Blåscanceroperation

Operativ behandling av blåscancer (Ta, Tl, CIS)

Transuretral resektion av blåsan

Noggrann undersökning av urinblåsan med användning av optik med en annan vinkel (alltid 30 °, 70 °, sällsynta 120 °) kan inte bara detektera alla tumörer (inklusive områden som tyder på CIS), men också för att bestämma operationsplan.

Transuretral resektion av blåsan utförs med hjälp av optik på 30 ° under konstant bevattning, vilket förhindrar överflödet. Detta kan leda till gallring av dess väggar och risk för perforering. Transuretral resektion av blåsan under videoövervakningsförhållanden ger en ökning (och förbättring) i bilden, gör att du kan följa andras funktion för träning och låter dig dokumentera hela operationen. Först avlägsnas den endoveziska delen av tumören genom separata sektioner, så är dess bas resekverad till den synliga muskelvävnaden. Materialet skickas till den morfologiska studien i separata behållare. Fritt flotation av starkt differentierade tumörer är ofta möjligt och avlägsnas företrädesvis (skrapas) genom en slinga mekaniskt utan användning av elektrisk energi vilket eliminerar risken för perforering. Lågdifferentierade tumörer med fast struktur, såväl som baserna av vilken som helst tumör, måste avlägsnas elektrosurgiskt med efterföljande hemostas. Fulguration förvärrar möjligheten till en efterföljande morfologisk studie av den kirurgiska beredningen.

Efter fullständig resektion utförs ytterligare skiva slinga, eller "kalla" biopsi pincett base tumörer för morfologisk definition av tumörinvasion i muskelskiktet (hänvisa till läkemedel morfologisk studie separat). Den slutliga utvärderingen av hemostaskkvaliteten utförs under förhållanden med minimal bevattning eller vid uppsägning.

Traditionellt, transuretral resektion av urinblåsan utfördes med användning av spolvätska som sterilt vatten, saltlösningar sedan har den elektriska ledningsförmågan, vilket leder till dispersionen av elektrisk energi från den unipolära resektoskop slingan. Under de senaste årtiondena använder man oftare en lösning av glycerol, vilket är dyrare, men det har en fördel över vatten. Resektoskop med bipolär elektrodesektion har nu utvecklats och används alltmer. Det senare gör det möjligt att utföra operationen med användning av 0,9% natriumkloridlösning och minska risken för reflexirritation n. Obturatorius. Vilket kan leda till en kraftig sammandragning av adduktormuskeln i låret med eventuell perforering av blåsan. Förhindra denna ganska formidabla komplikation, kanske genom generell anestesi med införande av muskelavslappnande medel eller genom lokal injektion i ocklusal fossa av 20-30 ml lidokain, vilket inte alltid är tillförlitligt.

Avlägsnande av en tumör i blåsans divertikula

I det här fallet måste du vara försiktig. Divertikulumutsprutning av slemhinnan (utan det underliggande muskelskiktet) leder därför resektion nästan oundvikligen till perforering av blåsan. Likväl med högt differentierade tumörer är det möjligt att genomföra resektion och koagulering av tumörbasen. Vid perforering ger långvarig transuretral dränering av blåsan (5 dagar) läkning. Med divertikulära svullna tumörer indikeras resektion av blåsan eller radikal cystektomi. Tumörer som ligger på framväggen eller botten av blåsan kan vara svåra att komma åt. Minimal fyllning av blåsan och suprapubiskt tryck underlättar avlägsnandet av sådana tumörer. Mycket sällan, särskilt i alltför fetma patienter, är blåsans TUR endast möjlig genom en tillfällig uretros som appliceras tillfälligt.

