Strategier för behandling av diabetisk nefropati

Strategin vid behandling av diabetisk nefropati kan delas upp i tre steg:

• primärt förebyggande av diabetisk nefropati, som syftar till att förhindra utveckling av njurpatologi hos patienter med normoalbuminuri
• sekundär förebyggande av diabetisk nefropati (behandling av patienter med mikroalbuminuri för att förhindra svårt proteinuriskt stadium av diabetisk nefropati)
• tertiär förebyggande av diabetisk nefropati (behandlingsåtgärder hos patienter med diabetes mellitus med proteinuria för att sakta ner minskningen i njurens filtreringsfunktion och progressionen av kroniskt njursvikt).

Primär prevention

Syftet med primärt förebyggande av diabetisk nefropati är att förebygga utseendet av mikroalbuminuri hos patienter med diabetes mellitus med normoalbuminuri som hör till gruppen med hög risk att utveckla diabetisk njurskada. Riskgruppen för mikroalbuminuri är sammansatt av patienter med diabetes mellitus med:

• otillräcklig kompensation av kolhydratmetabolism (HbA1c> 7%);
• Varaktighet av diabetes över 5 år
• hyperfiltrering och utarmad funktionell njurreserv
• närvaron av retinopati;
• närvaron av hyperlipidemi.

Kompensation av kolhydratmetabolism uppnås genom ett rationellt val av hypoglykemiska läkemedel. Dessa stora studier indikerar att den optimala kompensering av kolhydratmetabolism (minskning NbA1s till mindre än 7,5%) gjorde det möjligt att minska risken för utveckling av mikroalbuminuri till 34%, och proteinuri med 43% i DCCT studien och minska risken för att utveckla mikrovaskulära komplikationer genom 25% i UKPDS studien.

Användningen av ACE-hämmare för normalisering av intrarenal hemodynamik i en subpressordos (5 mg / dag) diskuteras. I studierna av M.V. Shestakova diabetiska patienter med hyperfiltrering och brist på renal funktionell reserv av behandling med ACE-hämmare i suppressiva doser för en månad ledde till återupprättandet av hemodynamiska parametrar intraglomerular. För den slutliga utvecklingen av behandlingstaktiken krävs dock stora, kontrollerade, randomiserade försök.

Sålunda, är de grundläggande principerna för det primära förhindrandet av diabetisk nefropati anses ideala (optimala) ersättning av kolhydratmetabolism - upprätthållande NA1s <7,5% och tilldelning av ACE-hämmare med tecken intraglomerular hypertoni (i frånvaro av funktionell njur reserv) även vid normala nivåer av blodtryck

Sekundär förebyggande

Sekundär prevention av diabetesnefropati innebär behandling åtgärder som syftar till att förhindra utvecklingen av njur patologiska förändringar hos diabetespatienter med diabetesnefropati i det skede av mikroalbuminuri. Som tidigare noterat är detta det sista, reversibla stadiet av diabetisk nefropati, så det är extremt viktigt att diagnostisera det i tid och vidta alla nödvändiga förebyggande åtgärder.

Det finns flera viktiga riskfaktorer för den snabba utvecklingen av diabetisk nefropati i scenen av mikroalbuminuri:

• HbAlc> 7,5%; albuminuri mer än 100 mg / dag;
• arteriellt tryck> 130/85 mm Hg;
• totalt serumkolesterol högre än 5,2 mmol / l.

Såsom i det föregående steget som de viktigaste terapeutiska principer för att förhindra övergångs mikrolbuminurii i proteinuri, med tanke på ersättning av kolhydratmetabolism och korrigering av renal hemodynamik vid behov genomförande av antihypertensiva och hypolipidemiska terapi.

För att kompensera för kolhydratmetabolism hos patienter med typ 1-diabetes bör träningen med intensiv insulinbehandling vara grundläggande för att uppnå kvalitativ metabolisk kontroll. Hittills har redan hållits i mer än 5 stora multi randomiserade studier har bekräftat fördelarna med intensiv insulinbehandling, jämfört med traditionell uppnå god kompensation av diabetes och förebyggande av progression av diabetisk nefropati i det skede av mikroalbuminuri.

