Adjuvant kemo- och immunterapi för blåscancer

Behandling av blåscancer (steg Ta, T1, Cis)

Adjuverande kemoterapi och immunterapi

Trots det faktum att radikalt utfört TUR, tillåter som regel att helt avlägsna ytliga tumörer i blåsan, men de återkommer ofta (i 30-80% av fallen) och hos vissa patienter utvecklas sjukdomen.

Baserat på resultaten från 24 randomiserade studier, som omfattar 4863 patienter med ytliga blåstumörer, den europeiska organisationen för forskning och behandling av cancer i urinblåsan under 2007 utvecklat en metod blivande riskbedömning av återfall och progression av tumörer. Metoden är baserad på en 6-punktsystem beräknar multipla riskfaktorer: antalet tumörer, den maximala storleken av tumören, återfallsfrekvensen i historien, stadium av sjukdom, närvaron av CIS, graden av tumör differentiering. Summan av dessa poäng bestäms av risken för återkommande eller progression av sjukdomen i%.

System för beräkning av riskfaktorer för återkommande och progression av ytliga tumörer i blåsan

Faktorisk	återfall	Progression
Antal tumörer
Den enda	0	0
Från 2 till 7	3	3
28	B	3
Tumördiameter
<3 cm	0	0
23 centimeter	3	3
Tidigare rapporterad återkommande
Primär återfall	0	0
Mindre än 1 återfall per år	2	2
Mer än 1 återfall per år	4	2
Steg av sjukdomen
Och	0	0
T1	1	4
CIS
Ingen	0	0
Det finns	1	6
Grad av differentiering
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
Totala poäng	0-17	0-23

[1], [2], [3],

Grupper av ytliga tumörer i urinblåsan i enlighet med riskfaktorer

• Tumörer med liten risk:
  • endast;
  • Ja,
  • högt differentierade;
  • mäter <3 cm.
• Tumörer med hög risk:
  • T1;
  • dåligt differentierat;
  • multipel;
  • mycket återkommande;
  • CIS.
• Tumörer med mellanrisk:
  • Ta-T1;
  • srednedifferentsirovannye;
  • multipel;
  • mäter> 3 cm.

Från ovanstående data blir det tydligt behovet av adjuverande kemoterapi eller immunterapi efter blåsans TUR hos nästan alla patienter med ytlig cancer.

Målen och presumptiva mekanismerna för lokal kemo- och immunterapi är att förhindra implantation av cancerceller under den tidiga perioden efter TUR. Minskning av möjligheten till återkommande eller progression av sjukdomen och ablation av kvarvarande tumörvävnad med ofullständigt avlägsnande ("hemirexi").

Intravesikal kemoterapi

Det finns två system för intravesikal kemoterapi efter en blåsor TUR för en ytlig cancer: en engångsinstallation tidigt efter operationen (inom de första 24 timmarna) och en adjuvans multipel injektion av ett kemoterapeutiskt läkemedel.

Enkel instillation på ett tidigt datum efter operationen

För intravesikal kemoterapi med samma framgång gäller mitomycin, epirubicin och doxorubicin. Intravesikal administrering av kemoterapeutiska läkemedel utförs med användning av en uretralkateter. Beredningen späds i 30-50 ml 0,9% natriumkloridlösning (eller destillerat vatten) och administreras in i blåsan under 1-2 timmar Typiska doser för mitomycin innefatta 20-40 mg av epirubicin -. 50-80 mg. För doxorubicin 50 mg. För att förhindra utspädning av läkemedlet med urin, begränsar patienterna på instillationsdagen allvarligt inloppet av vätska. För bättre kontakt med kemoterapeutiska med blåsans slemhinna rekommenderas att ändra kroppens position ofta före urinering.

Vid användning av mitomycin måste överväga möjligheten att en allergisk reaktion av huden med rodnad i handflatorna och könsorgan (6% av patienterna), som lätt förhindras genom noggrann handen krok eller genitalier och omedelbart efter den första urinering efter instillation av preparatet. Varaktiga lokala och även systemiska komplikationer uppträder vanligtvis när extravasation av läkemedlet, så installationen tidigt (inom 24 timmar efter TUR) är kontraindicerat i fall av misstänkt extra- eller intraperitoneal perforering av urinblåsan, som typiskt kan uppträda vid den aggressiva TURBT.

På grund av risken för systemisk (hematogen) spridning är lokal kemo- och immunterapi kontraindicerad i makrohematuri. En enda installation av kemoterapi minskar risken för återfall med 40-50%, på grundval av vilken det utförs hos nästan alla patienter. En enda injektion av ett kemoterapeutiskt medel vid en senare tid reducerar metodens effektivitet med en faktor 2.