Avlägsnande av tumörer i urinröret

Särskild försiktighet kräver TUR på blåsan för tumörer som finns i urinledarens mun. För att förhindra obstruktion av det övre urinvägarna på grund av cicatricial smalning av urinhinnan, bör endast skärningen användas, om så är möjligt, är resektion av munnen själv möjlig. I sådana fall är det att föredra att tillfälligt dränera njurarna med en kateter eller stent eller ge en riklig diurese under de närmaste 24 timmarna. För exakt uppläggning av sjukdomen måste tumören avlägsnas med ett muskelskikt för en morfologisk utvärdering av graden av invasion. Annars är en upprepad TUR på blåsan nödvändig. Minimal blödning och irriterande symtom är typiska för den tidiga postoperativa perioden. Allvarliga komplikationer (signifikant hematuri, klinisk manifestation av blåsperforering) förekommer i mindre än 5% av fallen, även om det upptäcks perstering i cystografi hos de flesta patienter. I de flesta fall förekommer blåsans extraperitoneal perforation, men intraperitoneal perforering är möjlig i tumörer belägna i botten av blåsan. Med extraperitoneal perforering är en lång (upp till 5 dagar) transuretral dränering av blåsan tillräcklig. Vid perforering i buken är en öppen operation ofta nödvändig. Noggrann uppmärksamhet på de tekniska detaljerna i åtgärden (förebyggande av blåsans överväxt, förebyggande av nerverens reflexirritation) kan minska risken för perforation av blåsan avsevärt.

Upprepad transuretral resektion

Ibland är nödvändigt åter transuretral resektion av urinblåsan på grund av omöjligheten att fullständigt avlägsnande av tumören vid den första operationen (stor tumörstorlek, anatomisk otillgänglighet, är risken för perforering den forcerade avslutning på grund av intraoperativa komplikationer, etc.). Men oftare är indikationen för upprepad transuretral resektion av blåsan andra orsaker (lågkvalitativa T1-tumörer, bristen på muskelvävnad i läkemedlet). Med upprepad transuretral resektion av blåsan, som utförs i 6 veckor efter den första operationen, avslöjas återstående tumör i interventionszonen i 40% av fallen.

I avsaknad av muskelvävnad i det kirurgiska preparatet klassificeras den låga T1-tumören efter upprepad ingrepp hos de flesta patienter som stadium T2. Repeterad transuretral resektion av blåsan förändrar behandlingens taktik hos en tredjedel av patienterna. Det är nu allmänt accepterat att patienter med stadium T1-sjukdom och med lågt stadium ia-tumör behöver en andra TUR.

Behandling av blåscancer (stadium T2, T3, T4)

Radikal cystektomi

Indikationer för radikal cystektomi:

• blåsans cancer i steg T2-T4a, N0-Nx. M0;
• tumörer med hög cancerrisk (låg grad av övergångscellscancer i stadium T1, CIS, resistent mot immuno-tumör vid adjuvans av tumörer);
• icke-transienta cellhistologiska typer av tumörer som är okänsliga för kemo- och strålbehandling.

"Spara" cystektomi är indicerad för misslyckad icke-operativ behandling (kemoterapi, strålbehandling) eller misslyckad resektion av blåsan.

Vid radikal cystektomi är preoperativ kemo- eller strålbehandling inte angiven.

Kontraindikationer mot radikal cystektomi

Dessa inkluderar allvarliga sammorbiditeter och en oacceptabelt hög operativ risk för patienten.

Tekniken av radikal cystektomi innebär att blåsan avlägsnas från den omgivande fettvävnaden och angränsande organ (prostata och seminala vesiklar hos män och livmoder med tillsatser hos kvinnor). Uttagarna skäras ut i juxtavezic-avdelningen och, under CIS, utför deras morfologiska uttryckliga undersökning. När tumören är belägen i blåsans nacke hos kvinnor eller i urinrörets urinrörsdel, visar man att de utför en dissektomi (samtidigt eller i andra etappen). En del av männen kan bevara styrkan genom att bevara paraprostatiska neuromuskulära buntar (liknande RP-tekniken).

Pelvic lymfadenektomi är en obligatorisk del av radikal cystektomi. Berörda lymfkörtlar i radikal cystektomi avslöjar hos 10% av patienterna stadium T1 och hos varje tredje patient i stadium T3-T4a. Lymfadenektomi har ett utmärkt prognostiskt värde, det gör det möjligt att bestämma behovet av adjuvans systemisk kemoterapi, och hos vissa patienter med minimal lymfkörteln förbättras resultaten av operationen.

Även klart en tendens att expandera från den interna gränserna lymfkörtlar zon externa gemensamma höftkärlen, och predkrestovoy området till aortabifurkationen, anses för närvarande vara standarden avlägsnande av lymfkörtlar i obturatorn fossa region.

Express biopsi av misstänkta lymfkörtlar möjliggör intraoperativt att bestämma urinledningsplanen (vid detektering av metastaser kan en enklare och säkrare typ väljas).