Vid analys av resultaten av forskningen konstaterades att inte alla nivåer av mikroalbuminuri är reversibel, även med optimal kompensation för kolhydratmetabolismen. Således, i Steno visades forskning att nivån av mikroalbuminuri är mindre än 100 mg / dag kompensation av diabetes ledde till en minskning i urinalbuminutsöndring till normala värden för mikroalbuminuri> 100 mg / dag, även efter långvarig kompensation av diabetes urinalbuminutsöndringshastighet reducerades inte .

Ett stort antal randomiserade dubbelblinda kontrollerade studier av ACE-inhibitorer nefroprotektiv aktivitet varaktighet från 2 till 8 år i normotensiva patienter med diabetes av typ diabetom1 med diabetisk nefropati vid steg mikroalbuminuri. Alla studier, utan undantag, tilläts att komma till en enighet om att ACE-inhibitorer är effektiva för att inhibera framskridandet av diabetesnefropati i stadiet av mikroalbuminuri. I de flesta stor studie fann att av 235 patienter med typ 1-diabetes med mikroalbuminuri vid 2 år proteinuri behandling som utvecklats i endast 7% av patienterna som fick kaptopril, och i 21% av patienterna som fick placebo (The Mikroalbuminuri Captopril Study Group, 1996) . Långtidsbehandling (över 8 år) av ACE-hämmare hos patienter med mikroalbuminuri kan också bevara njurfunktion och filtrering, vilket förhindrar den årliga nedgången i GFR.

Uppgifter om utländska och inhemska författare om användning av ACE-hämmare hos patienter med diabetes typ 2-diabetes är något mindre jämfört med patienter med diabetes av typ 1-diabetes, men de är mindre övertygande. Den uttryckta nefro-skyddande effekten från användningen av läkemedel i denna grupp erhölls hos sådana patienter. Den första långsiktiga, randomiserad, dubbelblind studie på användningen av en ACE-hämmare hos patienter med typ 2-diabetes med mikroalbuminuri visade att efter 5 års behandling med proteinuri utvecklats i endast 12% av patienterna, medan behandlingen av placebo - i 42% av patienterna. Den årliga minskningen av GFR hos patienter som behandlades med ACE-hämmare minskade fem gånger jämfört med patienter som fick placebo.

Vid identifiering av dyslipidemi (hyperkolesterolemi och / eller hypertriglyceridemi) hos patienter med mikroalbuminuri är nödvändigt att utföra ett komplex av åtgärder som syftar till en normalisering av lipidmetabolismen, hyperlipidemi fungerar som en viktig faktor i utvecklingen av diabetisk nefropati. Dessa åtgärder omfattar både icke-läkemedelsterapi och förskrivning av aktiva läkemedel. Framgångsrik lipidsänkningsterapi kan avsevärt sänka utvecklingen av diabetisk nefropati.

Återställande av försämrad hemodynamisk intrarenal kan uppnås även genom icke-läkemedelsmetoder, i synnerhet genom att begränsa konsumtionen av animaliskt protein. I experimentella studier har det visat sig att en högprotein diet leder till en ökning av intralobulär hypertoni och följaktligen till den snabba utvecklingen av glomeruloskleros. Av detta skäl rekommenderas i mikroalbuminuri-scenen att konsumtionen av protein med mat reduceras måttligt för att minska intra-cerebral hypertension. Den optimala proteinhalten i kosten i detta skede av njurskador bör inte överstiga 12-15% av det totala dagliga kaloriinnehållet i mat, vilket inte är mer än 1 g protein per kg kroppsvikt.

Grundläggande principer för sekundärt förebyggande av diabetisk nefropati:

• idealisk (optimal) kompensation av kolhydratmetabolism - underhåll av HALAc <7,5%;
• användningen av ACE-hämmare i subpressor doser vid en normal nivå av arteriellt tryck och i medioterapeutiska doser med ökande blodtryck
• utföra lipidsänkningsterapi (med svår hyperlipidemi);
• en diet med en måttlig begränsning av animaliskt protein (högst 1 g protein per 1 kg kroppsvikt).