Minskning av återkommande frekvens förekommer inom 2 år, vilket är av särskild betydelse för patienter med låg onkologisk risk, för vilken en enda anläggning har blivit huvudmetoden för metafylaxi. En enstaka installation är emellertid inte tillräcklig för den genomsnittliga och speciellt höga cancerrisken och sådana patienter i samband med den höga sannolikheten för återkommande och progression av sjukdomen behöver ytterligare adjuverande kemoterapi eller immunterapi.

Adjuvans multipel injektion av en kemikalie

Behandling av blåscancer består av multipel intravesikal administrering av samma kemoterapi läkemedel. Kemoterapi är effektiv för att minska risken för återfall. Men inte effektiv nog för att förhindra tumörets progression. Data om optimal längd och frekvens för intravesikal kemoterapi är motsägelsefulla. Enligt en randomiserad studie

Europeiska organisationen för forskning och behandling av cancer i urinblåsan, den månatliga installation inom 12 månader förbättrades inte resultatet av behandling i jämförelse med den i 6 månader, under förutsättning att den första installationen genomfördes omedelbart efter TUR I andra randomiserade studier. Frekvensen av återfall med en årlig behandlingssätt (19 installationer) var lägre jämfört med en 3 månaders kurs (9 instillationer) av epirubicin.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Intravesikal immunterapi

För patienter med ytlig blåscancer med hög risk för återfall och progression mest effektiva metoden metaphylaxis intravesikal immunterapi med BCG, införandet, som leder till en märkt immunsvar: i urinen och väggen av blåsan uttrycks cytokiner (interferon y, interleukin-2, etc). . Stimulering av cellulära immunitetsfaktorer. Detta aktiverar de cytotoxiska immunsvarsmekanismer som ligger till grund av effektiviteten av BCG vid förebyggande av återfall och progression.

BCG-vaccinet består av försvagade mykobakterier. Det utvecklades som ett vaccin för tuberkulos, men det har också antitumöraktivitet. BCG-vaccinet är ett lyofiliserat pulver som lagras fryst. Det produceras av olika företag, men alla tillverkare använder kulturen av mykobakterier. Mottagen vid Pasteur-institutet i Frankrike.

BCG-vaccinet späds i 50 ml 0,9% natriumkloridlösning och injiceras omedelbart i urinblåsan via urinkatetern under lösningens gravitation. Adjuvant behandling av blåscancer börjar 2-4 veckor efter blåsans TUR (den tid som behövs för epitelialisering) för att minska risken för hematogen spridning av levande bakterier. I fallet med traumatisk kateterisering utsätts instillationsförfarandet i flera dagar. Efter instillation i 2 timmar, ska patienten inte urinera, det är ofta nödvändigt att ändra kroppens position för en fullständig interaktion av läkemedlet med blåsans slemhinnor (vändning från en sida till den andra). På instillationsdagen ska du sluta att ta vätskor och diuretika för att minska utspädningen av läkemedlet med urin.

Patienterna bör varnas om att tvätta toaletten efter urinering, även om risken för hushållsföroreningar anses hypotetisk. Trots fördelarna med BCG i jämförelse med adjuverande kemoterapi är det allmänt accepterat att immunterapi rekommenderas endast för patienter med hög onkologisk risk. Detta beror på sannolikheten för att utveckla olika, inklusive allvarliga komplikationer (cystit, temperaturökning, prostatit, orchitis, hepatit, sepsis och jämn död). På grund av utvecklingen av komplikationer är det ofta nödvändigt att stoppa adjuvansbehandling. Därför är utnämningen till patienter med låg onkologisk risk inte berättigad.

Huvudindikationerna för BCG-vaccinet är:

• CIS;
• förekomst av kvarvarande tumörvävnad efter TUR;
• metafylaktik vid återkommande tumör hos patienter med hög onkologisk risk.

Stor vikt är kopplad till användningen av BCG-vaccin hos patienter med hög risk för sjukdomsprogression, vilket bevisas, endast detta läkemedel kan minska risken eller stunt tumörets progression.

Absoluta kontraindikationer för BCG-terapi:

• immunbrist (till exempel mot bakgrund av att ta cytotoxiska läkemedel);
• omedelbart efter TUR;
• makrohematuri (risk för hematogen generalisering av infektion, sepsis och död);
• traumatisk kateterisering.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Relativa kontraindikationer för BCG-terapi:

• urinvägsinfektion;
• leversjukdomar, med undantag av möjligheten att använda isoniazid vid tuberkulos sepsis;
• tuberkulos i anamnesen;
• svåra sammorbiditeter.