Postoperativa komplikationer och dödlighet i radikal cystektomi under de senaste 2-3 decennierna har minskat betydligt, men de utgör likväl cirka 30 respektive 3,7%. Sena komplikationer är vanligtvis förknippade med över-tubus urinledning. Risken för impotens är hög och beror på patientens ålder och operationens teknik.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Nasepuzyrnoe urinledning och ersättning (substitution) av blåsan

Som en följd av intensiv utveckling av problemet med urinledning efter cystektomi, infördes ett stort antal olika operationer i klinisk praxis.

Grupper av operationer av urininkontinens och ersättning (substitution) av blåsan.

• "Våt" kutaneostomi (ureterostomi tarmkanaler).
• "Dry" retention (continent) kutaneostomi med skapandet av lågtryckiga urinreservoarer från olika delar av tarmarna.
  (mag, jejunum, tjocktarm).
• Avlägsnande av urin i tarmarna (rektalblåsa, ureterosigmostomi, sigmorektalreservoar Mainz-Pouch P).
• Blåsan substitution (substitution) tank med lågt tryck som alstras från en variation av tarmen (ileum, colon ascendens. Colon sigmoideum) och anastomoznruemogo med membranös urinrör avdelningen.

Ureterocutaneosostomi, som hittills utfördes, är en tvångsoperation (behovet av att minska risken). Klassisk ureterosigmostomiyu för tillfället används praktiskt taget inte på grund av den höga frekvensen av urininfektion och risken för adenokarcinom i området för ureter-tarmanastomosen.

Under de senaste två decennierna har verksamheten på bildandet av urinreservoar med lågt tryck inträffat mycket populärt. Principen att skapa lågtrycksreservoarer är baserad på tarmdisektion i tarmarna, följt av bildandet av en sfärisk tank. Frånvaron av isotonisk sammandragning av tarmen ger lågt tryck i behållaren, och den sfäriska formen ger sin höga kapacitet. Anastomosering av urinledarna med reservoaren kan utföras med eller utan antirefluxteknik. Kontinens (kontinens) uppstår på grund submukosal läge efferenta tarmsegmentet utmatas till huden (Mitrofanova princip), dess användning av naturliga eller intussusception ventil (bauginievoy luckan). Periodisk kateterisering av behållaren utförs oberoende av patienten.

Trots det faktum att de flesta metoderna för urindirigering ger en god livskvalitet har de senaste åren funnits mer och mer i blåsers utbyte (substitution).

Radikal cystektomi med urinledning är ett komplicerat ingripande, därför måste operationen endast utföras i specialiserade centra där sådana operationer utförs regelbundet. Det slutliga beslutet om radikal cystektomi och valet av derivatmetoden utförs endast på grundval av patientens informerade samtycke.

Ytterligare hantering av blåscancer

Rekommendationer för övervakning av patienter med ytliga blåstumörer efter borttagning (TUR på blåsan) beror på scenen och graden av differentiering av tumören samt andra riskfaktorer.

Ytbehandling av blåsan (Ta, Tl, CIS)

För kontrollundersökning av patienter med ytliga tumörer i blåsan kan cystoskopi och ultrasonografi utföras. Intravenös urografi och multipla biopsier av blåsans slemhinnor. Cystoskopi är "standard" för övervakning av patienter efter blåsans TUR, och efter 3 månader utförs alla patienter.

Med kraftigt differentierade tumörer av steg Ta (cirka 50% av alla patienter) är det nödvändigt att utföra cystoskopi vid 3 och 9 månader och sedan årligen i 5 år. Morfologiska egenskaper hos dessa tumörer vid återfall är desamma hos 95% av patienterna.

Patienter med hög risk (15% av alla patienter) behöver cystoskopi var tredje månad i 2 år, därefter var 4: e månad under det tredje året efter operationen och därefter var sjätte månad i 5 år. Dessutom visas årlig intravenös urografi (5 år).

Hos patienter med en genomsnittlig grad av cancerrisk är taktiken för cystoskopisk observation mellanliggande och beror på de prognostiska egenskaperna som tidigare ges.

