Ophthalmoherpes

Herpes simplex virus typ 1 (HSV-1), och varicella zoster-virus - herpes zoster (IN-OG) är de mest relevanta virala patogener, orsakar olika skador på organ vision. Traditionellt anses det att ophthalmoherpes orsakar HSV-1.

Ett antal forskare citerar emellertid data om en signifikant procentuell andel av upptäckten av HSV-2 i ögat , vilket ofta orsakar könsorganherpes. Diskussionen är fortfarande frågan om den möjliga rollen av HSV typ 6 i patogenesen av allvarlig herpetisk keratit.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologi av oftalmoherpes

Tyvärr är ophthalmoherpes inte föremål för obligatorisk registrering på Ukrainas territorium, därför kan distributionen av denna ögoninfektion endast beräknas preliminärt, med utgångspunkt i liknande statistiska uppgifter från utländska författare.

I strukturen av oftalmherpes dominerar lesioner av hornhinnan (keratit). Herpes keratit (HA) är 20-57% bland vuxna, och bland barn - 70-80% av alla inflammatoriska sjukdomar i hornhinnan. Studier genomförda under perioden 1985-1987. I ögonkliniken i Bristol (England), visade att 863,000 människor per år registrerades 120 fall av primär herpetisk keratit, vilket motsvarar frekvensen för uppträdandet av primär herpetisk keratit ca 1: 8000. Dessa beräkningar överensstämmer med de uppgifter som tidigare gavs av olika författare.

Återkommande HA inträffar i 25% av fallen efter den första ögonanfallet och i 75% efter upprepade attacker. Faktorer av sjukdomsutvecklingen är reaktivering av persistent virus eller reinfektion med exogent herpesvirus. Återkommande hornhinnesherpes är en sjukdom som har blivit en av de främsta orsakerna till invalidering av hornhinnans opacitet och hornhinnans blindhet i de tempererade länderna.

[7], [8], [9], [10], [11]

Patogenes av ophthalmoterapeuter

Patogenesen av oftalmherpes bestäms av virusets egenskaper och de specifika immunresponserna hos makroorganismen som uppstår som svar på införandet av HSV. Viruset påverkar ögonvävnader vid övervinna dem och lokala försvarsmekanismer, som inkluderar produktionen av sekretoriska antikroppar (S-IgA) subepitelial celler av lymfoid vävnad, lokal produktion av interferon-sensibiliserade lymfocyter.

Gång i ögonvävnaden exogent (via epitel), neurogen eller hematogen väg, börjar HSV att aktivt replikera i epitelcellerna i hornhinnan som resulterar cytopatiska och degenerativa processer, genomgår nekros och sårskorpa. I ytlig keratit (slog huvudsakligen hornhinneepitelet) avslutas i detta skede ytterligare förökning av viruset i hornhinnan, defekten epiteliserade hornhinnevävnad, viruset kommer in i beständigt tillstånd. I ett ihållande tillstånd kan viruset inte bara lokaliseras i trigeminalnoden utan även i hornhinnan själv.

Det ihållande viruset kan bli aktivt under några ogynnsamma förhållanden. De vanligaste orsakerna är stress, graviditet, trauma, insolation, infektion, hypotermi. I enskilda publikationer av utländska författare fanns det inget beroende av frekvensen av återkommande HA på ålder, kön, årstid, kutana manifestationer av herpesinfektion. Under senare år började litteraturen visa data om förekomsten av oftalmoberpes efter laserexponering och mot behandling med prostaglandiner (latanoprost). Data om återfall av oftalmherpes vid behandling av immunodepressiva medel - cyklofosfamid och dexametason ges. Latanoprosts roll som en faktor som framkallar utvecklingen av exacerbationer av GI bekräftas av experimentellt arbete på kaniner.

Patogenesen av djup (med djup involvering av hornhinnans stroma) former av HA är tvetydigt. Å ena sidan har HSV en direkt skadlig effekt på celler, vilket orsakar deras död med den efterföljande utvecklingen av inflammatoriska reaktioner. Å andra sidan pekar ett antal upphovsmän på HSV: s förmåga att antimikrogena med framväxten av korsreaktiva antigener som är ansvariga för att utlösa autoimmuna reaktioner i hornhinnan.

Kliniska former och symtom på ophthalmoterapeuter

Den mest kompletta klassificeringen, som omfattar både patogenetiska och kliniska varianter av oftalmoferer, är klassificeringen av prof. AA Kasparov (1989). Det tar hänsyn till de patogenetiska (primära och återkommande) och klinisk-anatomiska (lesionerna av de främre och bakre delarna av ögat) av formen av oftalmherpes.

