) beskrivs enligt följande:

• kronisk inaktiv endometrit;
• minimal kronisk endometrit;
• kronisk endometrit med svag aktivitet, trög eller kronisk svag endometrit;
• måttligt aktiv kronisk endometrit;
• Kronisk aktiv endometrit eller svår kronisk endometrit.

Kronisk endometrit och graviditet

Enligt experter är det problematiskt att föda ett barn med kronisk endometrit, eftersom denna sjukdom leder till en oavsiktlig graviditet. Detta beror på det faktum att förmågan hos moderns kropps immunsystem att acceptera zygoten och embryot minskar, eftersom balansen mellan NK-celler (naturliga mördarceller) vid kronisk inflammation i endometriet i dess slemhinneepitel är störd: mot bakgrund av en minskning av CD56-lymfocyter som producerar immunreglerande cytokiner, finns en ökning av cytotoxiska CD16-lymfocyter. En annan faktor är morfologiska förändringar i endometriums struktur, som ett resultat av vilka mekanismerna för införandet av det befruktade ägget i det störs.

Graviditet efter kronisk endometrit - det vill säga efter dess effektiva behandling - är möjlig, och om normal reproduktiv funktion av endometriet återställs i processen med pregravidar förberedelse av kvinnor leder till förlossning.

Förresten måste kronisk endometrit behandlas före IVF: obehandlad inflammatorisk sjukdom i livmodern minskar sannolikheten för framgång av denna procedur och kan också leda till intrauterina infektioner hos fostret och för tidig förlossning. [12]

Formulär

Även om det inte finns någon enskild klassificering av denna inflammatoriska sjukdom i livmodern, särskiljer gynekologer flera typer av kronisk inflammation i endometriet.

Beroende på graden av involvering av livmoderns inre slemhinna i den inflammatoriska processen särskilja fokal kronisk endometrit (begränsad eller lokaliserad) och utbredd eller kronisk diffus endometrit.

När det orsakande medlet orsakar mindre inflammation och de flesta patienter inte har signifikanta symtom eller har ospecifika kliniska manifestationer, definieras kronisk ospecifik endometrit.

Ökad delning av plasmaceller med en ökning av deras antal kännetecknas av kronisk proliferativ endometrit. Men på grund av den inflammatoriska processen är proliferativ endometrium vid kronisk endometrit skadad. Proliferativt endometrium kallas när livmoderns friska inre slemhinna under en viss period av menstruationscykeln förbereder sig för fästet av ett befruktat ägg. Vid endometrit är endometriets proliferativa funktion försämrad, vilket resulterar i blödning och stör de förhållanden under vilka graviditet kan inträffa.

Kronisk hyperplastisk endometrit åtföljs avhyperplasi av endometrium polypos form, och hypertrofisk - överväxt av slemhinnan epitel av den inre livmoderslemhinnan. Kronisk inflammation i endometriet orsakad av Mycobacterium tuberculosis kallas kronisk granulomatös endometrit.

Med tanke på att orsaken till kronisk endometrit förblir oidentifierad i nästan 15% av fallen, erkänns också kronisk autoimmun endometrit, vilket kan vara resultatet av omvandling av kronisk inflammation till en autoimmun sjukdom. En version av denna transformation är baserad på det faktum att T-lymfocytmedierade inflammatoriska reaktioner spelar en viktig roll i utvecklingen av autoimmuna sjukdomar genom reaktionerna från T-hjälparceller (Th) i det adaptiva immunsystemet, som inkluderar Th1, Th2 och Th17-lymfocyter.

Komplikationer och konsekvenser

Kronisk endometrit och infertilitet är ett allvarligt problem: inflammation leder inte bara till förändringar i endometriets struktur, utan också till dess endokrina dysfunktion, vilket negativt påverkar implantationen av embryot och kan vara orsaken till infertilitet ellervanlig icke-graviditet. [13]

Bland komplikationerna av kronisk inflammation i endometrium noteras också: cirkulationsstörningar i livmoderkärlen och bäckenkärlpoolen, menstruationsstörningar, kronisk bäckensmärta, inflammation i äggstockarna och äggledarna, utvecklingen av slemhinnefibros och bildandet av intrauterina synekier (vidhäftningar).

I allvarliga fall, bäckenperitonit (generaliserad infektion i bäckenorganen), bildning av livmoder- eller bäckenabscess, septikemi.

Diagnostik kronisk endometrit

Laboratorietester för diagnos av kronisk endometrieinflammation inkluderar blodprov (totalt, för C-reaktivt protein, för antikroppar), bakteriologisk analys av vaginalt utstryk och mikroskopisk undersökning av vaginal flytning. Även om verifiering av stigande patogener anses problematisk på grund av den betydande massan av vaginala mikroorganismer.

Standarden för diagnos ärendometriebiopsi: biopsiprovets histologi bestämmer tjockleken på den inre livmoderslemhinnan vid en viss fas av äggstocks-menstruationscykeln och avslöjar indirekta tecken på dess inflammation i form av närvaron av minst en plasmacell (differentierad leukocytisk B-lymfocyt) och mer än fem neutrofiler i synfältet i endometriums ytliga epitel. [14]

Immunhistokemisk diagnostik av kronisk endometrit görs också, vilket inom ramen för reproduktionsmedicinen definieras som IHC-undersökning för kronisk endometrit. Denna metod gör det möjligt att detektera specifika immunhistokemiska markörer för kronisk endometrit: närvaron av plasmaceller CD 138 och naturliga mördarceller - NK-celler CD 56 i livmoderslemhinnan. [15], [16]

Instrumentell diagnostik är nödvändig. Det är svårt att diagnostisera kronisk endometrit påbäcken och livmoder ultraljud, såväl som med transvaginalt ultraljud, även om experter noterar sådana ekotecken på kronisk endometrit som: hyperekogena endometriala fläckar, en minskning av tjockleken på det ytliga slemhinneepitelet eller asynkron med fasen av menstruationscykelns förtjockning av endometriet, Ashermans syndrom - intrauterina synechiae (vidhäftningar), närvaron av exsudat och blodansamling i livmoderhålan.