Det klassiska systemet med adjuverande BCG-terapi utvecklade empiriskt Morales mer än 30 år sedan (veckovis installation i 6 veckor). Det fastställdes dock att en 6 veckors behandlingskurs inte räcker till. Det finns flera alternativ för detta system: från 10 installationer i 18 veckor till 30 installationer i 3 år. Även den optimala allmänt accepterade systemet för tillämpningen av BCG har ännu inte utvecklats, de flesta experter är överens om att i sin goda tolererbarhet av behandlingstiden bör
Inte vara mindre än ett år (efter de första 6-veckorskurs för att upprepa tre veckors kurser på 3, 6 och 12 månader) .

Rekommendationer för intravesikal kemoterapi eller BCG-terapi

• Om risken för återfall är låg eller medelstora och det är mycket låg risk för progression, är det nödvändigt att utföra en enda installation av läkemedlet.
• Vid låg eller genomsnittlig risk för progression, oavsett risken för återfall. Efter en enda injektion av chimno-läkemedel är det nödvändigt att upprätthålla adjuvans intravesikal kemoterapi (6-12 månader) eller immunterapi (BCG i 1 år).
• Med hög risk för progression indikeras intravesikal immunterapi (BCG i minst 1 år) eller omedelbar radikal cystektomi.
• Vid val av en viss terapi är det nödvändigt att utvärdera eventuella komplikationer.

Behandling av blåscancer (stadium T2, T3, T4)

Behandling av blåscancer (stadium T2, T3, T4) - systemisk kemoterapi för blåscancer.

Cirka 15% av patienterna med diagnosering av blåscancer diagnostiserar också regionala eller avlägsna metastaser, och i nästan hälften av patienterna uppstår metastaser efter radikal cystektomi eller strålbehandling. Utan ytterligare behandling är överlevnaden för sådana patienter försumbar.

De primära systemiska chemotherapydrog cisplatin kemoterapi men monoterapi behandlingsresultat var betydligt sämre än de för jämförelsen med den kombinerade användningen av läkemedlet metotrexat, och doxorubicin vinolastinom (MVAC). Behandling av blåscancer MVAC åtföljs dock av allvarlig toxicitet (dödligheten på grund av behandlingen är 3-4%).

Under de senaste åren har det föreslagits att använda ett nytt kemoterapeutiskt läkemedel gemcitabin i kombination med cisplatin, vilket medgav att man uppnådde liknande MVAC-resultat med signifikant lägre toxicitet.

Kombinationskemoterapi i 40-70% av patienterna delvis eller fullständigt effektiva som låg till grund för dess användning i kombination med radioterapi eller iistektomiey läge neoadjuvant eller adjuvant terapi.

Neoadyuvantiaya visat att kombination kemoterapi patienter med stadium T2-T4A till radikal cystektomi eller radioterapi och syftar till behandling av cancer mikrometastaser möjligt blåsan, vilket minskar sannolikheten reiidivirovaniya. Och hos vissa patienter för att bevara blåsan. Patienter det lättare att bära den primära behandlingen (cystektomi eller bestrålning) men Randomiserade studier har avslöjat dess ringa effektivitet eller avsaknad därav. Hos vissa patienter (tumör i liten storlek. Frånvaron av hydronefros, papillär struktur av tumören, möjligheten att fullständigt avlägsnande av tumören genom visuell TUR) 40% av adjuvant kemoterapi i kombination med strålning tillåts att undvika cystektomi, men för en sådan rekommendation, behövs randomiserade försök.

Adjuvant systemisk kemoterapi

Dess olika system (standard MVAC regimens, samma läkemedel i höga doser, gemcitabin i kombination med cisplatin) studeras i en randomiserad studie av den europeiska organisationen för forskning och behandling av cancer i urinblåsan som inte tillåter oss att rekommendera en av dess varianter.

MVAC-systemet med metastatisk skada var endast effektiv> 15-20% av patienterna (förlängning av livet endast i 13 månader). Resultaten var bättre hos patienter med metastaser i regionala lymfkörtlar jämfört med metastasering i avlägsna organ. När kombinationen av MVAC var ineffektiv, hittades en hög effektivitet av modbyte med gemcitabin och paclitaxel. Som primärterapi erhölls goda resultat med kombinationen av cisplatinum gemcitabin och paklitaxel.

Sammanfattningsvis bör det noteras att systemisk kemoterapi inte är indicerad för invasiv blåscancer utan närvaro av metastaser. Optimala indikationer för användningen kan bestämmas först efter avslutad randomiserad försöksbehandling.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],