Primära ophthalmoherpes som en självständig form är sällsynt nog (enligt uppgifter från olika författare - högst 10% av alla herpetiska lesioner i ögonen). De flesta (över 90%) är återkommande (sekundära) oftalmoferpes, med ett öga som oftare påverkas.

Skador på främre division är indelade i ytliga former - Blepharoconjunctivitis, konjunktivit, vesikulär, träd, geografisk och marginell keratit, återkommande korneal erosion, episklerit och djupa former:

Posteriora ögonskador inkluderar retinohorioidit nyfödda, korioretinit, uveit, optisk neurit, perivaskulit, akut retinal nekros syndrom, central serös retinopati, främre ischemisk retinopati.

Bland de ytliga formerna för skador på den främre delen av ögat (ytlig keratit) är trädkeratit vanligast. I hornhinnans epitel bildas grupper av små vesikulära defekter, vilka tenderar att öppna och bilda en eroderad region. När sjukdomen fortskrider, slår de samman och bildar en så kallad trädliknande defekt med upphöjda och svullna kanter, väldefinierade när de ses med en slitlampa. I hälften av fallen är träsår lokaliserad i hornhinnans optiska centrum. Kliniskt följs dendritisk keratit av lakrimation, blefarospasm, fotofobi, perikorneal injektion och neuralgisk smärta. Ofta är det en minskning av hornhinnans känslighet. Trädliknande keratit anses generellt som en patognomonisk form av GI i ögat, och en sådan karaktäristisk form av ett sår orsakas av virusets spridning längs hornhinnans dikotomt grenade ytliga nerver.

Geografisk keratit utvecklas som regel från trädet på grund av progression eller felaktig behandling med kortikosteroider. Marginal keratit kännetecknas av perilimbalinfiltrat, som kan slå samman.

HSV etiologisk roll i utvecklingen av återkommande korneal erosion är tvetydig, som skälen för dess existens kan vara ett komplement till den virala infektion före ögonskada, korneal dystrofi, endokrina störningar.

Djupa (djup komeal stromal medverkan) former i de flesta fall i kombination med inflammation främre vaskulär-tarmkanalen, dvs. I själva verket är keratoiridocykliter. Herpetiska keratoiridocyklites är uppdelade i två alternativ beroende på naturen av hornhinneskador - med närvaron av ulceration (metagerpetichesky) och utan den (sort - fokal, skivformig, bullosa, interstitiell). Herpetisk keratoiridocyklites har gemensamma kliniska egenskaper: kroniskt förlopp, iridocyklit närvaro med serös eller serös utgjutning och fibrinös stora utfällningar på den bakre ytan av hornhinnan, iris ödem, okulär hypertension.

Etablera etiologin av herpesskador bakre ögonsektionen är ganska tvetydig, eftersom det i vissa fall (främre ischemisk neuropati, central serös retinopati) den kliniska bilden är inte mycket annorlunda från bilden av sjukdomen annat ursprung. Ta läkaren att idén av herpes simplex virus som orsak till fotens bakre ophthalmopathology ögon är: unga patientens ålder, en tidigare historia av SARS, återkommande herpes hud.

[12], [13], [14], [15]

Diagnos av ophthalmoterapeuter

Den karakteristiska kliniska bilden oftalmogerpesa (i 70% av fallen verkar det keratit), återkommande karaktär av flödet, herpesinfektion historia, en positiv utveckling mot bakgrund av användningen av specifika antivirala läkemedel - allt detta gör i de flesta fall för att fastställa korrekt diagnos. I tveksamma fall, med atypiska ögon manifestationer, särskilt om den är svår, är det nödvändigt att fastställa etiologin av herpes i syfte att i tid etiotrop behandling. Trots många erbjudanden om de senaste femtio åren har metoder för detektering av både viruset och specifika antikroppar i klinisk praxis visat metoden för fluorescerande antikropp (IFA) i modifieringen av AA Kasparov. Det väsentliga i metoden är baserad på detektion av virala partiklar i cellerna i bindhinnan i ögat hos patienten med hjälp av ett serum innehållande märkta antikroppar. Att eliminera konventionella virus genomförande av reaktionen utföres i flera spädningar av serum (standard, 10-faldiga, 100-faldiga och 1000-faldiga). Ökningen i emission av 10-100 gånger jämfört med luminiscensen i en standardspädning associerad med sanna herpetiska lesioner i ögat. Således, såsom vilken som helst metod för laboratoriediagnos, MFA Resultatet beror på formen av keratit sjukdomsperiod före behandling, och så vidare.