I den proliferativa fasen av menstruationscykeln,diagnostisk hysteroskopi, vilket gör det möjligt att upptäcka morfologiska tecken på kronisk endometrit: ytliga ödematösa förändringar av endometrium; fokal hyperemi; endometriumtäckta enkla eller diffusa vaskulariserade mukosala utbuktningar (som kallas mikropolyper) - med ansamling av inflammatoriska celler (lymfocyter, plasmaceller. eosinofiler); ökad stromaltäthet med spindelformade celler och inflammatorisk infiltration av plasmacyter. [17], [18]Även jämfört med histologisk diagnos av kronisk endometrit, visade flytande hysteroskopi en mycket hög diagnostisk noggrannhet (93,4%). [19], [20]

Differentialdiagnosen skiljer mellan:

• Endometriehyperplasi och kronisk endometrit;
• Endometriepolyp och kronisk endometrit;
• Uterin adenomyos och kronisk endometrit;
• kronisk endometrit ochendometrios (endometrioid sjukdom).

Endometrit bör också differentieras med myometrit och endomyometrit (spridning av inflammation till det muskulära lagret av livmoderväggen); endoparametrit - infektiös inflammation som involverar de omgivande livmodervävnaderna; precancerös hyperplastisk polypos av livmodern. [21]

Behandling kronisk endometrit

Antibiotika för kronisk endometrit är de viktigaste läkemedlen för behandling av infektionsskador i livmoderslemhinnan. [22]

Terapiregimen eller protokollet för behandling av kronisk endometrit inkluderar en ganska långvarig användning av olika typer av antibakteriella läkemedel i lämpliga doser.

Förstahandsbehandling: ta ett antibiotikum av tetracyklingruppen Doxycyklin - 0,1 g två gånger om dagen i två veckor). [23]

I andra linjens behandling, vars förlopp varar i 14 dagar, kombinera ett antibiotikum av fluorokinolongruppen Ofloxacin (två gånger om dagen för 0,4 g) och nitroimidazolantibiotikum Metronidazol (oralt för 0,5 g två gånger om dagen).

Om dessa läkemedel inte ger det förväntade resultatet, används på basis av bakteriologisk undersökning av ett prov av endometrievävnad med ett relativt antibiogram:

• vid upptäckt av gramnegativa bakterier - fluorokinolonantibiotikum Ciprofloxacin (C-flox) 0,5 g två gånger om dagen i 10 dagar; cefalosporin antibiotikaCeftriaxon (Cefotaxime, Cefaxone, Ceruroxime) 0,25 g intramuskulärt en gång + Doxycyklin (0,1 g två gånger om dagen i 14 dagar);
• för grampositiva bakterier - Amoxiclav (i 8 dagar, 1 g två gånger om dagen);
• för mykoplasma och ureaplasma - ett antibiotikum av makrolidgruppen Josamycin eller Vilprafen (två gånger om dagen, 1 g i 12 dagar).

God effekt ges av intrauterina instillationer vid kronisk endometrit - införande av Ciprofloxacinlösning i livmoderhålan (i koncentration 200 mg/100 ml var 3:e dag, 10 procedurer) eller lösning Klorofyllin.

Vid kronisk granulomatös endometrit utförs antituberkulosbehandling: Isoniazid + Rifampicin + Etambutol + Pyrazinamid.

Om livmodersammanväxningar förekommer rekommenderas vaginala suppositorierLongidase.

Dessutom kan systemisk enzymterapi med Vobenzyme eller Flogenzyme utföras; immunmodulerande medel som Inflamafertin eller Pyrogenal kan också förskrivas.

Syntetisk progesteron, det vill säga ett sätt för hormonersättningsterapi - läkemedlet Duphaston vid kronisk endometrit kan endast användas i fall av endometriehyperplasi.

Under remission kan sjukgymnastik för kronisk endometrit användas: UHF, elektrofores, diadynamisk terapi och magnetoterapi, som förbättrar vaskulär hemodynamik i bäckenbassängen och kan minska inflammation. Kavitation av livmodern vid kronisk endometrit kan utföras - exponering för lågfrekventa ultraljudsvågor i kombination med läkemedelslösningar.

Kirurgisk behandling inkluderar curettage(skrapning) av livmoderhålan och avlägsnande av intrauterina synekier.

Förebyggande

För att förhindra infektionsskador i livmoderslemhinnan bör man skydda sig mot sexuellt överförbara sjukdomar genom att använda barriärpreventivmedel; behandla sexuellt överförbara infektioner så tidigt som möjligt, såväl som sjukdomar i organen i det kvinnliga reproduktionssystemet.

Prognos

I de flesta fall (60 % till 99 %) botas kronisk endometrit med antibiotika, men om endometrieinflammation är långvarig kan risken för malignisering inte uteslutas. Kejsarsnitt leder till en 25-faldig ökning av endometritrelaterad dödlighet. [24]