Om standardbehandling av blåscancer misslyckas (återkommande, progression) väljs en ny taktik. Om den ytliga tumören fortskrider med invasionen i muskelskiktet i blåsväggen indikeras radikal cystektomi. Standardbehandling av blåscancer bör anses ineffektiv i sjukdomsprogressionen (primär tumör Ta - återfall T1). Utseendet av lågkvalitativa celler eller utvecklingen av CIS. Om återfall (även i samma skede av sjukdomen) utvecklas tidigt efter perioden efter TUR (efter 3-6 månader), bör behandling av blåscancer också anses vara ineffektiv. Hos vissa patienter på kemoterapi förändring immunterapi kan leda till remission, dock dåligt differentierade tumörer radikal cystektomi är föredragen på grund av den höga risken för invasion av tumören in i muskelskiktet med utvecklingen av metastaser. Även när "gynnsamma" tumörer TUR upprepas med intravesikal kemoterapi eller immunterapi leder till minskning av blåsförmågan, urinering avsevärt störd, vilket gör genomförande mer föredragen radikal cystektomi.

Återkommande tumörer upptäcks oftast under de första 2 åren av uppföljningen. Med varje sjukdomens återfall börjar räkningen av frekvensen av cystoskopisk observation från början. Möjligheten att återkomma kvarstår även efter 10-12 år, och patienter med sjukdomens återfall under de första 4 åren ska vara under cystoskopisk kontroll hela sina liv, eller de utför en cystektomi.

Med en enda starkt differentierad tumör i stadium Ta och ingen återkommande kan observation stoppas efter 5 år. I andra fall är det nödvändigt i 10 år, och för patienter med hög cancerrisk - för livet.

Ultrasonografi kan inte ersätta cystoskopi. Cytologisk undersökning av urin är dåligt informativ för starkt differentierade tumörer, men det anses vara en värdefull observationsmetod för svaga tumörer (särskilt CIS).

Upprepade biopsier av blåseslemhinnan indikeras endast i fall av visuell abnormitet eller positiva resultat av cytologisk undersökning hos patienter med CIS.

Invasiv blåscancer (stadium T2, T3, T4)

Patienter efter radikal cystektomi och strålterapi måste observeras så snart som möjligt upptäckt av sjukdomsprogressionen (lokal återfall, metastasering). Om det är nödvändigt att genomföra de ytterligare terapeutiska åtgärder ( "rädda" ineffektivitet cystektomi strålbehandling uretrektomiya eller nephroureterectomy i cancer skador på urinröret eller urinledaren. Systemisk kemoterapi).

Lika viktigt är observationen av möjliga biverkningar och komplikationer av tuberkulos av urin och deras tidiga eliminering.

Efter radikal cystektomi utförs den första kontrollstudien 3 månader efter operationen. Det innefattar fysisk undersökning, bestämning av serumkreatininnivå och bedömning av syra-basbalans, urinanalys, ultraljud av njurarna, lever och retroperitonealt utrymme. Bröst röntgen. En sådan kontrollundersökning bör utföras var 4: e månad. I närvaro av metastaser i lymfkörtlarna (pN +) är det dessutom nödvändigt att utföra CT hos bäckenorgan och benscintigrafi. Patienter med CIS behöver ytterligare regelbunden undersökning av övre urinvägarna. Om cystektomi inte har avlägsnat urinröret är det också nödvändigt att utföra uretroskopi och cytologisk undersökning av spolning från urinröret.

Efter strålbehandling av blåscancer, tillsammans med ovanstående studier, visas även CT-skanning, cystoskopi och cytologisk undersökning av urin eftersom den största risken ligger i sjukdoms lokal utveckling.

Prognos för blåscancer

Patientens överlevnadsfrekvens för fem år beror på sjukdomsfasen och är 75% för pT1-fasen, 63% för pT2, 31% för pT3 och 24% för pT4. Den andra faktorn som bestämmer resultaten av behandling av blåscancer, närvaron av metastaser i lymfkörtlarna.

Strålbehandling av invasiva neoplasmer i blåsan (steg T2, T3, T4)

Den femåriga överlevnadsfrekvensen för blåscancer i steg T2 och T3 är 18-41%. Lokala återfall utvecklas hos 33-68% av patienterna. Att nå framgång vid behandling av cancer i urinblåsan är möjligt endast med nära samarbete med läkare i olika specialiteter (urolog, strålning onkolog, himioterapevt, morfologi), och noggrann övervakning är nödvändig för snabb "bärgning" cystektomi i avsaknad av effekten av strålningsbehandling.