[16], [17], [18], [19]

Behandling av ophthalmoterapeuter

Idag, de viktigaste områdena för behandling och förebyggande av oftalmiska är kemoterapi, immunterapi, eller en kombination av dessa metoder, liksom mikrokirurgiska behandlingar (mikrodiatermokoagulyatsiya, olika alternativ keratoplastik, lokal auto-express Cytokine terapi). Begreppet kemoterapi för virala ögonsjukdomar lades 1962 av N.E. Kaiypapp som vetenskapligt motiverade och framgångsrikt tillämpats i kliniken 5-jodo-2-deoxiuridin (IMU) för behandling av patienter med herpetisk keratit.

IMU - 5-jodo-2-deoxiuridin (keretsid, idukollal, Stokes, dendritiska gerpleks, oftan-IMU) - är mycket effektiv vid behandling av ytan HA, är det emellertid ineffektivt vid djupa former och den isolerade herpetisk keratit iridocyklit. Den efterföljande öppningen av IMU screened denna grupp av föreningar har rätt att upprätta en antal vitt nu kända läkemedel såsom acyklovir, TFT (triflyurotimidin), vidarabin, gancyklovir, valacyclovir (Valtrex), famciklovir, foskarnet, brivudin och sorivudin.

Triflyuorotimidin (TFT, viroptik, trigerpin) - struktur och verkningsmekanism (en analog av tymidin) liknande den IMU, men i motsats till den är mindre toxisk och bättre lösliga. TFT används i form av instillationer av 1% lösning i konjunktivalväxan varannan 2 timmar (upp till 8-10 gånger om dagen) och 2% salva-in applikationer (5-6 gånger om dagen). TFT är effektivare än IMU i ytliga former, liksom för att förebygga komplikationer orsakade av användning av kortikosteroider.

Adeninarabinosid-9-ß-D-arabinofuranozal adenin (vidarabin, Ara-A) används i herpetisk keratit i form av en 3% salva 5 gånger om dagen, är terapeutisk effektivitet som är lika med eller något högre, och toxiciteten är lägre än den för IMU. Vydarabin är effektivt i IMU-resistenta stammar av HSV.

Syntetiserades i början av 70-talet. Preparat med antiviral aktivitet tebrofen, florenal, rhyodoxol används huvudsakligen med ytliga former av HA i form av salvor och droppar.

De mest signifikanta framstegen vid behandling av ophthalmoherpes observerades efter utseendet i arsenalen av antivirala medel acyklovir - ett högaktivt läkemedel med en unik mekanism för selektiv verkan på HSV. Under de senaste tio åren betraktas acyklovir som ett vanligt antiherpetiskt läkemedel. Det finns tre doseringsformer av acyklovir: 3% paraffinbaserad salva (Zovirax, Virolex); tabletter av 200 mg; lyofiliserat natriumsalt av acyklovir för intravenös administrering i ampuller på 250 mg. Salva ordineras vanligtvis 5 gånger om dagen med 4 timmars mellanrum. Den vanliga dosen för oral administrering är 5 tabletter per dag i 5-10 dagar. Acyclovir av andra generationen - valtrex och famciklovir är mycket biologiska (70-80%) när de tas oralt vilket gör det möjligt att minska mottagningsfrekvensen från 5 till 1 2 gånger om dagen.

Läkemedlen i den nya behandlingen är interferoner (human leukocyt och rekombinant) och deras inducerare. I oftalmologi används leukocytinterferon (a) med aktivitet av 200 U / ml och sammankoppling, varvid en ampull innehåller 10 000 IE interferon i 0,1 ml fosfatbuffert. Båda preparaten är tillåtna för användning endast i form av instillationer. Reaferon (rekombinant a2-interferon) appliceras topiskt i form av ögondroppar och periokulära injektioner med ytliga och djupa keratiter.

Poludan (en högmolekylär inducerande av interferonogenes) används i form av instillationer, periokulära injektioner; det är också möjligt att administrera det med hjälp av metoden för lokal elektrofores och fonophores och även direkt i ögans främre kammare. Poludan stimulerar bildandet av a-IFN, i mindre utsträckning a- och y-interferoner. Det breda antivirala spektrumet av halvdagens verkan (herpesvirus, adenovirus, etc.) beror också på dess immunmodulerande aktivitet. Förutom interferonbildning leder administreringen av halveringsfall till en signifikant ökning av aktiviteten hos naturliga mördare, vars nivå initialt är lägre hos patienter med ophthalmoterapeuter. Med frekvent upprepad administrering av läkemedlet når nivån av interferonbildning i blodserumet 110 U / ml. Det fanns rapporter om skapandet av ett stiftpiller med en halvdag för behandling av patienter med könsorgan och oftalmoter. Den interferonogena effekten av halvmånen förbättras i suppositorier genom tillsats av hyaluronsyra och antioxidanter.