Tertiär profylax

Förebyggande av en snabb minskning av njurens filtreringsfunktion och utveckling av kroniskt njursvikt hos diabetespatienter i proteinurisk stadium av diabetisk nefropati kallas tertiär förebyggande av diabetisk nefropati.

Riskfaktorer azotvydelitelnoy snabba nedgången i njurfunktionen hos diabetespatienter i steg proteinuri: NA1s> 8%, blodtryck> 130/85 mmHg, hyperlipidemi (total serumkolesterol över 5,2 mmol / L, serumtriglycerider större än 2, 3 mmol / l), proteinuri större än 2 g / d, hög-protein diet (mer än 1 gram protein per 1 kg kroppsvikt), ingen systemisk behandling av hypertoni (i synnerhet, ACE-hämmare).

Utgående från de listade riskfaktorerna för den snabba utvecklingen av kroniskt njursvikt är de viktigaste terapeutiska principerna i detta skede kompensation för kolhydratmetabolism, korrigering av blodtryck, lipidsänkningsterapi, lågprotein diet.

Hos patienter med typ 1-diabetes är den mest rationella metoden för att upprätthålla kompensation / subkompensation av kolhydratmetabolism i proteurietrinnet metoden för intensiv insulinbehandling. Hos patienter med diabetes mellitus typ 2 - användning av orala hypoglykemiska läkemedel. Med sin ineffektivitet överförs patienterna till insulinbehandling.

I scenen av proteinuri från det framgångsrika urvalet av antihypertensiva läkemedel beror patientens framtida öde med diabetes. Om en patient med svår diabetesnefropati hantera att stabilisera blodtrycket vid en nivå som inte överstiger 130/85 mmHg, det hastighetsreducerande renal filtrering saktar ner 3-5 gånger, vilket avsevärt fördröjer tillslagstiden för terminal njursvikt. De mest effektiva hos patienter med diabetisk nefropati i proteurietrinnet är ACE-hämmare, som har en kraftfull antihypertensiv och nefroskyddande effekt. För att förbättra den antihypertensiva effekten kan läkemedel i denna grupp kombineras med kalciumkanalblockerare, diuretika, beta-blockerare.

Root aktiv lipidsänkande terapi för patienter med diabetes bör vara endast efter det att ersättning (eller subcompensation) kolhydratmetabolismen. Under bibehållande därefter kolesterol inom 5,2-6,2 mmol / l föreskriven hypolipidemisk icke-läkemedelsterapi, vilket inkluderar låg kolesterolhalt kost efterlevnad, utöka volymen av fysisk aktivitet, begränsning av alkohol mottagning och andra. Om det under 3 månader inga sådana händelser leda till en minskning av kolesterolhalten, förskriva sedan medicinsk lipidsänkningsterapi.

Hypolipidemisk aktiv farmakologisk terapi administreras direkt i fall av mycket höga nivåer av serumkolesterolnivåer (över 6,5 mmol / l), såsom kolesterol värden är förknippade med hög risk för dödlighet från hjärtkärlsjukdom.

I scenen av uttalad proteinuri introduceras en allvarligare minskning av intag av animaliskt protein - upp till 0,7-0,8 g per 1 kg kroppsvikt. Sådana begränsningar är nödvändiga för att minska den hemodynamiska belastningen på njurarna, framkallas av hög proteindiet, och reducera filtrerings belastningen på njur proteinet. Effektiviteten av låg-protein diet hos patienter med diabetes har länge visat i talrika kliniska studier som visar en minskning av proteinuri, progressiv minskning retardation renal filtrering, stabilisering av blodtrycket hos patienter med svår skede av diabetesnefropati. En sådan begränsning av proteinintag av djur som skall iakttas inte bara hos patienter med måttliga proteinuri, men även patienter som har utvecklat nefrotiskt syndrom, där proteinförlust i urin överstiger 3,5 g / dag.