Vid behandling av patienter med dendritisk keratit har poludan och aciklovir (3% salva) lika möjligheter. Den tidiga administreringen av läkemedlet i form av subkonjunktivalinsprutningar i kombination med instillationer (4 gånger om dagen) resulterar i botemedel hos 60% av patienterna med de mest allvarliga djupa formerna för herpetic hornhinneskada. Bland andra interferonogener användes lipopolysackarid av bakteriellt ursprung, pyrogenal, mest använda. Litteraturen presenterar data om hög effekt av para-aminobensoesyra (PABA) -aktipol hos patienter med olika former av oftalmoferpes med periokulär administrering och instillationer.

Gemensamt överlåtna i terapi av HSV-infektion i allmänhet, inte mindre effektiv än Poludanum, låg molekyl interferoninducerare tsikloferon framgång använts i oftalmogerpese enligt följande: 250 mg en gång dagligen varannan dag under 7-10 dagar. Cycloferon normaliserar seruminterferonhalterna i tårvätska och serum. I en annan studie, under överinseende av en ögonläkare, fanns 18 patienter med oftalmoperer som fick komplex behandling av centrala nervsystemet, 25 patienter fick traditionell behandling (BT). Som jämförelse ges resultaten av behandling av patienter med orgalmoherpesom halvvägs. CF användes enligt författarens system: läkemedlet administrerades 250 mg en gång om dagen, varannan dag intravenöst, i 7-10 dagar, beroende på svårighetsgraden av inflammatorisk process. Kursdosen var från 1250 till 2500 mg. Administreringen av CF utfördes också genom elektrofores endonasal från den positiva polen varannan dag i 10 dagar.

Behandlingen med Ophalmoherpes med användning av CF med positiv effekt var hos 94,4% av patienterna. Visuell skärpa ökade i gruppen patienter som fick CF, i 91,6% av fallen och hos patienter med CG hos 3 patienter (12%). Således är CF ganska effektiv i herpetiska lesioner i ögonen (67,0-94,4% - ytliga former och stromala lesioner i hornhinnan).

Väl etablerad vid behandling av långsamma former av ophthalmoherpes-tidalin - en komplex polypeptid isolerad från tymuskalvar. Har interferonogena egenskaper, ökar interferontiteren i lacrimalvätskan till 20-40 U / ml, introduceras periokulärt.

Hittills har det totala antalet immunokorrektorer som används vid komplexterapi av oftalmoperer överskridit två dussin. Levamisol ersattes av en kraftfull taktivin i injektioner, senare affinitetsleukemi vid injektioner och tablett amixin och lycopid. Amiksin (en lågmolekylär inducerande av interferonogenes) förkortar behandlingstiden, accelererar läkning av hornhinnan och har en antiviral effekt. Amiksin är ordinerat enligt följande schema: de första två dagarna av 250 mg (2 tabletter), sedan 1 tablett varannan dag.

Ett av de mest lovande områdena är metoden för lokal auto-express cytokinbehandling (LAETCT), föreslagen av A.A. Kasparov

I litteraturen är frågan om betydelsen av end-to-end keratoplasti vid behandling av återkommande ophthalmoteres fortfarande behandlad. Å ena sidan ger keratoplasti en viss anti-återfallseffekt som orsakas av eliminering av fokus för aktiv viral inflammation i hornhinnan, men garanterar inte patienten helt från efterföljande återfall. Å andra sidan, i den postoperativa perioden, för att förhindra avstötning av transplantat måste långvarig användning av immunosuppressiva läkemedel cyklofosfamid och dexametason som kan utlösa återfall HA.

Förebyggande av ophthalmoterapeuter

En viktig aspekt vid hantering av patienter med ophthalmoherpes är att förebygga återfall. Enligt olika författare har ingen av de befintliga metoderna för att behandla den akuta perioden av oftalmherpes (medicinskt och mikrokirurgiskt) en signifikant effekt på frekvensen av återfall. AK Shubladze, TM. I maj 1966 utvecklades ett antiherpetiskt vaccin (PGV) på grundval av de vanligaste immunogena stammarna av HSV isolerade på vårt lands territorium. För första gången för förebyggande av återkommande oftalmiska herpes användes det antiherpetiska vaccinet framgångsrikt 1972 av A.A. Kasparov, TM. Mayevskaya hos patienter med ofta återkommande ophthalmoherpes under "kalltiden".

För att öka effekten av antiherpetisk vaccination är det möjligt att kombinera PGV med interferonogener (poludan, tsikloferon, pyrogenal, actipol, amixin). Poludan och actipol används i detta fall i instillyatsiyah 4-7 dagar 2-3 gånger om dagen. Det rekommenderas att börja amixin samtidigt med PGV (1 tablett en gång i veckan) och fortsätta i slutet av vaccinationskursen som monoterapi.